Закрыть
Логин
Пароль
Забыли пароль?
Закрыть
Фамилия *
Имя *
Отчество  
Пол  
Дата рождения   дд.мм.гггг
Email *
Пароль *
Повтор пароля *
Индекс  
Адрес  
Телефон  
Дополнительная информация о себе
* Поля обязательные для заполнения

Med74.RU обязуется хранить всю предоставленную информацию конфиденциально и не разглашать ее третьим лицам. После регистрации в качестве пользователя, в любое время Вы сможете получить единую дисконтную карту Med74.RU, дающую право на получение скидок в лечебных учреждениях Челябинска. Для этого достаточно будет пройти по ссылке "Получить дисконтную карту" в блоке регистрации/авторизации.
На главную Контакты Карта сайта
Med74.RU в цифрах
Ежедневная 15000-ая аудитория уникальных посетителей и 15 лет продуктивной работы.
более 20000 просмотров страниц портала ежедневно
32842 отзыва пациента
456 частных клиник, стоматологий и центров
168 больниц, поликлиник, диспансеров
8043 личных страниц врачей
1637 статейных публикаций и интервью
17675 консультаций врачей
27 участников дисконтной сети Med74.RU (7934 пациента получили скидочные карты по заявкам с нашего сайта)
  по данным на 01.06.2020

Тромбоэмболия лёгочной артерии

Тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) - механическая обструкция кровотока в системе лёгочной артерии при попаданиив неё тромба, что приводит к спазму ветвей лёгочной артерии, развитию острого лёгочного сердца, уменьшению сердечного выброса, снижению оксигенации крови и бронхоспазму.

Частота

  • В России ТЭЛА регистрируют в 4,4-14,7% всех аутопсий
  • На каждые 5 млн. операций ТЭЛА возникает примерно в 150000 случаев с летальным исходом в 8 000 случаев. Преобладающий возраст - старше 40 лет.

    Этиология. В 90% случаев источник ТЭЛА находится в бассейне нижней полой вены 

  • Подвздошно-бедренный венозный сегмент
  • Вены предстательной железы и другие вены малого таза
  • Глубокие вены голеней.

    Факторы риска

  • Злокачественные новообразования
  • Сердечная недостаточность
  • ИМ
  • Сепсис
  • Инсульт
  • Эритремия
  • Воспалительные заболевания кишечника
  • Ожирение
  • Нефротический синдром
  • Приём эстрогенов
  • Гиподинамия
  • Антифосфолипидный синдром
  • Синдромы первичной гиперкоагуляции
  • Недостаточность антитромбина III
  • Недостаточность протеинов С и S
  • Дисфибриногенемия
  • Беременность и послеродовой период
  • Травмы
  • Эпилепсия
  • Послеоперационный период.

    Патогенез

  • Лёгочная гипертёнзия, недостаточность правого желудочка и шок
  • При окклюзии более 30-50% лёгочных артериальных ветвей возникает значительная лёгочная гипертёнзия (иногда до 100 мм рт.ст., норма - ниже 25 мм рт.ст.)
  • Уменьшение общей площади поперечного сечения сосудистого русла
  • Лёгочная вазоконстрикция
  • Высвобождение серотонина и простагландинов из тромбоцитар-ных агрегатов
  • При возрастании сопротивления лёгочных сосудов правый желудочек теряет способность поддерживать сердечный выброс с развитием артериальной гипотёнзии.
  • Тахипноэ и гипервентиляция
  • Стимуляция юкстакапиллярных рецепторов приводит к активной вагусной афферентации и стимуляции респираторных нейронов продолговатого мозга
  • Рефлекторный спазм бронхов в ответ на гипокапнию.
  • Артериальная гипоксемия
  • Перфузия и снижение сосудистого сопротивления в непоражённых сегментах лёгких вызывает внутрилёгочное шунтирование справа налево с неадекватной оксигенацией крови
  • Неравномерность вентиляционно-перфузионных отношений
  • Истощение сурфактанта приводит к рестриктивным нарушениям.
  • Инфаркт лёгкого развивается на фоне исходной левожелудочковой недостаточности вследствие несостоятельности коллатерального кровотока по бронхиальным артериям.

