Med74.RU – медицинский портал Челябинска Полная версия

Медицинская энциклопедия

Панкреатит острый

Острый панкреатит - воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами.

Этиология

  • Заболевания жёлчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка)
  • Алкогольный эксцесс и обильная жирная пища
  • Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, травма живота с повреждением поджелудочной железы
  • Острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия)
  • Тяжёлые аллергические реакции
  • Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз)
  • Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография
  • Вирусные инфекции (эпидемический паротит)
  • ЛС (азатиоприн, эстрогены, тиазиды, фуросемид, сульфаниламиды, глюкокортикоиды и вальпроевая кислота)
  • Гиперкальциемия, гиперпаратиреодит, уремия
  • Трансплантация почки.

    Патогенез

  • Ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов
  • Прогрессирующее течение заболевания характеризуется пан-креатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями.

    Патоморфология. В поджелудочной железе отмечают аутолиз, внутритканевый отёк, геморрагии, клеточный и жировой некроз.

    Клинико-морфологическая классификация

  • Отёчная форма панкреатита
  • Жировой панкреонекроз
  • Геморрагический панкреонекроз.

    Клиническая картина

  • Постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождаемые тошнотой и рвотой
  • Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут
  • Положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Мёйо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений
  • Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Появляются синдром Мондора, симптом Грея Тёрнера, симптом Каллена. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная
  • При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром в эпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7-10 сут заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Также характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение температуры тела (37,7-38,3 °С), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотёнзия, олигурия, симптомы перитонита. Характерны симптомы Грюнвальда и Дэвиса. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания
  • При пара-панкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
  • Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотёнзия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях.


    Лабораторные исследования

  • Общий анализ крови - лейкоцитоз (10-20х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево
  • Биохимический анализ крови
  • Повышенное содержание амилазы -95% случаев (при панкреонекрозе снижается)
  • Увеличение отношения амилазы к клиренсу креатинина (выше 5%), составляющего в норме 1-4%
  • Повышение Ш до 50-55%
  • Умеренное повышение содержания АЛТ и/или ACT при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе
  • Умеренное повышение концентрации ЩФ при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе
  • Гипербилирубинемия - у 15-25% больных
  • Повышенное содержание сывороточной липазы
  • Гипергликемия при тяжёлом течении
  • Гипокаль-циекия в первый день заболевания.

    Специальные исследования

  • Обзорная рентгенография органов брюшной полости - признаки динамической непроходимости кишечника, скопление газа в области малого сальника (абсцесс внутри или около поджелудочной железы); смещение органов брюшной полости (экссудация и отёк малого сальника и органов, прилежащих к поджелудочной железе); размытые тени подвздошно-поясничных мышц при забрюшинном некрозе поджелудочной железы
  • Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ: возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы, при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки
  • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - плевральный выпот (редко)
  • УЗИ поджелудочной железы - снижение эхогенности, отёк, утолщение в переднезаднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной
  • КТ поджелудочной железы (большая разрешающая способность)
  • Селективная целиакография: при отёчном панкреатите - усиление сосудистого рисунка; при панкреонекрозе - сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла
  • Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе - отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
  • Лапароскопия -очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки, экссудат в брюшной полости (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря.
    Дифференциальный диагноз
  • Пенетрирующая или перфорирующая язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки
  • Острый холецистит
  • Холедохолитиаз
  • Обструкция брыжеечных сосудов и/или инфаркт
  • Перфорация внутренних органов
  • Обтурационная кишечная непроходимость
  • Аневризма аорты
  • Рак поджелудочной железы
  • Острый аппендицит
  • Эктопическая беременность
  • Задний ИМ
  • Гематома мышц передней брюшной стенки
  • Тупая травма или проникающее ранение селезёнки.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Диета. Назначают голодание до 7 сут; после уменьшения выраженности болей следует принимать пищу маленькими порциями с высоким содержанием углеводов, ограничением жиров и белков (для снижения секреции панкреатических ферментов). Расширение диеты в соответствии с состоянием больного.
    Тактика ведения

