Кровотечение желудочно-кишечное
!
Желудочно-кишечное кровотечение - кровотечение в полость Причины Язвенная болезнь - 71,2% Варикозное расширение вен пищевода - 10,6% Геморрагический гастрит - 3,9% Рак и лейомиома желудка - 2,9% Прочие: синдром Мэллори-Вепсе, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожоги и травмы - 10,4%. Классификации По этиологии. Язвенные кровотечения при: хронических каллёзных и пенетри-рующих язвах пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов острых язвах, возникающих в результате токсического или лекарственного (салицилаты, стероидные гормоны) воздействия на слизистую оболочку желудка или кишки, стрессовых (ожоговый, кардиогенный, травматический, психический шок) язвах, при системных заболеваниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ка-пилляротоксикоз, лейкозы, цирроз печени, уремия и т.д.), эндокринных язвах (синдром Золлингера-Эмисона, гиперпаратиреоз). Неязвенные кровотечения при: варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертёнзии ущемлённой грыже пищеводного отверстия диафрагмы синдроме Мэллори-Вёйсс (трещинах слизистой пищеводно-желудочного перехода) <> эрозивном геморрагическом гастрите доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и кишки дивертикулах пищеварительного тракта химических ожогах желудка инородных телах пищевода и желудка. По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, тонкокишечные, толстокишечные. По клиническому течению: остановившееся, рецидивирующее, продолжающееся. Клиническая картина Анамнез. Хронические заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови. Жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочные состояния, жажду, рвоту свежей кровью или кофейной гущей, дёгтеобразные каловые массы. Объективные данные. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается, ЦВД снижается уже на ранних стадиях. При ректальном исследовании - дёгтеобразный стул. Лабораторные данные. В первые 2-4 ч - небольшое повышение Нb с последующим снижением. Снижение Нb и Ht (результат гемодилюции) прогрессирует с продолжением кровопотери, ОЦК снижается с нарастанием кровопотери. ФЭГДС: выявляют источник кровотечения, наличие тромбов в язве, опухоли. Радионуклидное исследование основано на введении в кровь сывороточного альбумина (метка - радиоактивные изотопы йода или технеция) с последующим исследованием степени радиоактивности в зоне кровотечения. Метод применим лишь при продолжающемся кровотечении. ЛЕЧЕНИЕ Тактика до операции Экстренная госпитализация больного в хирургический стационар. Транспортировка - лёжа на носилках. Комплексная гемостатическая терапия Инфузионная Кислота аминокапроновая - 5% р-р 200 мл Дицинон - 250 мг (2 мл) в/в Кальция хлорид или глю-конат - 10% р-р 10 мл в/в Фибриноген - 1-2 г на 250 мл 0,9% р-ра NaCl Гемофобин - 3% р-р внутрь Викасол -1 % р-р 3 мл в/и. Местная Холод на подложечную область Промывание желудка ледяной водой Введение зонда Сенгстакена-Блэкмура при кровотечении из варикозных вен пищевода и синдроме Мэллори-Вейсс, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина (0,1% р-р 4 мл) вместе с 100-150 мл 5% р-ра кислоты аминокапроновой (или дают пить по 1 ст.л. этой смеси каждые 15 мин). Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% р-ром адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6, 7, 8. Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию. Коррекция волемических нарушений Восполнение ОЦК. Переливание крови и её компонентов: 60-80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная - 200-800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды Стабилизация гемодинамики Ликвидация метаболического ацидоза -натрия гидрокарбонат (4% р-р 200 мл) Восстановление микроциркуляции - реополиглюкин 400 мл в/в, пентоксифил-лин 5-15 мл в 250 мл 0,9% р-ра NaCl. Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФЭГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок промывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удаётся добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удаётся отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови. Хирургическое лечение Показания к операции Экстренная операция - до 2 ч; продолжающееся кровотечение 11-111 степеней тяжести, рецидив кровотечения Срочная операция - остановившееся кровотечение при наличии тромбов в язве, рецидив кровотечения в стационаре Плановые операции выполняют при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери лёгкой степени Больным с IV степенью тяжести необходимы срочная ре-аниматологическая помощь и, при восстановлении гемодинамики до уровня H-III степени тяжести кровопотери (пульс - 120-130 в мин, АД - 60-80 мм рт.ст.), экстренная операция. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушений, метаболического ацидоза). Цель операции Достижение надёжного гемостаза путём удаления язвы Выполнение патогенетически обоснованного радикального вида операции: резекция желудка (при язве, опухоли) или ваготомии. Резекция на выключение неприменима Тактика операции Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматич-ной должна быть операция. При крайне тяжёлом состоянии кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки на передней стенке может быть иссечена, а на задней стенке прошита. Рецидив кровотечения наблюдают в 20-30% случаях. Если позволяет состояние больного (АД более 100 мм рт.ст.), при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой. При синдроме Мэллори-Вёйсс выполняют гастротомию и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе). При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой оболочки. Кровоточащие опухоли желудка - показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии. Послеоперационное ведение больных осуществляют с учётом тяжести кровопотери, объёма операции и наличия сопутствующих заболеваний. Больные находятся в отделении реанимации или интенсивной терапии. Режим постельный до 4-5 дней, учитывая степень анемии и объём операции. Объём инфузионной терапии зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000-4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5-2 л). Количество гемо-трансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200-400 мл, реополиглюкин по 400 мл, пентоксифиллин по 5 мл, кристаллоиды (5% р-р глюкозы, р-р Рйнгера-Локка), витамины С, В, викасол). Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи служат критериями объёма и состава инфузионной терапии. Антибиотикотерапия необходима, т.к. анемизированные больные предрасположены к инфекциям. Диета Мёйленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции диета 0 назначается с 3 дня, на 4-5 день - диета №16 Желудочный зонд после промывания удаляют на 2-3 день при условии восстановившейся моторики желудка. На 3 день ставят очистительную клизму. Швы снимают через один - на 4-5 дни, остальные - на 10 день. Реабилитация Строгое соблюдение щадящего диетического и физического режимов в течение 6-8 мес Больным, перенёсшим паллиативную операцию по поводу язвенного желудочного кровотечения, через 1 год рекомендуют стационарное обследование и (при обнаружении язвы) - плановая радикальная операция. | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
