Болезнь язвенная пептическая
!
Термины язва, язвенная болезнь, пептическая язвенная болезнь применяют по отношению к группе заболеваний ЖКТ,характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки органов ЖКТ под действием соляной кислоты и пепсина. Пептические язвы чаще обнаруживают в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки, иногда в дистальной части пищевода и редко в тонком кишечнике (обычно сочетаются с дивертикулом Мёккеля, содержащим фрагменты слизистой оболочки желудочного типа). Синдром Замингера-Эллисона также можно рассматривать как разновидность язвенной болезни. Главное значение в язвенном процессе имеют повреждение защитного барьера слизистой оболочки желудка, а также нарушения регуляции кислотообразующей, кислотонейтрализирующей, эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки; генетический, бактериальный и другие факторы. Частота, преобладающие возраст и пол Язвенной болезнью страдает до 5% взрослого населения (при массовых профилактических осмотрах язвы и рубцовые изменения стенки желудка и двенадцатиперстной кишки обнаруживают у 10-20% обследованных) У мужчин язвенная болезнь развивается чаще, преимущественно в возрасте дв 50 лет Дуоденальные язвы преобладают над желудочными в пропорции 3:1 (в молодом возрасте - 10:1) Дети. В возрасте до 6 лет пептическую язву обнаруживают с равной частотой у девочек и мальчиков (с одинаковой локализацией в двенадцатиперстной кишке и желудке). У детей старше 6 лет язвы чаще регистрируют у мальчиков с преимущественной локализацией в двенадцатиперстной кишке.
Причины
Социальные факторы Длительные стрессы Курение увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживления пептических язв Алкоголь непосредственно раздражает слизистую оболочку и стимулирует желудочную секрецию. Физиологические факторы Желудочная кислотность имеет существенное значение; однако у большинства больных находят нормо- или гипоацидность, связанную с увеличением обратной диффузии ионов водорода (Н+) в стенку желудка. При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреция, как правило, отличается повышенной кислотностью Гастрин. При дуоденальной язве концентрация гастрина крови натощак находится в пределах нормы и возрастает после приёма пищи. У больных с язвой желудка содержание гастрина повышено как натощак, так и после еды Рефлюкс жёлчи в желудок имеет важное значение в снижении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздражённой слизистой оболочкой и повреждать её. Генетические факторы Известна ассоциация болезни с группой крови 0(1) - вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30-40%; некоторыми гаплотипами системы HLA (В12, В5, Bw35) Известнымен-делирующие заболевания, повышающие риск развития язвенной болезни желудка: Семейный полиэндокринный аде-номатоз I типа (СПЭА I) часто сопровождается развитием гастринсекретирующих опухолей Ревматоидный артрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом НПВС ХОЗЛ, в т.ч. генетически обусловленные У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше в 10 раз. Инфекция - обнаружена этиологическая роль Н. pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антраль-ным гастритом типа В и у 60-70% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка. Патологические импульсы из поражённых внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчнокаменной болезни и др. Патоморфология Язвенный дефект обычно круглой или овальной формы, слизистая оболочка на расстоянии 1-3 мм гиперемиро-вана. Язвы проникают в подслизистую или мышечную оболочку (в отличие от стрессовой язвы). Основание кратера обычно покрыто тонким слоем серого или белого экссудата При заживлении фибринозная ткань стягивает язву в основании и деформирует окружающие ткани Язвы двенадцатиперстной кишки почти всегда доброкачественные; язвы желудка могут малигнизироваться Язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки часто сопровождает гастрит типа В (вызванный Н. pylori). Клиническая картина (см. Болезнь язвенная желудка, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки) Осложнения язвенной болезни могут быть показаниями для оперативного вмешательства. Кровотечения - см. Кровотечение желудочно-кишечное Перфорация. Перфоративная язва чаще расположена в двенадцатиперстной кишке (75%), чаще возникает у мужчин 20-40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет), у 25% без жалоб в прошлом, чаще в осенний и весенний периоды года. 10% перфоративных язв сопровождает кровотечение. Классификация. Типична перфорация в свободную брюшную полость, значительно реже происходят прикрытые перфорации (в изолированную спайками полость, в малый сальник, забрюшинное пространство).