  • При отёчной форме панкреатита
  • Назогастральный зонд и дренирование желудка - при рвоте, тошноте
  • В/в р-ры глюкозы, Рингера-Локка (1,5-2 л), реополиглюкин (понижает вязкость крови, препятствует агрегации форменных элементов крови, приводя к улучшению микроциркуляции и уменьшению отёка поджелудочной железы), гемодез (связывает токсины и быстро выводит их с мочой)
  • Литическая смесь: промедол, атропин, димедрол, новокаин
  • Ингибиторы протеаз: контрикал, трасилол, гордокс
  • Умеренный форсированный диурез
  • Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов - папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллина гидрохлорид, но-шпа, эуфиллин
  • Антигистаминные препараты (прометазина гидрохлорид [пипольфен], хлоропирамин [супрас-тин), дифенилгидрамина гидрохлорид [димедрол]) - для уменьшения сосудистой проницаемости, обезболивающего и седа-тивного действия
  • Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов для купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить введением 0,5% р-ра новокаина в/в
  • На 3-5 сут больных выписывают, как правило, в удовлетворительном состоянии.
  • При панкреонекрозе (лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении)
  • Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обмена - в/в введение р-ров глюкозы, Рингера-Локка, бикарбоната натрия (гидрокарбоната натрия), а также реополиглюкина, гемодеза, а затем плазмы, альбумина с одновременной стимуляцией диуреза
  • Литическая смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики
  • Цитостатики (например, 5-фторурацил) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и (главное!) тормозят синтез протеолитических ферментов
  • Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трипсина, калли-креина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3-4 ч ударными дозами (например, контрикал до 80-320 тыс ЕД/сут)
  • Для форсирования диуреза - в/в маннитол (маннит) 15% р-р 1-2 г/кг или фуросемид 40 мг
  • При инфекционном процессе (например, в лёгких, желчевыводящих или мочевых путях) - антибиотики широкого спектра действия. Данные об эффективности применения антибиотиков для профилактики гнойных осложнений в поджелудочной железе противоречивы. При инфекционном поражении поджелудочной железы необходимо проведение антибиотикотерапии
  • Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия
  • Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (по 15 мин, 2-10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию
  • Методы экстра-корпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада
  • Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3-5 сеансов
  • В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости.

    Хирургическое лечение проводят при

  • Неэффективности консервативной терапии - дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, некрэктомия
  • Невозможности исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости
  • Симптомах разлитого перитонита
  • Сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом
  • Панкреатите, обусловленном вклиненным камнем жёлчного пузыря, - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, сфинктеротомия и удаление камня
  • Тяжёлой тупой травме или проникающем ранении живота.

    Осложниния

  • Токсические
  • Панкреатический шок
  • Делирий
  • Печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность
  • Постнекротические
  • Абсцесс поджелудочной железы
  • Флегмона забрюшинной клетчатки
  • Перитонит
  • Эрозивные кровотечения
  • Кисты и панкреатические свищи.

    Прогноз

  • Признаки, выявляемые при поступлении
  • Возраст старше 55 лет
  • Количество лейкоцитов в периферической крови более 16х109
  • Концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л
  • Активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л
  • Содержание ACT более 25 МЕ/л
  • Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления
  • Падение Ж более чем на 10%
  • Повышение в крови содержания азота мочевины крови до 1,8 ммоль/л
  • Концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л
  • р.О, ниже 60 мм рт.ст.
  • Дефицит оснований больше 4 мЭкв/л
  • Потери жидкостей в третье пространство - более 6 л
  • При наличии менее 3 из указанных выше признаков летальность 1 %, 3-4 - 16%, 7 - 90%, более 7 - 99%  85-90% случаев отёчной формы острого панкреатита разрешается спонтанно, смертность 3-5%.


  • Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

     

    Copyright © 2005-2024 Med74.RU Челябинск

     
    ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА