Закрыть
Логин
Пароль
Забыли пароль?
Закрыть
Фамилия *
Имя *
Отчество  
Пол  
Дата рождения   дд.мм.гггг
Email *
Пароль *
Повтор пароля *
Индекс  
Адрес  
Телефон  
Дополнительная информация о себе
* Поля обязательные для заполнения

Med74.RU обязуется хранить всю предоставленную информацию конфиденциально и не разглашать ее третьим лицам. После регистрации в качестве пользователя, в любое время Вы сможете получить единую дисконтную карту Med74.RU, дающую право на получение скидок в лечебных учреждениях Челябинска. Для этого достаточно будет пройти по ссылке "Получить дисконтную карту" в блоке регистрации/авторизации.
На главную Контакты Карта сайта
Med74.RU в цифрах
Ежедневная 4000-ая аудитория уникальных посетителей и 14 лет продуктивной работы.
более 7000 просмотров страниц портала ежедневно
29872 отзыва пациента
452 частных клиник, стоматологий и центров
168 больниц, поликлиник, диспансеров
6035 личных страниц врачей
1596 статейных публикаций и интервью
16714 консультаций врачей
27 участников дисконтной сети Med74.RU (7934 пациента получили скидочные карты по заявкам с нашего сайта)
  по данным на 01.05.2019

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) - остро возникший очаговый некроз сердечной мышцы вследствие абсолютной или относительной недостаточности коронарного кровотока. Более чем в 95% случаев в основе ИМ лежит атеросклероз коронарных артерий, осложнённый тромбозом или продолжительным спазмом в зоне атеросклеротической бляшки.

Частота - 600:100 000. Преобладающий возраст - старше 40 лет. Преобладающий пол: 40-70 лет - чаще мужчины, старше 70 лет -мужчины и женщины болеют с одинаковой частотой.


Причины

  • Тромбоз венечной артерии в области атеросклеротической бляшки - наиболее частая причина ИМ
  • Спазм коронарных артерий различной этиологии (в т.ч. при употреблении кокаина)
  • Васкулиты, поражающие сосуды среднего калибра, включая коронарные, - ревматизм, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера, СКВ и иногда ревматоидный артрит
  • Тромбоэмболия коронарных сосудов при инфекционном эндокардите, заболеваниях крови (например, эритремии)
  • Отравление угарным газом, тяжёлая гипоксия
  • Анемия, развившаяся на фоне коронарного атеросклероза
  • Лучевая терапия, особенно если в зону облучения попадает сердце, повреждает коронарные артерии и вызывает соответствующую клиническую симптоматику.

    Факторы риска

  • Гиперхолестеринемия (повышение уровня ЛНП и снижение ЛВП)
  • Наследственность. Существует семейная предрасположенность к развитию ИБС, что может быть связано с наследованием некоторых факторов риска
  • Курение
  • Сахарный диабет
  • Артериальная гипертёнзия
  • Гиподинамия
  • Пожилой возраст
  • Подагра
  • Гипертриглицеридемия
  • Ранняя старческая дуга, диагональная морщинка мочки уха и некоторые другие признаки часто связывают с повышенным риском развития ИБС.


    Патогенез.

    Основной патофизиологический механизм ИМ - несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока
  • Разрыв атеросклеротической бляшки
  • Активация тромбоцитов, запускаются механизмы свёртывания
  • Острая окклюзия коронарной артерии
  • Развитие некроза, аритмий
  • Размеры очага некроза зависят от уровня окклюзии коронарной артерии и во многом определяют тяжесть течения болезни и выраженность клинических проявлений. Утрата левым желудочком 40% и более массы сократительного миокарда несовместима с жизнью
  • При полной окклюзии сосуда некроз развивается в течение 4-6 ч. При неполной окклюзии (объём кровотока в зоне ишемии не менее 50% от нормы) некроз не возникает
  • Тромбоз левой венечной артерии, снабжающей кровью 70% миокарда левого желудочка, обычно приводит к летальному исходу в течение нескольких минут
  • Размеры очага некроза могут быть уменьшены с помощью фармакологических препаратов либо хирургических манипуляций, позволяющих быстро восстановить коронарный кровоток в первые часы болезни.