Фазы развития:
Абдоминальный шок - до 6 ч после перфорации Мнимое благополучие - 6-12 ч Разлитой перитонит - после 12 ч. Диагностика Боли. Для перфорации в свободную брюшную полость характерна острая (кинжальная) боль в эпигастрии. При прикрытой перфорации острые боли быстро стихают. Для перфорации в малый сальник характерны локализованные боли, не имеющие тенденции к распространению. Сочетание перфорации с кровотечением проявляется сильным болевым синдромом и кровавой рвотой. При забрюшинной перфорации - поясничные боли (забрюшинная флегмона). В фазе мнимого благополучия боли стихают. Объективно. Степень выраженности симптоматики зависит от срока с момента перфорации (фазы развития).
- Первая фаза. Вынужденное положение на правом боку с поджатыми к животу ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота (доскообразный живот), крайне резкая его болезненность. Симптом Щёткина-Блюмберга резко положителен. Перкутор-но над печенью - тимпанический оттенок звука.резко положителен. Перкутор-но над печенью - тимпанический оттенок звука. - Вторая и третья фазы. С нарастанием интоксикации наблюдают заострённые черты лица (маска Гиппократа), сухой язык, тахикардию, вздутие живота, отсутствие перистальтических шумов, положительный симптом Куленкампфа. При прикрытой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кровотечением проявляется картиной перитонита и нарастающей анемией (тахикардия, падение АД, Hb, Ht, ОЦК). Вспомогательные методы исследования - В периферической крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, токсическая зернистость. - В моче появляются белок, цилиндры, лейкоциты. - При рентгенологическом исследовании в вертикальном положении больного под диафрагмой находят газ. - Для диагностики прикрытой перфорации производят пневмогастрографию. По зонду из желудка удаляют содержимое, а затем при положении больного на левом боку в желудок вводят 500-700 мл воздуха. Подтверждение диагноза перфорации - обнаружение газа под диафрагмой (симптом серпа). Тактика до операции. Больные подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. При невозможности выполнить операцию может быть применён метод консервативного лечения по Тейлору: положение Фаулера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, холод на живот. Операция может быть выполнена лапароскопическим (первые 3-4 ч) и лапарото-мическим методом. Выбор метода операции. Вид и объём вмешательства определяют строго индивидуально. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия) и радикальные (резекция желудка, ваготомия с экономной резекцией или без неё). Обструкция выходного отдела желудка развивается примерно у 5-10% больных с язвой. 80% случаев обусловлено рецидивами язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (реже при язвах препилорического и пилорического отделов). Снижение массы тела, ощущение раннего насыщения, полноты в эпигастрии, тошнота и рвота непереваренной пищей (часто принятой за несколько часов) предполагают наличие обструкции. Физикальное обследование может выявить плеск желудочного содержимого. Диагноз подтверждают аспирацией более 300 мл желудочного содержимого через 3-5 ч после приёма пищи. Лечение основано на применении назогастраль-ной аспирации (не менее 72 ч) с контролем содержания ионов Н+, Na+, Cl~, К Примерно 25-40% случаев требует хирургического вмешательства, т.к. у 20-40% больных, получавших медикаментозное лечение, возникают рецидивы. Пенетрация в смежный орган - осложнение дуоденальных язв задней стенки, пенетрирующих в поджелудочную железу. Боль обычно возникает внезапно, иррадиирует в спину. Часто отмечают увеличение содержания амилазы и липазы сыворотки. Лечение - хирургическое. ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение язв пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки мало различается и показано сразу после их обнаружения. В течение 12-15 нед большая часть (до 80%) желудочных язв заживает. Диета: период обострения 1-2 нед - диета № 1а 3-4 нед - диета № 16 период ремиссии - диета № 1. Доказательства прямого влияния лечебной диеты на скорость заживления пептических язв отсутствуют. Молочные продукты увеличивают секрецию кислоты желудком, возможно, за счёт стимуляции высвобождения гастрина кальцием и белком. Кофеин и алкоголь также оказывают стимулирующее влияние на секрецию и противопоказаны в острых случаях. Необходимо прекратить курение. Средства, воздействующие на кислотно-пептический фактор Антагонисты гистаминовых Н2-рецепторов (циметидин, рани-тидин, фамотидин) снижают кислотность на длительный промежуток времени и стимулируют заживление и уменьшают частоту рецидивов Селективные блокаторы периферических М|-холинорецепторов - гастроцепин (пиренцепин) Блокаторы гастриновых рецепторов - проглумид Ингибиторы Н ,К+-АТФ-азы - омепразол применяют для кратковременного лечения рефлюкс-эзофагита и язв двенадцатиперстной кишки. Антихеликобактерная терапия (см. Гастрит). Считают, что при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки инфици-рованность составляет 96%, а при язвенной болезни желудка - около 80%. После эрадикации частота рецидива инфекции - 3%. Антациды (например, альфогель, фосфалюгель). Протективные средства Препараты коллоидного висмута (способствуют заживлению язвы, инактивации пепсина, элиминации Н. pylori, но не уменьшают выработку кислоты). Не следует принимать молоко, молочные продукты и антациды в течение 1 ч до и после приёма препаратов висмута. Сукралфат оказывает антацидное, адсорбирующее и обволакивающее действие. Мизопростол - аналог простагландина Е2 - эффективное средство лечения язвенной болезни, разрешённое для профилактики язв желудка на фоне приёма НПВС. Основные побочные эффекты - диарея и тошнота. Карбеноксолон натрия - биогастрон по 100 мг 3 р/сут в 1 нед и по 50 мг 3 р/сут в последующие 6-8 нед; способствует заживлению пептических язв (у 69-75% пациентов в течение 7-8 нед), но менее эффективен, чем антагонисты Н2-рецепторов; снижает проницаемость слизистой оболочки желудка для ионов Н+, уменьшает пептическую активность желудочного сока. Основной недостаток - альдос-тероноподобная задержка ионов Na+ и воды. Даларгин по 1-2 мг в/м 2 р/сут или 1 мг в/в 1 р/сут. Лучевая терапия желудка ингибирует выработку кислоты (до 1 года); применяют при рецидивирующем течении язвенной болезни у пожилых больных с противопоказаниями к приёму ЛС или оперативному вмешательству. Хирургическое лечение значительно снижает частоту рецидивов.
Показания: Абсолютные Неотложные: перфорация профузные кровотечения Плановые: малигнизация стенозы. Условно абсолютные: Большие каллёзные язвы с подозрением на малигнизацию Пенетрация язвы Рецидивирующее кровотечение Множественные язвы Рецидив язвы. Относительные. Неэффективность комплексной консервативной терапии с частыми рецидивами и краткосрочными ремиссиями при длительности заболевания язвой желудка до 1 года, язвой двенадцатиперстной кишки - 3-5 лет. Задачи операции Радикальная Устранение агрессивного кислотно-пептического фактора (резекции желудка, ваготомии) Удаление язвы или выведение её за пределы желудка или двенадцатиперстной кишки (экстрадуоденизация) Восстановление пассажа пищи из желудка в кишечник, коррекция дуо-деностаза Паллиативная. Устранение осложнения язвы -стеноза, перфорации, кровотечения. Виды операций Резекция не менее 2/3 желудка (50-60% по рекомендациям зарубежных хирургов) вместе с язвой При наличии технических возможностей непрерывность ЖКТ восстанавливают путём наложения анастомоза по Бимьрот-1 Если двенадцатиперстную кишку невозможно мобилизовать для того, чтобы наложить прямой желудочно-двенадцатиперстнокишечный анастомоз без натяжения тканей, выполняют резекцию желудка с анастомозом по Би/шрот-И При наличии сопутствующего дуоденостаза наилучшие отдалённые результаты даёт наложение Y-образного анастомоза по Ру. Из органосохраняющих операций широко применяется и даёт лучшие функциональные результаты селективная проксимальная ваго-томия, но она имеет значительную частоту рецидивов. Более радикальна стволовая ваготомия с антрумэктомией (экономной резекцией желудка). Однако ей присущи все недостатки классической резекции - утрата привратника и части резервуара. Выполнение ваготомии показано при дуоденальной локализации, а также у пациентов с II и III типами язв желудка. Примечание. При осложнённой язвенной болезни чаще применяют ваготомию с дренирующей желудок операцией (В+Д) и ваготомию с антрумэктомией (В+А). При В+Д отмечают более высокую частоту рецидивирования (около 7-15% по сравнению с 3% при В+А), но она сопровождается менее выраженной потерей массы тела и меньшей частотой развития болезни