    Клиническая картина

  • Лёгочно-плевральный синдром
  • Одышка, связанная с нарушением перфузии и вентиляции лёгких
  • Цианоз лица, шеи и верхней половины туловища - характерный симптом массивной эмболии
  • Боли - также частый симптом ТЭЛА, носят острый характер и локализуются в задненижних отделах грудной клетки (у 20-87% больных)
  • Кашель (у 20% больных) обычно сопровождается кровохарканьем
  • Физикальные данные - притупление перкуторного звука при инфарктной пневмонии или плевральном выпоте, влажные хрипы в лёгком и шум трения плевры - обычно непостоянны и появляются на 3-4 сут вследствие развития инфаркта лёгкого.
  • Кардиальный синдром проявляется болью и чувством дискомфорта за грудиной, тахикардией, нарушениями ритма и артериальной гипотёнзией, вплоть до коллаптоидного состояния.
  • Абдоминальный синдром (наблюдают реже) характеризуется болями в верхней правой половине живота и, очевидно, зависит от раздражения правого купола диафрагмы при плевральном выпоте или от растяжения глиссоновой капсулы при развитии правожелудочковой недостаточности.
  • Церебральный синдром (наблюдают чаще у пожилых людей) характеризуется потерей сознания, гемиплегией и судорогами.
  • Почечный синдром (секреторная анурия) чаще наблюдают после выведения больных ТЭЛА из шока.
  • Примечание. Классическую клиническую картину ТЭЛА (одышка, цианоз, ангинозные боли, артериальная гипотён-зия) отмечают лишь у 16% больных.

    Лабораторные исследования

  • Гипоксемия
  • Гиперкапния. Специальные исследования
  • Рентгенография органов грудной клетки
  • Ателектаз
  • Полнокровие корней лёгких
  • Внезапный обрыв хода сосуда -симптомампутации
  • Локальное уменьшение лёгочной васкуляризации - симптом Вёстермарка.
  • Вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия лёгких
  • Высокая вероятность ТЭЛА - снижение перфузии в одном или нескольких сегментах при нормальной вентиляции
  • Низкая вероятность -субсегментарные или малые дефекты кровоснабжения. Примечание. Информативность метода снижается при сопутствующих ХОЗЛ, опухолях лёгких, перенесённых в прошлом ТЭЛА.
  • Ангиопульмонография -- классический метод диагностики, проводимый при подозрении на ТЭЛА, основанном на клинической картины и данных вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии
  • Критерии достоверного диагноза - внезапный обрыв ветви лёгочной артерии и контуры тромба
  • Критерии вероятного диагноза - резкое сужение ветви лёгочной артерии и медленное вымывание контраста.
  • ЭКГ для исключения ИМ и определения косвенных признаков ТЭЛА
  • Синдром глубоких зубцов S,, Qm, Тш в 25% случаев
  • Отклонение ЭОС вправо
  • Неполная блокада правой ножки пучка Хиса P-pulmonale - при тромбоэмболии крупных ветвей
  • Различные нарушения сердечного ритма (например, предсердная или желудочковая экстрасистолия, мерцание или трепетание предсердий) - непостоянный признак.

    Дифференциальный диагноз

  • Пневмония
  • ИМ
  • Сердечная недостаточность
  • Перикардит
  • Пневмоторакс
  • Бронхиальная астма
  • Перелом рёбер
  • Психогенная гипервентиляция
  • Нетромботичес-кие эмболии лёгочной артерии (амниотическая, жировая, септическая, опухолевая).