    Патоморфология

  • Очаговый некроз миокарда
  • Атеросклероз коронарных артерий
  • Тромбоз коронарных артерий выявляют не во всех случаях в связи со спонтанным тромболизом, обычно происходящим в течение 24 ч.

    Классификация по ЭКГ-признакам.

    Как правило, ЭКГ позволяет точно определить локализацию ИМ, но не распространённость некротического процесса. Поэтому в настоящее время наиболее удобным считают деление ИМ на инфаркты с наличием или отсутствием патологического зубца Q, что важно при определении тактики ведения и прогноза заболевания

  • С патологическим зубцом Q - обусловлен стабильным окклюзирующим тромбом коронарной артерии, эффективна тромболитическая терапия
  • Эквиваленты зубца Q - изменения амплитуды зубца R
  • Любые явные изменения комплекса QRS
  • Без патологического зубца Q
  • ИМ с изолированными изменениями зубца Т (мелкоочаговый) - имеет благоприятное течение
  • ИМ с подъёмом сегмента S-T (интрамуральный) - протекает благоприятно, но с высокой вероятностью рецидива, показана тромболитическая терапия
  • ИМ с депрессией сегмента S-T (субэндокардиальный) - имеет тяжёлое течение, прогностически неблагоприятен.


    Периоды

  • Продромальный - характеризуется появлением или учащением привычных приступов стенокардии. Длительность - от 30 мин до 30 сут (по существу - нестабильная стенокардия)
  • Острейший -продолжается от начала приступа стенокардии до появления признаков некроза сердечной мышцы на ЭКГ. Длительность - обычно несколько часов
  • Острый - характеризуется резорбцией некротических масс, началом формирования рубца; длительность - около 10 дней
  • Подострый - уменьшаются признаки сердечной недостаточности, резорбционнонекротического синдрома. Длительность - от 3 до 8 нед
  • Постинфарктный - при благоприятном течении клинических проявлений нет.