оперированного желудка, чем вариант В+А. Летальность после оперативного лечения составляет при плановых резекциях желудка до 5%, при ваготомии - около 0,5%. Частота рецидивов заболевания после резекции органа - менее 1%. Высокая частота послеоперационных осложнений (независимо от типа операции) ограничивает применение хирургической коррекции в неосложнённых случаях. Послеоперационные осложнения Изъязвление слизистой оболочки после операции может указывать на нераспознанное состояние гиперсекреции (например, синдром Зомингера-Эмисона, неполная ваготомия). Оптимальный диагностический метод - эндоскопия. Лечение - длительное применение антагонистов Н2-рецеп-торов; иногда - повторная операция. Синдром приводящей петли - редкое осложнение, характеризующееся жалобами на вздутие живота, рвоту примерно через 30-60 мин после еды. Наличие этой патологии можно предположить при затруднённом прохождении бария в петлю или задержке внутри петли меченой технецием иминоди-уксусной кислоты, выводимой после внутривенной инъекции печенью и желчевыводящей системой, но не через ЖКТ. Состояние часто осложняют бурный бактериальный рост и необходимость хирургической ревизии приводящей петли. Щелочной гастрит часто выявляют при эндоскопии больных после антрумэктомии или субтотальной гастрэктомии в анамнезе. Гастрит вторичный - часто бессимптомный, но может быть причиной тошноты, рвоты, снижения массы тела и боли в эпигастрии. Диагностику облегчает определение количества жёлчи, содержащей меченую технецием иминодиуксус-ную кислоту, затекающей в желудок. Состояние опосредует рефлкжс дуоденального содержимого в желудок, часто требующий наложения хирургического Y-образного анастомоза, отводящего секрет в нижние отделы ЖКТ. В некоторых случаях эффективны препараты, связывающие жёлчные кислоты (например, алюминий-содержащие антациды и холес-тирамин), или сукралфат. Демпинг-синдром - неспецифический термин, обозначающий различные симптомы, появляющиеся после еды (см. Демпинг-синдром). Нарушения питания Анемия развивается примерно у 25% больных, оперированных по поводу язвенной болезни. К факторам, вызывающим развитие дефицита железа, относят пост-гастрэктомический гастрит и связанные с ним местные кровотечения; недостаток соляной кислоты, конвертирующей железо в форму, благоприятную для ассимиляции (Fe3+). Обширная резекция желудка приводит к недостатку внутреннего фактора Касла и дефициту витамина В|2 Уменьшение массы тела характерно для 50% послеоперационных больных и обычно не бывает тяжёлой (исключая обширные резекции желудка) Значительная стеаторея обычно указывает на вторичное нарушение (например, чрезмерный рост бактерий и целиакию), хотя у 50% больных увеличение содержания жира в кале возникает вторично, при быстрой эвакуации и плохом перемешивании пищи с солями жёлчных кислот и ферментами поджелудочной железы Остеопороз обусловлен ухудшением всасывания витамина D и кальция. Рак культи желудка возникает в 2-4 раза чаще после оперативного лечения язвы (особенно через 10-20 лет после резекции желудка по Бимьрот-ll) по сравнению с больными, получавшими медикаментозное лечение. Течение и прогноз В течение 1 года около 80% страдающих дуоденальными язвами отмечают обострение заболевания, а у 33% больных с язвой желудка позднее развиваются язвы двенадцатиперстной кишки Существует высокая вероятность развития рецидива - GO-80% в первый год при прекращении противорецидивного лечения Существует 2 медикаментозные схемы профилактики: Лечат только симптоматический рецидив в течение 6 нед (у 80-90% пациентов язва заживает, но у 60-80% возникает рецидив в течение 1-2 лет) Поддерживающая терапия после рецидива - например, циметидин по 400 мг на ночь (в 30-50% случаев рецидив - в течение 1 года, 50-60% - в течение 2 лет; но реже наблюдают кровотечения и отсутствие болевого синдрома). Возрастные особенности У новорождённых кровотечение и перфорация - первые симптомы язвы желудка У детей раннего возраста при язве наблюдают плохой аппетит и рвоту, кровотечение возникает довольно часто как при первичной (идиопатической), так и при вторичной (стрессовой) язве У детей старшего возраста боль -ведущий симптом. Скрытое или явное кровотечение наблюдают у половины страдающих язвенной болезнью детей школьного возраста. | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