    ЛЕЧЕНИЕ

    Тактика ведения

  • При нормальном АД
  • При тромбоэмболии мелких или средних ветвей лёгочной артерии - гепарин, затем непрямые антикоагулянты
  • При тромбоэмболии крупных ветвей лёгочной артерии, при острой правожелудочковой недостаточности - гепарин либо фибринолитические средства
  • При инфаркте лёгкого с кровохарканьем - гепарин, затем непрямые антикоагулянты
  • ТЭЛА у пациентов с противопоказаниями к введению гепарина и фибринолитических средств - установка фильтра в нижней полой вене (кавафильтр).
  • При артериальной гипотёнзии
  • Добутамин, дофамин, адреналина гидрохлорид
  • При сохранении артериальной гипотёнзии, несмотря на восполнение ОЦК, - введение фибринолитических средств.
  • При рецидиве ТЭЛА
  • Ацетилсалициловая кислота
  • Установка кавафильтра
  • Непрямые антикоагулянты. Лекарственная терапия
  • Гепарин 5 000-10 000 ЕД в/в струйно, затем постоянная инфузия в дозе 10-15 ЕД/кг/мин под контролем ЧТВ каждые 4ч до его увеличения в 1,5-2 раза, затем - 1 р/сут. При увеличении ЧТВ более чем в 2 раза скорость инфузии уменьшают на 25%.
  • Непрямые антикоагулянты назначают 1-2 р/сут (в течение 5 сут необходимо сочетание с гепарином)
  • ЧТВ должно соответствовать значениям международного нормализованного отношения (INR) от 2,0 до 3,0 (см. Трепетание предсердий]
  • Непрямые антикоагулянты принимают в течение 3-6 мес (при устранении факторов риска) или пожизненно (при невозможности устранения факторов риска).
  • Фибринолитические средства вводят в периферическую вену или непосредственно в лёгочную артерию
  • Стрептокиназа по 250 000 ME в/в в течение 30 мин, затем - 100 000 МЕ/ч в течение 1 сут
  • Урокиназа по 4 400 ME в течение 30 мин, затем - 4 400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 ч
  • Противопоказания
  • Недавно перенесённые внутричерепные кровоизлияния
  • Угроза кровотечения (пептическая язва, гематурия, недавно перенесённые полостные операции)
  • Контроль
  • ЧТВ
  • ТВ
  • Уровень фибриногена и продуктов разрушения фибрина
  • Примечания
  • Если лабораторные признаки лизиса тромба отсутствуют, скорость инфузии увеличивают вдвое
  • Тромболитики нельзя вводить одновременно с гепарином
  • Если после прекращения инфузии тромболитика ЧТВ превышает исходное значение менее чем в 2 раза, возможен переход на гепарин,

    Хирургическое лечение

  • Эмболэктомия
  • Закрытая эмболэктомия с помощью аспирационного катетера
  • Открытая эмболэктомия в условиях искусственного кровообращения. Примечание. Летальность составляет 20-30%
  • Установка кавафильтра для создания препятствия миграции тромба из бассейна нижней полой вены.

    Осложнения

  • Инфаркт лёгкого
  • Острое лёгочное сердце
  • Рецидив тромбоза глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА.

    Течение и прогноз

  • При своевременном и адекватном лечении летальность составляет менее 10%, без лечения - более 30%
  • Прогноз хуже у лиц с предшествующими заболеваниями сердца или лёгких
  • Хроническая лёгочная гипертёнзия развивается в 1 % случаев.

    Профилактика

  • До хирургического лечения при наличии факторов риска
  • Пневматическая компрессия
  • Эластичные чулки
  • Малые дозы гепарина (5 000 ЕД п/к)
  • После проведения хирургического лечения при наличии факторов риска
  • Гепарин в малых дозах по 5 000 ЕД п/к каждые 8-12 ч в течение 7 сут
  • Малые дозы непрямых антикоагулянтов под контролем 1NR в пределах 2,0-3,0
  • Повторные ТЭЛА
  • Антикоагулянты
  • Кавафильтр
  • Эластичные чулки
  • Беременность
  • Предродовой период (физическая активность, эластичные чулки)
  • Роды (пневматическая компрессия, гепарин в малых дозах)
  • Послеродовой период (непрямые антикоагулянты в течение 6 нед, эластичные чулки).


  • Версия для печатиДанная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
    Необходима консультация врача.
     
    Закрыть
    Закрыть
    ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА
    Закрыть