Амилоидоз
!
Амилоидоз в большинстве случаев - системное заболевание, характеризующееся отложением в тканях амилоида (сложный белково-полисахаридный комплекс). Амилоидоз приводит к атрофии и склерозу паренхимы, недостаточности различных органов. Частота: не менее 1:50000 (в основном возникает после 60 лет). Классификация Первичный обусловлен изменениями плазматических клеток при миеломной болезни, моноклональной гипергамма-глобулинемии, болезни Вальденстрёма. Амилоид состоит из лёгких цепей Ig, их синтез резко увеличен при указанных заболеваниях обусловлен изменениями плазматических клеток при миеломной болезни, моноклональной гипергамма-глобулинемии, болезни Амилоид состоит из лёгких цепей , их синтез резко увеличен при указанных заболеваниях Вторичный возникает вследствие хронических воспалительных заболеваний (например, ревматоидный артрит, остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, малярия, туберкулёз, лепра). Амилоид состоит из фибриллярного белка амилоида и продуктов его распада - сывороточного амилоидного белка Семейный (идиопатический). Обычно - врождённая ферментопатия (R). Имеется несколько форм врождённого амилоидоза, например амилоидоз при средиземноморской лихорадке (семейный пароксизмальный полисерозит - заболевание неясной этиологии, проявляющееся болями в животе, приступами лихорадки, плевритом, артритом и высыпаниями на коже) Старческий Диа-лизный развивается при проведении гемодиализа.
Этиология. Причины преимущественного поражения тех или иных органов (почки, кишечник, кожа) неизвестны.
Генетические аспекты
Существует множество клинических форм, в т.ч. обусловленных мутациями генов АРОА1 (ген аполипопротеина A,), FGA (ген а-цепи фибриногена), FMF (ген средиземноморской семейной лихорадки), 1У7(ген лизоцима) См. также п2.
Факторы риска
Заболевания с поражением клонов плазматических клеток Хронические воспалительные заболевания Семейная средиземноморская лихорадка (семейный пароксизмальный полисерозит) Гемодиализ: амилоид состоит из |32-микроглобулина (109700, 15q21-q22, ген В2М), в норме выводимого из рганизма почками, но не удаляемого при гемодиализе. Патоморфология Отложения амилоида в тканях После окрашивания конго красным при поляризационной микроскопии амилоид обнаруживают по зелёному цвету Электронная микроскопия позволяет установить окончательный диагноз. Клиническая картина.
Симптомы и течение амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений,степени их распространённости в органах, длительности заболевания, наличия осложнений. Чаще наблюдают комплекс симптомов, связанных с поражением нескольких органов. Амилоидоз пищевода обычно сопровождается поражением других отделов пищеварительной системы. Характерны дис-фагия при проглатывании плотной и сухой пищи, отрыжка. Амилоидоз желудка обычно сочетается с амилоидозом кишечника и других органов. Клиническая картина: ощущение тяжести в эпигастральной области после еды, диспепсические расстройства. Амилоидоз кишечника возникает часто, проявляется ощущением дискомфорта, тяжести, реже умеренными тупыми или спастическими болями в животе, нарушениями стула (запорами или упорной диареей). Изолированный опухоле-видный амилоидоз кишечника протекает под маской опухоли (боль, непроходимость кишечника), и обычно его выявляют во время операции. Амилоидоз печени наблюдают сравнительно часто. Характерны увеличение и уплотнение печени, при пальпации край её ровный, безболезнен. Нередко появляются синдром портальной гипертёнзии, асцит. Реже возникают боли в правом подреберье, диспептические явления, спленомегалия, желтуха, геморрагический синдром. Амилоидоз поджелудочной железы обычно протекает под маской хронического панкреатита; характерны тупая боль в левом подреберье, диспептические явления. Амилоидоз почечный, типичен для всех форм амилоидоза. Амилоид откладывается в базальной мембране клубочков и почечных канальцев Больные долго не предъявляют каких-либо жалоб, и только появление отёков, общая слабость, развитие почечной недостаточности, артериальной гипертёнзии, присоединение осложнений (например, тромбозы почечных вен с болевым синдромом и анурией) заставляют больных обратиться к врачу Важнейший симптом амилоидоза почек - протеинурия. Она развивается при всех его формах, но наиболее характерна для вторичного амилоидоза. С мочой за сутки выделяется до 40 г белка (в основном - альбумины), что приводит к гипопротеинемии (гипо-альбуминемии) и обусловленному ей отёчному синдрому Отёки обычно распространённого характера и сохраняются в терминальной стадии уремии Сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отёков (классический нефротический синдром) характерно для амилоидоза с преимущественным поражением почек. Поражение других органов и систем Макроглоссия (при миеломной болезни) Периферическая полиневропатия, синдром запястного канала Нарушения функций ССС (прежде всего в виде артериальной гипотёнзии, редко гипертёнзии, одышки, различных аритмий, сердечной недостаточности) Прикорневая лимфаденопатия лёгких, интерстициальные поражения лёгких, лимфаденопатия средостения Симметричный полиартрит, плотный отёк периартикулярных тканей Полупрозрачные восковидные узелки на коже, пурпура (особенно около глаз), отёки Деменция. Лабораторные исследования В крови анемия, лейкоцитоз, повышение СОЭ, почти в 80% случаев в начале заболевания возникают гипопротеинемия (за счёт гипоальбуминемии), гиперглобулинемия, гипонатриемия, гипопротромбинемия, гипокальциемия. При поражении печени - гиперхолестеринемия, в ряде случаев - гипербилиру-бинемия, повышение активности ЩФ Оценка функций щитовидной железы - возможен гипотиреоз Оценка функций почек - почти в 50% случаев амилоидоз начинается с почечной недостаточности. При исследовании мочи, помимо белка, в осадке обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоциты При первичном амилоидозе в плазме крови и/или моче обнаруживают увеличение содержания амилоида При вторичном амилоидозе следует обратить внимание на лабораторные признаки хронических воспалительных заболеваний Копрологичес-кое исследование - выраженные стеаторея, амилорея, креаторея.
Специальные исследования
Эхокардиография (при подозрении на поражение сердца) Рентгенологическое исследование: Амилоидоз пищевода - пищевод гипотоничен, перистальтика ослаблена, при исследовании больного в горизонтальном положении бариевая взвесь долго задерживается в пищеводе Амилоидоз желудка - сглаженность складок слизистой оболочки, ослабление перистальтики и эвакуации содержимого из желудка Амилоидоз кишечника - характерна развёрнутость кишечных петель, утолщение складок и сглаженность рельефа слизистой оболочки кишки, замедление или ускорение пассажа бариевой взвеси по кишечнику Функциональные клинические пробы с конго красным и метиленовым синим (быстрое исчезновение красителей при внутривенном введении из сыворотки крови вследствие их фиксации амилоидом и значительное снижение выделения их почками). При первичном амилоидозе эти пробы не всегда информативны Биопсия - наиболее информативный метод.
Дифференциальная диагностика
При поражениях ЖКТ - хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Периферическая полиневропатия (сахарный диабет, алкоголизм, дефицит некоторых витаминов) Синдром запястного канала (гипотиреоз, травма, ревматоидный артрит и т.п.) Рестриктивная кардиомиопатия (острый миокардит вирусной этиологии, эндомиокар-диальный фиброз, саркоидоз, гемохроматоз) Нефротический синдром (гломерулонёфрит, тромбоз почечных вен) ХПН (гломерулоне-фрит, обструкция мочевыводящих путей, токсическое воздействие на почки, острый канальцевый некроз) Симметричный полиартрит (ревматоидный артрит, псориатический артрит, СКВ) Интерстициальные заболевания лёгких (фиброзирующий альвеолит, инфекционные заболевания, саркоидоз, пневмокониозы) Деменция (болезнь Альцхаймера, деменция при множественных инфарктах мозга). ЛЕЧЕНИЕ Общие принципы Режим амбулаторный, за исключением тяжёлых состояний (выраженная сердечная недостаточность, ХПН) Больным амилоидозом показан длительный (1,5-2 года) приём сырой печени (по 100-120 г/сут) Ограничение потребления белка, соли пациентам с ХПН Ограничение соли пациентам с сердечной недостаточностью При вторичном амилоидозе - лечение основного заболевания (туберкулёз, остеомиелит, эмпиема плевры и др.), после излечения которого нередко исчезают и симптомы амилоидоза Перевод пациента с диализным амилоидозом на перитонеальный диализ, удаляющий (в отличие от обычного гемодиализа) В2-микрогло-булин При амилоидозе кишечника, протекающем с упорной диареей, - вяжущие средства (нитрат висмута основного, адсорбенты) В терминальной стадии ХПН возможна трансплантация почки.
