Недостаточность сердечная
!
Сердечная недостаточность (СН) - нарушение способности сердца поддерживать кровоообращение, необходимое для метаболических потребностей организма, без участия дополнительных компенсаторных механизмов. Классификация По происхождению Перегрузка давлением Перегрузка объёмом Первичная миокардиальная недостаточность По сердечному циклу Систолическая недостаточность Диасто-лическая недостаточность Смешанная недостаточность По клиническому течению Преимущественно левожелудочковая Преимущественно правожелудочковая Тотальная Гиперкинетическая Кол-лаптоидная С сохранённым синусовым ритмом Брадикардическая По стадиям I - начальная, скрытая; проявляется при физической нагрузке НА - нарушения гемодинамики выражены не умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность) НБ - глубокие нарушения гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения III - дистрофическая стадия; необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения.
Этиология
Снижение сократительной способности миокарда ИМ Постинфарктный кардиосклероз Гипертиреоз Гипотиреоз Назначение ЛС с отрицательным инотропным действием, например р-адреноблокаторов (при назначении в избыточных дозировках и в стадии декомпенсации СН) Врождённые и приобретённые пороки сердца Артериальная гипертёнзия Кардиомиопатии Лёгочное сердце Увеличенная посленагрузка - сила сокращений миокарда, необходимая для преодоления общего периферического сосудистого сопротивления (возрастает, например при гипертоническом кризе) Изменения преднагрузки - степень растяжения кардиомиоцитов перед систолой Повышение преднагрузки при нормальных величинах посленагрузки и сократительной функции миокарда вследствие тяжёлой почечной недостаточности или избыточной инфузионной терапии (признаки СН при здоровом сердце) Уменьшение преднагрузки (например, при констриктивном перикардите). Нарушения сердечного ритма. Факторы риска Отказ больного от фармакотерапии Назначение ЛС с отрицательным инотропным эффектом, бесконтрольный их приём Тиреотоксикоз, беременность и другие состояния, связанные с увеличением метаболических потребностей Избыточная масса тела Наличие хронической патологии сердца и сосудов (артериальная гипертёнзия, ИБС, пороки сердца и др.).
Патоморфология
Острая СН Уплотнение лёгочной ткани, переполнение капилляров кровью, утолщение альвеолярных перегородок с экстравазацией эритроцитов и отёчной жидкости Полнокровие печёночной ткани; печень плотная и отёчная, расширенные центральные печёночные вены и синусоиды Хроническая СН Отложение гемосидерина в лёгких Мускатная печень и центрилобулярные некрозы Иногда - геморрагический небактериальный энтероколит с некрозом слизистой оболочки вследствие спазма брыжеечных сосудов. Клиническая картина Одышка - наиболее частый симптом Ортопноэ - одышка в положении лёжа, частично или полностью исчезающая в положении сидя или стоя Пароксизмальная ночная одышка (признак интерстициального отёка лёгких) - выраженность проявлений обычно уменьшается через 5-20 мин после принятия вертикального положения, в противном случае развивается альвеолярный отёк лёгких. Необходимы неотложные мероприятия Тахикардия (возникает компенсаторно для поддержания сердечного выброса в условиях сниженного ударного объёма) Хрипы над лёгкими (необходимо помнить о существовании других причин появления хрипов, их наличие не всегда означает СН) Увеличение размеров сердца Появление III тона -аускультативная картина протодиастолического ритма галопа (наиболее достоверный признак СН, определяемый физикально) Набухание шейных вен Асцит Анасарка в виде отёков нижних конечностей и крестцовой области - частый симптом правожелудочковой или тотальной СН Никтурия как результат улучшения почечного кровотока при длительном пребывании в горизонтальном положении во время сна Анорексия возникает на поздних стадиях СН, сопутствует правожелудочковой и печёночной недостаточности. Лабораторные исследования Лёгкая и умеренная СН Респираторный алкалоз Умеренная азотемия Уменьшение СОЭ Протеинурия (обычно менее 1 мг/сут) Тяжёлая степень СН Повышение уровня креатинина Гипербилирубинемия в тяжёлых случаях.
Специальные исследования
ЭКГ - признаки гипертрофии предсердий и желудочков, ишемия миокарда, нарушения ритма, изменения сегмента S-T и т.д. Изменения неспецифичны. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - увеличение камер сердца и застой крови в лёгких. Рентгенологические признаки отёка лёгких сохраняются дольше клинических. Интерстициальный отёк лёгких (давление заклинивания лёгочных капилляров - 20-25 мм рт.ст.) Линии Керли (результат контрастирования междольковых перегородок лёгких отёчной жидкостью) Периваскулярный отёк (размытые контуры сосудов лёгких) Субплевральный выпот (утолщение перикостальной плевры). Альвеолярный отёк (давление заклинивания >25 мм рт.ст.) Симметричные затенения в центральных отделах лёгочных полей в виде крыльев бабочки Крупноочаговые, пятнистые или облаковидные тени, напоминающие бронхопневмонические инфильтраты Транссудат в плевральных синусах. Эхокардиография - выявление изменений камер сердца и количественная оценка функций левого желудочка и клапанов. Особенно информативна при поражениях митрального клапана. Дополнительное использование эффекта Допплера даёт возможность оценить направление и скорость кровотока через полости сердца и крупные сосуды. Радионуклидная вентрикулография. Катетеризация полостей сердца - наиболее точный, но инвазив-ный метод исследования, сопряжённый с определённым риском, поэтому её назначают только при наличии перспектив ликвидации СН после выявления этиологии (например, с целью прогнозирования эффекта при замене клапанов). Дифференциальный диагноз Нефротический синдром - наличие в анамнезе отёков, протеинурии, почечной патологии Цирроз печени Окклюзионные поражения вен с последующим развитием периферических отёков. ЛЕЧЕНИЕ Общие рекомендации Ограничение физической активности с постепенным дозированным увеличением (прогулки и т.д.), оберегание от эмоциональных стрессов Снижение массы тела при её избытке Диета строится по типу рациона № 10 и дифференцируется в зависимости от этиологии заболевания Контроль за диурезом, ежедневное взвешивание. Тактика ведения При СН лёгкой степени - амбулаторное ведение При тяжёлой СН - госпитализация, постельный режим, положение с приподнятым головным концом кровати, ингаляции кислорода Лечение основного заболевания. Хирургическая коррекция наиболее эффективна (не следует рассматривать СН только как терапевтическую патологию) Показания к симптоматической терапии Невозможность проведения этиотропной терапии Тяжёлое состояние пациента, не позволяющее использовать инвазивные методы исследования Отказ пациента от хирургического вмешательства Оксигенация - ингаляции кислорода Обязательное удаление транссудата из серозных полостей Принципы лекарственной терапии Снижение преднагрузки и давления наполнения левого желудочка, а также постнагрузки (диуретические, сосудорасширяющие средства) Улучшение сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды [СГ], амринон, адреномиметические средства) Улучшение метаболизма миокарда (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин) Лечение аритмий Профилактика тромбоэмболии. Лекарственная терапия Препараты выбора СГ, например дигоксин, - при СН с дилатацией желудочков, тахикардией, ритмом галопа и застойными хрипами. Для получения быстрого эффекта препарат вводят сначала в дозе 0,5-1,0 мг в/в или внутрь, затем в течение суток 1,0-1,5 мг в 4-6 приёмов. Поддерживающие дозы - 0,125-0,25 мг 2 р/сут под контролем ЭКГ 1 р/нед. При появлении признаков интоксикации (см. Интоксикация сердечными гликозидами) показана отмена препарата или снижение его дозы. Диуретические средства Гидрохлортиазид (0,025 г) или триампур по 1 таблетке 1-2 р/нед или 1-2 таблетке 2 р/сут в первые 2-5 дней, затем по 1-2 таблетке 1-3 р/нед или 1 р/сут. Фуросемид по 0,04 г внутрь или 0,02 г парентерально (при длительной поддерживающей терапии - по 0,02 г внутрь 2-3 р/нед, можно в сочетании с триампуром), в неотложных случаях - 0,04-0,08 г в/в. Этакриновая кислота 0,05 г внутрь 1-2 р/нед или 0,1-0,15 г утром после еды короткими курсами по 2-4 дня с перерывами 2-3 дня; можно сочетать с калийсберегающими диуретиками. Спиронолактон по 0,05-0,3 г/сут. Ацетазоламид (диакарб) по 0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами (при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии). Периферические вазодилататоры, например ингибиторы АПФ (каптоприл) или гидралазин (апрессин), органические нитраты (например, изосорбида динитрат [нитрособид]. Меры предосторожности Ингибиторы АПФ при первом приёме могут вызывать значительное снижение АД у пациентов с гиповолемией При лечении СГ возможна кумуляция препарата с развитием дигиталисной интоксикации СГ не применяют в острой стадии ИМ, при гипертрофической кардиомиопатии. Альтернативные препараты Селективные ргадреномиметики: дофамин, добутамин вводят в/в в неотложных случаях (например, при кардиоген-ном шоке). Амринон в/в при острой СН. Препараты калия рекомендованы при появлении желудочковых экстрасистол, признаков гипокалиемии, тахикардии, рефрактерной к сердечным гликозидам. Калия хлорид 100 мл 1 % р-ра или панангин 10-20 мл в/в капельно (осторожно, особенно при нарушениях предсерд-но-желудочковой проводимости). Противопоказаны при полной поперечной блокаде сердца. Панангин или аспаркам по 1-2 таблетки 3 р/сут после еды. Остра я сердечная недостаточность Отёк лёгких Устранение болевого синдрома, успокоение больного, профилактика развития кардиогенного шока и воздействие на тонус лёгочных и периферических сосудов. Наркотические анальгетики - морфин по 2-5 мг в/в через каждые 10-25 мин до купирования отёка лёгких (осторожно при хронической лёгочной недостаточности, дыхательном или метаболическом ацидозе). Глюкокортикоиды - например, преднизолон 20-100 мг в/в капельно в 0,9% р-ре NaCl или 5% р-ре глюкозы. Снижение гидростатического давления в лёгочных сосудах и сокращение венозного притока к сердцу. Наркотические анальгетики и нейролептики Морфин в/в или фентанил 1-2 мл 0,005% р-ра Комбинация галопе-ридола 1-2 мл 0,5% р-ра в/в (или дроперидола 2-4 мл 0,25% р-ра) с морфином и антигистаминным препаратом (димедрол, фенкарол, супрастин) Таламонал. Периферические вазодилататоры с преимущественным действием на венозные сосуды (осторожно!), например, нитроглицерин по 0,5 мг сублингвально каждые 5-10 мин или (при неэффективности нитроглицерина, стенозе митрального клапана, регургитации аортального клапана или выраженной артериальной гипертёнзии) натрия нитропрус-сид в/в, начиная с 0,1 мкг/кг/мин. Уменьшение ОЦК и дегидратация лёгких Петлевые ди-уретики, например фуросемид 20-40 мг в/в медленно, затем дозу можно увеличить до 200 мг. Противопоказаны при гиповолемии, анемии, резком снижении клубочковой фильтрации. Усиление сократимости миокарда Добутамин, дофамин (при признаках сниженной перфузии почек - 2,5-5 мкг/кг/мин в/в, при выраженном застое в малом круге - 2,5 мкг/кг/мин в/в; дозу можно постепенно увеличивать с интервалом 5-10 мин до 10 мкг/кг/мин) При отсутствии признаков ИМ после купирования отёка лёгких можно ввести дигок-син (осторожно!): 0,5 мгв/e в течение 30 мин, затем внутрь до общей дозы 1 мг/сут, далее лечение продолжить фуро-семидом и ингибитором АПФ. Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия Кислородотерапия Аспирация пены из верхних дыхательных путей и ингаляция 70% р-ра этилового спирта через катетер (или 30-40% р-ра через маску при коматозном состоянии) При ацидозе - натрия гидрокарбонат по 50-100 мл 3-5% р-ра (при остро развившемся ацидозе 8,4% р-р) в/в. Борьба с бронхоспазмом и улучшение альвеолярной вентиляции Усиление диуреза или снижение нагрузки на сердце При отсутствии ИМ - эуфиллин по 10-20 мл 2,4% р-ра в 10-20 мл 20-40% р-ра глюкозы в/в в течение 4-5 мин или в/в капельно в 500мл 5% р-ра глюкозы в течение 2-2,5 ч (при контроле ЭКГ!) Глюкокортикоиды. Кардиогенный шок Устранение болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептики) Улучшение центральной и периферической гемодинамики Допамин, добутамин