Закрыть
Логин
Пароль
Забыли пароль?
Закрыть
Фамилия *
Имя *
Отчество  
Пол  
Дата рождения   дд.мм.гггг
Email *
Пароль *
Повтор пароля *
Индекс  
Адрес  
Телефон  
Дополнительная информация о себе
* Поля обязательные для заполнения

Med74.RU обязуется хранить всю предоставленную информацию конфиденциально и не разглашать ее третьим лицам. После регистрации в качестве пользователя, в любое время Вы сможете получить единую дисконтную карту Med74.RU, дающую право на получение скидок в лечебных учреждениях Челябинска. Для этого достаточно будет пройти по ссылке "Получить дисконтную карту" в блоке регистрации/авторизации.
На главную Контакты Карта сайта
Med74.RU в цифрах
Ежедневная 10000-ая аудитория уникальных посетителей и 15 лет продуктивной работы.
более 16000 просмотров страниц портала ежедневно
32842 отзыва пациента
456 частных клиник, стоматологий и центров
168 больниц, поликлиник, диспансеров
8043 личных страниц врачей
1637 статейных публикаций и интервью
17675 консультаций врачей
27 участников дисконтной сети Med74.RU (7934 пациента получили скидочные карты по заявкам с нашего сайта)
  по данным на 01.06.2020

Недостаточность сердечная

Сердечная недостаточность (СН) - нарушение способности сердца поддерживать кровоообращение, необходимое для метаболических потребностей организма, без участия дополнительных компенсаторных механизмов.

Классификация

  • По происхождению
  • Перегрузка давлением
  • Перегрузка объёмом
  • Первичная миокардиальная недостаточность
  • По сердечному циклу
  • Систолическая недостаточность
  • Диасто-лическая недостаточность
  • Смешанная недостаточность
  • По клиническому течению
  • Преимущественно левожелудочковая
  • Преимущественно правожелудочковая
  • Тотальная
  • Гиперкинетическая
  • Кол-лаптоидная
  • С сохранённым синусовым ритмом
  • Брадикардическая
  • По стадиям
  • I - начальная, скрытая; проявляется при физической нагрузке
  • НА - нарушения гемодинамики выражены не умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая недостаточность)
  • НБ - глубокие нарушения гемодинамики в малом и большом кругах кровообращения
  • III - дистрофическая стадия; необратимые изменения структуры органов и тканей, выраженные дистрофические изменения.

    Этиология

  • Снижение сократительной способности миокарда
  • ИМ
  • Постинфарктный кардиосклероз
  • Гипертиреоз
  • Гипотиреоз
  • Назначение ЛС с отрицательным инотропным действием, например р-адреноблокаторов (при назначении в избыточных дозировках и в стадии декомпенсации СН)
  • Врождённые и приобретённые пороки сердца
  • Артериальная гипертёнзия
  • Кардиомиопатии
  • Лёгочное сердце
  • Увеличенная посленагрузка - сила сокращений миокарда, необходимая для преодоления общего периферического сосудистого сопротивления (возрастает, например при гипертоническом кризе)
  • Изменения преднагрузки - степень растяжения кардиомиоцитов перед систолой
  • Повышение преднагрузки при нормальных величинах посленагрузки и сократительной функции миокарда вследствие тяжёлой почечной недостаточности или избыточной инфузионной терапии (признаки СН при здоровом сердце)
  • Уменьшение преднагрузки (например, при констриктивном перикардите).
  • Нарушения сердечного ритма.

    Факторы риска

  • Отказ больного от фармакотерапии
  • Назначение ЛС с отрицательным инотропным эффектом, бесконтрольный их приём
  • Тиреотоксикоз, беременность и другие состояния, связанные с увеличением метаболических потребностей
  • Избыточная масса тела
  • Наличие хронической патологии сердца и сосудов (артериальная гипертёнзия, ИБС, пороки сердца и др.).

    Патоморфология

  • Острая СН
  • Уплотнение лёгочной ткани, переполнение капилляров кровью, утолщение альвеолярных перегородок с экстравазацией эритроцитов и отёчной жидкости
  • Полнокровие печёночной ткани; печень плотная и отёчная, расширенные центральные печёночные вены и синусоиды
  • Хроническая СН
  • Отложение гемосидерина в лёгких
  • Мускатная печень и центрилобулярные некрозы
  • Иногда - геморрагический небактериальный энтероколит с некрозом слизистой оболочки вследствие спазма брыжеечных сосудов.

    Клиническая картина

  • Одышка - наиболее частый симптом
  • Ортопноэ - одышка в положении лёжа, частично или полностью исчезающая в положении сидя или стоя
  • Пароксизмальная ночная одышка (признак интерстициального отёка лёгких) - выраженность проявлений обычно уменьшается через 5-20 мин после принятия вертикального положения, в противном случае развивается альвеолярный отёк лёгких. Необходимы неотложные мероприятия
  • Тахикардия (возникает компенсаторно для поддержания сердечного выброса в условиях сниженного ударного объёма)
  • Хрипы над лёгкими (необходимо помнить о существовании других причин появления хрипов, их наличие не всегда означает СН)
  • Увеличение размеров сердца
  • Появление III тона -аускультативная картина протодиастолического ритма галопа (наиболее достоверный признак СН, определяемый физикально)
  • Набухание шейных вен
  • Асцит
  • Анасарка в виде отёков нижних конечностей и крестцовой области - частый симптом правожелудочковой или тотальной СН
  • Никтурия как результат улучшения почечного кровотока при длительном пребывании в горизонтальном положении во время сна
  • Анорексия возникает на поздних стадиях СН, сопутствует правожелудочковой и печёночной недостаточности.

    Лабораторные исследования

  • Лёгкая и умеренная СН
  • Респираторный алкалоз
  • Умеренная азотемия
  • Уменьшение СОЭ
  • Протеинурия (обычно менее 1 мг/сут)
  • Тяжёлая степень СН
  • Повышение уровня креатинина
  • Гипербилирубинемия в тяжёлых случаях.

    Специальные исследования

  • ЭКГ - признаки гипертрофии предсердий и желудочков, ишемия миокарда, нарушения ритма, изменения сегмента S-T и т.д. Изменения неспецифичны.
  • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - увеличение камер сердца и застой крови в лёгких. Рентгенологические признаки отёка лёгких сохраняются дольше клинических.
  • Интерстициальный отёк лёгких (давление заклинивания лёгочных капилляров - 20-25 мм рт.ст.)
  • Линии Керли (результат контрастирования междольковых перегородок лёгких отёчной жидкостью)
  • Периваскулярный отёк (размытые контуры сосудов лёгких)
  • Субплевральный выпот (утолщение перикостальной плевры).
  • Альвеолярный отёк (давление заклинивания >25 мм рт.ст.)
  • Симметричные затенения в центральных отделах лёгочных полей в виде крыльев бабочки
  • Крупноочаговые, пятнистые или облаковидные тени, напоминающие бронхопневмонические инфильтраты
  • Транссудат в плевральных синусах.
  • Эхокардиография - выявление изменений камер сердца и количественная оценка функций левого желудочка и клапанов. Особенно информативна при поражениях митрального клапана. Дополнительное использование эффекта Допплера даёт возможность оценить направление и скорость кровотока через полости сердца и крупные сосуды.
  • Радионуклидная вентрикулография.
  • Катетеризация полостей сердца - наиболее точный, но инвазив-ный метод исследования, сопряжённый с определённым риском, поэтому её назначают только при наличии перспектив ликвидации СН после выявления этиологии (например, с целью прогнозирования эффекта при замене клапанов).

    Дифференциальный диагноз

  • Нефротический синдром - наличие в анамнезе отёков, протеинурии, почечной патологии
  • Цирроз печени
  • Окклюзионные поражения вен с последующим развитием периферических отёков.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Общие рекомендации

  • Ограничение физической активности с постепенным дозированным увеличением (прогулки и т.д.), оберегание от эмоциональных стрессов
  • Снижение массы тела при её избытке
  • Диета строится по типу рациона № 10 и дифференцируется в зависимости от этиологии заболевания
  • Контроль за диурезом, ежедневное взвешивание.

    Тактика ведения

  • При СН лёгкой степени - амбулаторное ведение
  • При тяжёлой СН - госпитализация, постельный режим, положение с приподнятым головным концом кровати, ингаляции кислорода
  • Лечение основного заболевания. Хирургическая коррекция наиболее эффективна (не следует рассматривать СН только как терапевтическую патологию)
  • Показания к симптоматической терапии
  • Невозможность проведения этиотропной терапии
  • Тяжёлое состояние пациента, не позволяющее использовать инвазивные методы исследования
  • Отказ пациента от хирургического вмешательства
  • Оксигенация - ингаляции кислорода
  • Обязательное удаление транссудата из серозных полостей
  • Принципы лекарственной терапии
  • Снижение преднагрузки и давления наполнения левого желудочка, а также постнагрузки (диуретические, сосудорасширяющие средства)
  • Улучшение сократительной способности миокарда (сердечные гликозиды [СГ], амринон, адреномиметические средства)
  • Улучшение метаболизма миокарда (АТФ, кокарбоксилаза, рибоксин)
  • Лечение аритмий
  • Профилактика тромбоэмболии.

    Лекарственная терапия

  • Препараты выбора
  • СГ, например дигоксин, - при СН с дилатацией желудочков, тахикардией, ритмом галопа и застойными хрипами.
  • Для получения быстрого эффекта препарат вводят сначала в дозе 0,5-1,0 мг в/в или внутрь, затем в течение суток 1,0-1,5 мг в 4-6 приёмов.
  • Поддерживающие дозы - 0,125-0,25 мг 2 р/сут под контролем ЭКГ 1 р/нед. При появлении признаков интоксикации (см. Интоксикация сердечными гликозидами) показана отмена препарата или снижение его дозы.
  • Диуретические средства
  • Гидрохлортиазид (0,025 г) или триампур по 1 таблетке 1-2 р/нед или 1-2 таблетке 2 р/сут в первые 2-5 дней, затем по 1-2 таблетке 1-3 р/нед или 1 р/сут.
  • Фуросемид по 0,04 г внутрь или 0,02 г парентерально (при длительной поддерживающей терапии - по 0,02 г внутрь 2-3 р/нед, можно в сочетании с триампуром), в неотложных случаях - 0,04-0,08 г в/в.
  • Этакриновая кислота 0,05 г внутрь 1-2 р/нед или 0,1-0,15 г утром после еды короткими курсами по 2-4 дня с перерывами 2-3 дня; можно сочетать с калийсберегающими диуретиками.
  • Спиронолактон по 0,05-0,3 г/сут.
  • Ацетазоламид (диакарб) по 0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами (при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии).
  • Периферические вазодилататоры, например ингибиторы АПФ (каптоприл) или гидралазин (апрессин), органические нитраты (например, изосорбида динитрат [нитрособид].
  • Меры предосторожности
  • Ингибиторы АПФ при первом приёме могут вызывать значительное снижение АД у пациентов с гиповолемией
  • При лечении СГ возможна кумуляция препарата с развитием дигиталисной интоксикации
  • СГ не применяют в острой стадии ИМ, при гипертрофической кардиомиопатии.
  • Альтернативные препараты
  • Селективные ргадреномиметики: дофамин, добутамин вводят в/в в неотложных случаях (например, при кардиоген-ном шоке).
  • Амринон в/в при острой СН.
  • Препараты калия рекомендованы при появлении желудочковых экстрасистол, признаков гипокалиемии, тахикардии, рефрактерной к сердечным гликозидам.
  • Калия хлорид 100 мл 1 % р-ра или панангин 10-20 мл в/в капельно (осторожно, особенно при нарушениях предсерд-но-желудочковой проводимости). Противопоказаны при полной поперечной блокаде сердца.
  • Панангин или аспаркам по 1-2 таблетки 3 р/сут после еды.

    Остра я сердечная недостаточность

    Отёк лёгких

  • Устранение болевого синдрома, успокоение больного, профилактика развития кардиогенного шока и воздействие на тонус лёгочных и периферических сосудов.
  • Наркотические анальгетики - морфин по 2-5 мг в/в через каждые 10-25 мин до купирования отёка лёгких (осторожно при хронической лёгочной недостаточности, дыхательном или метаболическом ацидозе).
  • Глюкокортикоиды - например, преднизолон 20-100 мг в/в капельно в 0,9% р-ре NaCl или 5% р-ре глюкозы.
  • Снижение гидростатического давления в лёгочных сосудах и сокращение венозного притока к сердцу.
  • Наркотические анальгетики и нейролептики
  • Морфин в/в или фентанил 1-2 мл 0,005% р-ра
  • Комбинация галопе-ридола 1-2 мл 0,5% р-ра в/в (или дроперидола 2-4 мл 0,25% р-ра) с морфином и антигистаминным препаратом (димедрол, фенкарол, супрастин)
  • Таламонал.
  • Периферические вазодилататоры с преимущественным действием на венозные сосуды (осторожно!), например, нитроглицерин по 0,5 мг сублингвально каждые 5-10 мин или (при неэффективности нитроглицерина, стенозе митрального клапана, регургитации аортального клапана или выраженной артериальной гипертёнзии) натрия нитропрус-сид в/в, начиная с 0,1 мкг/кг/мин.
  • Уменьшение ОЦК и дегидратация лёгких
  • Петлевые ди-уретики, например фуросемид 20-40 мг в/в медленно, затем дозу можно увеличить до 200 мг. Противопоказаны при гиповолемии, анемии, резком снижении клубочковой фильтрации.
  • Усиление сократимости миокарда
  • Добутамин, дофамин (при признаках сниженной перфузии почек - 2,5-5 мкг/кг/мин в/в, при выраженном застое в малом круге - 2,5 мкг/кг/мин в/в; дозу можно постепенно увеличивать с интервалом 5-10 мин до 10 мкг/кг/мин)
  • При отсутствии признаков ИМ после купирования отёка лёгких можно ввести дигок-син (осторожно!): 0,5 мгв/e в течение 30 мин, затем внутрь до общей дозы 1 мг/сут, далее лечение продолжить фуро-семидом и ингибитором АПФ.
  • Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия
  • Кислородотерапия
  • Аспирация пены из верхних дыхательных путей и ингаляция 70% р-ра этилового спирта через катетер (или 30-40% р-ра через маску при коматозном состоянии)
  • При ацидозе - натрия гидрокарбонат по 50-100 мл 3-5% р-ра (при остро развившемся ацидозе 8,4% р-р) в/в.
  • Борьба с бронхоспазмом и улучшение альвеолярной вентиляции
  • Усиление диуреза или снижение нагрузки на сердце
  • При отсутствии ИМ - эуфиллин по 10-20 мл 2,4% р-ра в 10-20 мл 20-40% р-ра глюкозы в/в в течение 4-5 мин или в/в капельно в 500мл 5% р-ра глюкозы в течение 2-2,5 ч (при контроле ЭКГ!)
  • Глюкокортикоиды.

    Кардиогенный шок

  • Устранение болевого синдрома (наркотические анальгетики, нейролептики)
  • Улучшение центральной и периферической гемодинамики
  • Допамин, добутамин
  • При гиповолемии - 0,9% р-р NaCl, альбумин или низкомолекулярный декстран в/в; при выраженной брадикар-дии - атропине/в
  • Предупреждение и ограничение тром-бообразования и тромбоэмболических осложнений
  • Борьба с отёком лёгких
  • Борьба с гипоксией и нарушениями кислотно-щелочного равновесия
  • Лечение нарушений сердечного ритма (см. Аритмии сердца)
  • Сердечные гликози-ды в/в (эффективность сомнительна).