    Клинические формы

  • Ангинозная форма (у 95% больных с впервые возникшим ИМ, при повторных ИМ - у 76%).
  • Жалобы на нестерпимые давящие боли за грудиной или в левой половине грудной клетки длительностью более 30 мин, не исчезающие после приёма нитроглицерина. Боли могут отдавать в левую руку или в обе руки, эпигастральную область, спину, нижнюю челюсть или горло.
  • Боль часто не связана с физической нагрузкой, возникает без видимой причины в состоянии покоя. Значительное число ИМ развивается утром (повышение уровня катехоламинов после пробуждения).
  • Характерны беспокойство, тревога и страх смерти.
  • ИМ могут сопровождать резкая одышка, бледность, обильное потоотделение, кашель и влажные хрипы.
  • Глухость I тона, появление трёхчленного ритма при аускультации сердца, шума трения перикарда.
  • Нарушения сердечного ритма (экстрасистолия, бради- и тахиаритмии).
  • Обычно артериальная гипотёнзия, однако в первые 20-30 мин болевого синдрома возможно резкое повышение АД.
  • Иногда боль сопровождают тошнота, рвота, общая слабость, головокружение, создающие видимость пищевой токсикоинфекции.
  • Атипичные формы ИМ
  • Гастралгическая форма (2-3% случаев острого начала ИМ)
  • ИМ нижней или задненижней стенки левого желудочка часто сопровождают симптомы диспепсии: боль в верхней половине живота (иногда схваткообразная), рвота, икота, позывы на дефекацию, жидкий стул
  • Нередко сам больной связывает заболевание с употреблением якобы недоброкачественной пищи. Врачебные ошибки в диагностике можно предотвратить, если в каждом случае абдоминальных болей проводить ЭКГ-обследование
  • Течение ИМ может осложниться возникновением острых язв желудка, их прободением, желудочно-кишечным кровотечением, геморрагическим панкреатитом, острым холециститом.
  • Астматическая форма (5-10% больных)
  • Резкое снижение сократительной функции левого желудочка и/или острое повышение АД в первые часы ИМ ведёт к сердечной астме и отёку лёгких
  • Удушье, как эквивалент ангинозного статуса, чаще сопровождает начало ИМ у пожилых людей с атеросклеротическим кардиосклерозом, ожирением, а также повторные ИМ. В 50% этих случаев удушье не сопровождается болями в груди.
  • Церебральная форма
  • Снижение сердечного выброса в острейшем периоде ИМ приводит к острой неврологической симптоматике, скрывающей картину коронарной катастрофы: преходящее нарушение мозгового кровообращения, ишемический инсульт, афазия, гемипарез и др.
  • У 3-5% больных возникают обмороки в начальном .периоде заболевания. Кратковременное нарушение сознания может быть вызвано тяжёлой артериальной гипотёнзией, нарушениями сердечного ритма: частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, блокада сердца, фибрилляция желудочков, пароксизмальное мерцание предсердий.
  • Безболевая форма
  • Пациенты с высоким порогом болевой чувствительности (старческий возраст, тяжёлый физический труд, но чаще всего - злоупотребляющие алкоголем) в начале ИМ могут не ощущать болей, испытывая лишь чувство дискомфорта в груди
  • Могут быть частые экстрасистолы, тахи-или брадиаритмия, артериальная гипотёнзия, цианоз, глухие тоны сердца и ритм галопа, застойные хрипы в лёгких.
  • Отёчная форма - быстрое развитие правожелудочковой недостаточности с появлением отёков и асцита.

    Специальные исследования

  • ЭКГ
  • ЭКГ информативна в 85% случаев, в 15% ЭКГ не даёт убедительных признаков наступившего ИМ
  • Трансмуральный ИМ - подъём сегмента S-T в отведениях, отражающих локализацию ИМ. В дальнейшем, с развитием некроза, сегмент S-T снижается, появляется зубец QS (основной ЭКГ-признак проникающего ИМ) и отрицательный зубец Т. Желудочковые комплексы типа Qr или QR в сочетании с динамикой сегмента S~T и зубца Т отражают непроникающий крупноочаговый некроз сердечной мышцы
  • Отсутствие зубца Q на ЭКГ больных с клинической картиной ИМ, отрицательными коронарными зубцами Т на ЭКГ и гиперферментемией позволяет определить ИМ как мелкоочаговый, что не всегда соответствует действительным размерам очага поражения сердечной мышцы -субэндокардиальный ИМ (депрессия сегмента S-T - единственное проявление некроза субэндокардиальных отделов миокарда) и интрамуральный ИМ (глубокие остроконечные симметричные зубцы Т).
  • Эхокардиография - зоны гипо- и акинезии стенок сердца при ИМ, оценка сократительной функции миокарда левого желудочка.
  • Рентгенография органов грудной клетки - отёк лёгких, аневризма левого желудочка, инфаркт-пневмония.
  • Радиоизотопное сканирование
  • Распределение изотопа таллия (201Т1) в миокарде зависит от кровоснабжения; лучшее кровоснабжение обеспечивает большее накопление 2ШТ1. В очаге некроза таллий ие накапливается
  • Наиболее часто для визуализации очага некроза используют 99л1Тс
  • Применение радиоизотопного сканирования показано, когда другие методы диагностики не могут ни подтвердить, ни отвергнуть диагноз ИМ.
  • Ангиографию обычно проводят с целью оценки степени восстановления кровоснабжения миокарда.