При гиповолемии - 0,9% р-р NaCl, альбумин или низкомолекулярный декстран в/в; при выраженной брадикар-дии - атропине/в Предупреждение и ограничение тром-бообразования и тромбоэмболических осложнений Борьба с отёком лёгких Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия Лечение нарушений сердечного ритма (см. Аритмии сердца) Сердечные гликози-ды в/в (эффективность сомнительна). Хроническая сердечная недостаточность При преимущественно нарушенной систолической функции миокарда. При СН лёгкой и умеренной степеней Ингибиторы АПФ Диуретики Сочетание ингибиторов АПФ с диуретика-ми При плохой переносимости ингибиторов АПФ или стойком сохранении симптомов СН, несмотря на проводимую терапию, - сочетание изосорбида динитрата с гидралази-ном и диуретиками или без них СГ Дополнительно при АГ - празозин, при ИБС - нитраты. При тяжёлой СН - сочетание диуретиков с ингибиторами АПФ и СГ, а также гидралазином или без него. При дилатационной кардиомиопатии Вазодилататоры (нитраты, нитропруссид натрия) при контроле за ОЦК и содержанием натрия Ингибиторы АПФ В-Адреноблока-торы (преимущественно при тахикардии на фоне идиопа-тической кардиомиопатии) Верапамил или дилтиазем (например, при тахикардии, но возможна рефлекторная активация симпатической нервной системы) Дигоксин (преимущественно при тахисистолической форме мерцательной аритмии) Антикоагулянты (при мерцательной аритмии и сниженной сократительной функции левого желудочка, особенно при тромбоэмболиях в анамнезе). При выраженной артериальной гипотёнзии - сначала ди-уретики, СГ и только после повышения АД - малые дозы ингибиторов АПФ. При выраженной почечной недостаточности с нормальным или повышенным АД - фуросемид или сочетание гидра-лазина с нитросорбидом и диуретиками. При преимущественно нарушенной диастолической функции миокарда Диуретики Ингибиторы АПФ Блокато-ры кальциевых каналов B-Адреномиметики или (5-адре-ноблокаторы в малых дозах (осторожно!) Нитраты Не показаны СГ При начальных признаках СН Малые дозы диуретиков При гипертрофической кардиомиопатии дополнительно назначают верапамил или В-Адреноблокаторы При тяжёлой СН Диуретики Нитраты При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии B-Адреноб-локаторы, при противопоказаниях к их применению -верапамил или дилтиазем Диуретики (противопоказаны при выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка) Антиаритмические препараты (дизопирамид). Хирургическое лечение Операции на клапанах сердца Трансплантация сердца возможна у пациентов моложе 55 лет без других сопутствующих заболеваний. Обязательные условия - неэффективность проводимого лечения и прогнозируемая продолжительность жизни менее 1 года Шунтирование коронарных артерий (аорто-коронарное, маммарно-коро-нарное) Экстракорпоральная ультрафильтрация (удаление избытка натрия и воды через специальные мембраны). Повторные процедуры позволяют подготовить больного с хронической застойной СН, резистентной к ингибиторам АПФ и диуретикам, для проведения хирургического вмешательства (протезирование клапанов, трансплантация сердца, аорто-коронарное шунтирование) Гемодиализ показан при выраженной СН, сочетающейся с нарушениями функций почек. Наблюдение Регулярное проведение ЭКГ, рентгенологического исследования органов грудной клетки, определение содержания электролитов, остаточного азота мочевины крови и креатинина После стабилизации состояния больного на начальном этапе врачебный контроль проводят каждые 2-3 нед. Осложнения Электролитные нарушения Предсердные и желудочковые аритмии Недостаточность кровообращения в брыжеечных сосудах Белковая энтеропатия Интоксикация СГ.
Течение и прогноз
Результаты начального лечения, как правило, благоприятные, независимо от причины Отдалённые результаты вариабельны. Смертность варьирует от 10% при лёгких симптомах до 50% при выраженных. Возрастные особенности Дети: СН обычно связана с ВПС Пожилые: может возникнуть необходимость в уменьшении доз ЛС. | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