    Хроническая сердечная недостаточность

  • При преимущественно нарушенной систолической функции миокарда.
  • При СН лёгкой и умеренной степеней
  • Ингибиторы АПФ
  • Диуретики
  • Сочетание ингибиторов АПФ с диуретика-ми
  • При плохой переносимости ингибиторов АПФ или стойком сохранении симптомов СН, несмотря на проводимую терапию, - сочетание изосорбида динитрата с гидралази-ном и диуретиками или без них
  • СГ
  • Дополнительно при АГ - празозин, при ИБС - нитраты.
  • При тяжёлой СН - сочетание диуретиков с ингибиторами АПФ и СГ, а также гидралазином или без него.
  • При дилатационной кардиомиопатии
  • Вазодилататоры (нитраты, нитропруссид натрия) при контроле за ОЦК и содержанием натрия
  • Ингибиторы АПФ
  • В-Адреноблока-торы (преимущественно при тахикардии на фоне идиопа-тической кардиомиопатии)
  • Верапамил или дилтиазем (например, при тахикардии, но возможна рефлекторная активация симпатической нервной системы)
  • Дигоксин (преимущественно при тахисистолической форме мерцательной аритмии)
  • Антикоагулянты (при мерцательной аритмии и сниженной сократительной функции левого желудочка, особенно при тромбоэмболиях в анамнезе).
  • При выраженной артериальной гипотёнзии - сначала ди-уретики, СГ и только после повышения АД - малые дозы ингибиторов АПФ.
  • При выраженной почечной недостаточности с нормальным или повышенным АД - фуросемид или сочетание гидра-лазина с нитросорбидом и диуретиками.
  • При преимущественно нарушенной диастолической функции миокарда
  • Диуретики
  • Ингибиторы АПФ
  • Блокато-ры кальциевых каналов
  • B-Адреномиметики или (5-адре-ноблокаторы в малых дозах (осторожно!)
  • Нитраты
  • Не показаны СГ
  • При начальных признаках СН
  • Малые дозы диуретиков
  • При гипертрофической кардиомиопатии дополнительно назначают верапамил или В-Адреноблокаторы
  • При тяжёлой СН
  • Диуретики
  • Нитраты
  • При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии
  • B-Адреноб-локаторы, при противопоказаниях к их применению -верапамил или дилтиазем
  • Диуретики (противопоказаны при выраженной обструкции выносящего тракта левого желудочка)
  • Антиаритмические препараты (дизопирамид).

    Хирургическое лечение

  • Операции на клапанах сердца
  • Трансплантация сердца возможна у пациентов моложе 55 лет без других сопутствующих заболеваний. Обязательные условия - неэффективность проводимого лечения и прогнозируемая продолжительность жизни менее 1 года
  • Шунтирование коронарных артерий (аорто-коронарное, маммарно-коро-нарное)
  • Экстракорпоральная ультрафильтрация (удаление избытка натрия и воды через специальные мембраны). Повторные процедуры позволяют подготовить больного с хронической застойной СН, резистентной к ингибиторам АПФ и диуретикам, для проведения хирургического вмешательства (протезирование клапанов, трансплантация сердца, аорто-коронарное шунтирование)
  • Гемодиализ показан при выраженной СН, сочетающейся с нарушениями функций почек.

    Наблюдение

  • Регулярное проведение ЭКГ, рентгенологического исследования органов грудной клетки, определение содержания электролитов, остаточного азота мочевины крови и креатинина
  • После стабилизации состояния больного на начальном этапе врачебный контроль проводят каждые 2-3 нед.

    Осложнения

  • Электролитные нарушения
  • Предсердные и желудочковые аритмии
  • Недостаточность кровообращения в брыжеечных сосудах
  • Белковая энтеропатия
  • Интоксикация СГ.


    Течение и прогноз

  • Результаты начального лечения, как правило, благоприятные, независимо от причины
  • Отдалённые результаты вариабельны. Смертность варьирует от 10% при лёгких симптомах до 50% при выраженных. Возрастные особенности
  • Дети: СН обычно связана с ВПС
  • Пожилые: может возникнуть необходимость в уменьшении доз ЛС.


  • Версия для печатиДанная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
    Необходима консультация врача.
     
    Закрыть
    Закрыть
    ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА
    Закрыть