    Лабораторные исследования

  • Ферментная диагностика
  • КФК повышается уже с 4-8 ч после ИМ, и её активность остаётся высокой в течение 36-48 ч. Наиболее специфичный индикатор некроза миокарда, однако в 15% случаев возможны ложноположительные результаты (например, вследствие внутримышечных инъекций на догоспитальном этапе)
  • ЛДГ: уровень этого фермента повышается в течение 24 ч после ИМ и сохраняется на высоком уровне 6-8 сут. Может использоваться для диагностики ИМ в случаях, когда больной оказался под наблюдением врача спустя сутки (и более) с момента появления симптомов заболевания
  • Определение спектра изоферменгов - уровень МВ-изо-фермента КФК в крови повышается только при ИМ, а характерное для ИМ преобладание изофермента ЛДГ, над ЛДГ, сохраняется иногда до 2 нед.
  • СОЭ повышается через 12 ч после ИМ и может оставаться высокой в течение нескольких недель.
  • Лейкоцитоз развивается в течение нескольких часов после ИМ, пик через 2-4 дня, через неделю - нормализация значений.

    Дифференциальная диагностика

  • Достоверный диагноз ИМ требует сочетания как минимум 2 из 3 критериев
  • Длительный приступ характерных болей в грудной клетке
  • Типичные изменения ЭКГ
  • Повышенная активность ферментов крови
  • Спектр заболеваний: ИБС, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, спазм пищевода (кардио-спазм), панкреатит и болезни желчевыводящих путей, ТЭЛА, спонтанный пневмоторакс.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Режим

  • Госпитализация в палату интенсивной терапии
  • Постельный режим в течение как минимум 24 ч. Диета. До стабилизации состояния - парентеральное питание, далее - диета с ограничением жиров животного происхождения и соли, в остром и подостром периодах - диета № 10а.

    Тактика ведения
  • Обезболивание
  • Морфин 2-6 мг в/в или другие наркотические анальгети-ки (следует избегать введения в/и). Может вызвать угнетение дыхания, брадикардию, артериальную гипотёнзию. Для снятия брадикардии и гипотёнзии можно ввести атропин 0,5-1 мг в/в дробно (во избежание тахикардии), при угнетении дыхания - налоксон.
  • Нитроглицерин (при систолическом АД выше 100 мм рт.ст.).
  • Ингаляция увлажнённого кислорода.
  • Восстановление коронарного кровотока
  • Стрептокиназа 1 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч; алтеплаза-(тканевой активатор плазминогена) 15 мг в/в в течение 2 мин, затем 0,75 мг/кг (не более 50 мг) в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг (не более 35 мг) в течение 60 мин. Важно применять тромболитические средства как можно раньше от начала появления острого ИМ. Меры предосторожности. Внутрисосудистый тромболиз следует применять с осторожностью у пациентов с наличием пептической язвы или мелены, кровотечениями или при применении антикоагулянтов, неконтролируемой артериальной гипертёнзии, при наличии стрептококковой или стафилококковой инфекции в течение 6 мес, а также травмы или обширного хирургического вмешательства на протяжении 2 мес до развития ИМ. Показан при ИМ с патологическим зубцом Q, а также при ИМ с подъёмом сегмента S-T.
  • Гепарин по 5 000 ЕД в/в или п/к 2-3 р/сут.
  • Аспирин 325 мг внутрь сразу после установления диагноза и затем по 325 мг/сут.
  • Экстренная чрескожная внутрипросветная ангиопластика.
  • Экстренное аортокоронарное шунтирование - наложение шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В качестве шунта используют подкожную вену бедра или внутреннюю грудную артерию. Проводят в течение 4 ч после развития ИМ. В связи с этим метод применяют редко.
  • Ограничение размеров некроза
  • Нитроглицерин в первые 24-48 ч - 0,01 % р-р со скоростью 5 мкг/мин в/в капельно, увеличивая дозу на 5 мкг/мин каждые 5 мин до достижения эффекта. Не следует снижать систолическое АД ниже 80 мм рт.ст. При стабилизации состояния необходимо перейти на приём препарата внутрь или чрескожные формы.
  • В-Адреноблокаторы
  • Метопролол 5 мг в/в, затем по 50 мг внутрь каждые 6 ч, начиная через 15 мин после внутривенного введения. В-Адреноблокаторы противопоказаны при брадиаритмиях, сердечной недостаточности и бронхоспазме
  • Атенолол 5 мг в/в в течение 5 мин, через 10 мин дозу повторяют, при хорошей переносимости через 10 мин и 12 ч - 50 мг внутрь, в последующие дни - по 50 мг 2 р/сут. При развитии брадикардии или артериальной гипотёнзии дозу В-Адреноблокаторов снижают.
  • Предупреждение ранних осложнений - реперфузионных повреждений миокарда
  • Оксигенотерапия (2-4 л/мин)
  • Ингибиторы АПФ увеличивают выживаемость.
  • При аритмиях
  • При желудочковой тахикардии - электроимпульсная терапия, в/влидокаин и/или новокаинамид.
  • При фибрилляции желудочков - электрическая дефибрил-ляция, реанимационные мероприятия.
  • При фибрилляции предсердий - дилтиазем или верапамил в/в (с осторожностью!). При наличии гемодинамических нарушений - электрическая дефибрилляция или немедленная синхронная кардиостимуляция (чреспищеводная, трансвенозная эндокардиальная).
  • При синусовой брадикардии (только при выраженной артериальной гипотёнзии или гемодинамических нарушениях) -атропин; при неэффективности - электрокардиостимуляция.
  • При АВ блокаде - атропин 1 мг в/в (может восстановить проводимость и увеличить ЧСС, особенно при заднедиафрагмальном ИМ). При отсутствии ожидаемого результата прибегают к введению препаратов с положительным хронотропным эффектом (например, изадрин) либо в неотложных случаях применяют наружную электростимуляцию сердца.
  • При недостаточности кровообращения - диуретики (для купирования лёгких проявлений сердечной недостаточности), интрааортальная баллонная контрпульсация.
  • Транквилизаторы (например, диазепам по 2,5-5 мг внутрь 3 р/сут), слабительные средства (по показаниям).

    Профилактика повторного ИМ

  • Следует избегать факторов риска
  • Целесообразно применение аспирина по 160-325 мг/сут
  • При высокой степени вероятности развития повторного ИМ целесообразно применение В-Адреноблокаторов.

    Осложнения

  • Сердечная недостаточность
  • Отёк лёгких
  • Кардиогенный шок
  • Разрыв миокарда
  • Аневризма левого желудочка
  • Тромбоэмболии (в т.ч. и лёгочной артерии)
  • Перикардит
  • Нарушения сердечного ритма
  • Митральная регургитация
  • Синдром Дресслера
  • Остановка сердца.

    Течение и прогноз

  • Общая смертность составляет 10% во время госпитального периода и 10% в течение года после ИМ. Более 60% летальных исходов - в течение 1 ч после ИМ
  • Классификация Кил-липа
  • Категория 1 - нет сопутствующей сердечной недостаточности; смертность - менее 5%
  • Категория II - начальные стадии сердечной недостаточности (хрипы в нижних отделах лёгких и/или появление патологического III тона); смертность - 10%
  • Категория III -выраженная сердечная недостаточность (хрипы выслушиваются более чем над 50% лёгочных полей, патологический III тон, отёк лёгких); смертность - 30%
  • Категория IV - кардиогенный шок: систолическое АД менее 90 мм рт.ст., олигурия, спутанность сознания, кожные покровы бледные, холодные, проливной пот; смертность - более 80%. Возрастные особенности - у пожилых чаще развиваются осложнения.


  • Версия для печатиДанная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
    Необходима консультация врача.
     
    Закрыть
    Закрыть
    ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА
    Закрыть