Панкреатит острый
!
Острый панкреатит - воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.
Этиология Заболевания жёлчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка) Алкогольный эксцесс и обильная жирная пища Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, травма живота с повреждением поджелудочной железы Острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия) Тяжёлые аллергические реакции Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз) Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография Вирусные инфекции (эпидемический паротит) ЛС (азатиоприн, эстрогены, тиазиды, фуросемид, сульфаниламиды, глюкокортикоиды и вальпроевая кислота) Гиперкальциемия, гиперпаратиреодит, уремия Трансплантация почки. Патогенез Ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов Прогрессирующее течение заболевания характеризуется пан-креатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями. Патоморфология. В поджелудочной железе отмечают аутолиз, внутритканевый отёк, геморрагии, клеточный и жировой некроз. Клинико-морфологическая классификация Отёчная форма панкреатита Жировой панкреонекроз Геморрагический панкреонекроз. Клиническая картина Постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождаемые тошнотой и рвотой Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут Положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Мёйо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Появляются синдром Мондора, симптом Грея Тёрнера, симптом Каллена. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром в эпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7-10 сут заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Также характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение температуры тела (37,7-38,3 °С), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотёнзия, олигурия, симптомы перитонита. Характерны симптомы Грюнвальда и Дэвиса. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания При пара-панкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотёнзия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.
Лабораторные исследования
Общий анализ крови - лейкоцитоз (10-20х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево Биохимический анализ крови Повышенное содержание амилазы -95% случаев (при панкреонекрозе снижается) Увеличение отношения амилазы к клиренсу креатинина (выше 5%), составляющего в норме 1-4% Повышение Ш до 50-55% Умеренное повышение содержания АЛТ и/или ACT при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе Умеренное повышение концентрации ЩФ при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе Гипербилирубинемия - у 15-25% больных Повышенное содержание сывороточной липазы Гипергликемия при тяжёлом течении Гипокаль-циекия в первый день заболевания. Специальные исследования Обзорная рентгенография органов брюшной полости - признаки динамической непроходимости кишечника, скопление газа в области малого сальника (абсцесс внутри или около поджелудочной железы); смещение органов брюшной полости (экссудация и отёк малого сальника и органов, прилежащих к поджелудочной железе); размытые тени подвздошно-поясничных мышц при забрюшинном некрозе поджелудочной железы
Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ: возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы, при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - плевральный выпот (редко) УЗИ поджелудочной железы - снижение эхогенности, отёк, утолщение в переднезаднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной КТ поджелудочной железы (большая разрешающая способность) Селективная целиакография: при отёчном панкреатите - усиление сосудистого рисунка; при панкреонекрозе - сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе - отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография Лапароскопия -очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки, экссудат в брюшной полости (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря.
Дифференциальный диагноз Пенетрирующая или перфорирующая язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки Острый холецистит Холедохолитиаз Обструкция брыжеечных сосудов и/или инфаркт Перфорация внутренних органов Обтурационная кишечная непроходимость Аневризма аорты Рак поджелудочной железы Острый аппендицит Эктопическая беременность Задний ИМ Гематома мышц передней брюшной стенки Тупая травма или проникающее ранение селезёнки. ЛЕЧЕНИЕ Диета. Назначают голодание до 7 сут; после уменьшения выраженности болей следует принимать пищу маленькими порциями с высоким содержанием углеводов, ограничением жиров и белков (для снижения секреции панкреатических ферментов). Расширение диеты в соответствии с состоянием больного.
Тактика ведения При отёчной форме панкреатита Назогастральный зонд и дренирование желудка - при рвоте, тошноте В/в р-ры глюкозы, Рингера-Локка (1,5-2 л), реополиглюкин (понижает вязкость крови, препятствует агрегации форменных элементов крови, приводя к улучшению микроциркуляции и уменьшению отёка поджелудочной железы), гемодез (связывает токсины и быстро выводит их с мочой) Литическая смесь: промедол, атропин, димедрол, новокаин Ингибиторы протеаз: контрикал, трасилол, гордокс Умеренный форсированный диурез Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов - папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллина гидрохлорид, но-шпа, эуфиллин Антигистаминные препараты (прометазина гидрохлорид [пипольфен], хлоропирамин [супрас-тин), дифенилгидрамина гидрохлорид [димедрол]) - для уменьшения сосудистой проницаемости, обезболивающего и седа-тивного действия Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов для купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить введением 0,5% р-ра новокаина в/в На 3-5 сут больных выписывают, как правило, в удовлетворительном состоянии. При панкреонекрозе (лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении) Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обмена - в/в введение р-ров глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната натрия (гидрокарбоната натрия), а также реополиглюкина, гемодеза, а затем плазмы, альбумина с одновременной стимуляцией диуреза Литическая смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики Цитостатики (например, 5-фторурацил) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и (главное!) тормозят синтез протеолитических ферментов Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трипсина, калли-креина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3-4 ч ударными дозами (например, контрикал до 80-320 тыс ЕД/сут) Для форсирования диуреза - в/в маннитол (маннит) 15% р-р 1-2 г/кг или фуросемид 40 мг При инфекционном процессе (например, в лёгких, желчевыводящих или мочевых путях) - антибиотики широкого спектра действия. Данные об эффективности применения антибиотиков для профилактики гнойных осложнений в поджелудочной железе противоречивы. При инфекционном поражении поджелудочной железы необходимо проведение антибиотикотерапии Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (по 15 мин, 2-10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию Методы экстра-корпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3-5 сеансов В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости. Хирургическое лечение проводят при Неэффективности консервативной терапии - дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, некрэктомия Невозможности исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости Симптомах разлитого перитонита Сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом Панкреатите, обусловленном вклиненным камнем жёлчного пузыря, - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, сфинктеротомия и удаление камня Тяжёлой тупой травме или проникающем ранении живота. Осложниния Токсические Панкреатический шок Делирий Печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность Постнекротические Абсцесс поджелудочной железы Флегмона забрюшинной клетчатки Перитонит Эрозивные кровотечения Кисты и панкреатические свищи. Прогноз Признаки, выявляемые при поступлении Возраст старше 55 лет Количество лейкоцитов в периферической крови более 16х109/л Концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л Активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л Содержание ACT более 25 МЕ/лПризнаки, выявляемые через 48 ч после поступления Падение Ж более чем на 10% Повышение в крови содержания азота мочевины крови до 1,8 ммоль/л Концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л р.О, ниже 60 мм рт.ст. Дефицит оснований больше 4 мЭкв/л Потери жидкостей в третье пространство - более 6 л При наличии менее 3 из указанных выше признаков летальность 1 %, 3-4 - 16%, 7 - 90%, более 7 - 99% 85-90% случаев отёчной формы острого панкреатита разрешается спонтанно, смертность 3-5%. | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