Лекарственная терапия
При первичном амилоидозе В начальных стадиях процесса - хлорохин 0,25 г 1 р/сут длительно Сочетание мел-фалана (алкеран) и преднизолона, мелфалана (алкеран), пред-низолона и колхицина или только колхицин. При вторичном амилоидозе Специфическое лечение основного заболевания Такрин - при деменции слабой или средней степени при болезни Альцхаймера. При семейном амилоидозе - колхицин (по 0,6 мг 2-3 р/сут). Симптоматическая терапия: витамины парентерально, диуретические средства, антигипертензивные средства, переливание плазмы и т.д. Противопоказания. Хлорохин - тяжёлые заболевания сердца, дифузное поражение почек, нарушение функций печени, нарушения кроветворения. Меры предосторожности Колхицин при длительном приёме угнетает костномозговое кроветворение и вызывает агранулоцитоз, панцитопению, тромбоцитопению, апластическую анемию, поэтому необходимо периодически исследовать периферическую кровь. Следует предупредить пациента о том, что при первых признаках инфекционного заболевания (слабость, головная боль, боль в горле, повышение температуры тела) следует обратиться к лечащему врачу. Следует учесть, что такрин и амиридин оказывают холиномиметическое действие. При длительном приёме хлорохина возможно развитие дерматита (показание для снижения дозы или отмена препарата), головокружения, головной боли, тошноты, лейкопении, нарушений аккомодации и снижения остроты зрения. Необходимо регулярное проведение общих анализов крови и мочи, функциональных проб печени, офтальмологического исследования. При сочетании с некоторыми ЛС (например, салицилатами, глюкокортикоидами) возможно развитие более выраженного поражения кожи. Следует с осторожностью назначать препараты наперстянки из-за риска развития аритмий. Побочные эффекты алкерана: угнетение кроветворения, стоматит, гемолитическая анемия, подавление функций яичников, аллергическая сыпь. Следует с осторожностью назначать больным, недавно прошедшим курс лучевой или химиотерапии, с нарушением функций почек. Хирургическое лечение Спленэктомия может улучшить состояние вследствие уменьшения количества амилоида, образующегося в организме При изолированном опухолевид-ном амилоидозе ЖКТ - оперативное лечение.
Наблюдение
Первичный амилоидоз: Периодическое определение уровня амилоидных белков для оценки эффективности лечения Периодический контроль функций почек для оценки эффективности терапии Вторичный и диализный амилоидоз: Лечение заболевания, послужившего причиной амилоидоза Периодический контроль функций почек. Осложнения Несмотря на проводимое лечение, часто прогрессируют ХПН, сердечная недостаточность, поражение суставов, интерстициальные заболевания лёгких, полиневропатия Осложнения: амилоидные язвы пищевода и желудка, пищеводные и желудочно-кишечные кровотечения, перфорация язв, стенозирование кишечника При амилоидозе поджелудочной железы может развиться вторичный сахарный диабет Тяжёлая гипопротеинемия вследствие нарушения процессов всасывания в кишечнике (синдром мальабсорбции), полигипо-витаминозы Печёночная недостаточность (7% случаев) Амилоид может связывать С10 компонент комплемента, вызывая кровоточивость.
Течение и прогноз
Первичный амилоидоз: Прогноз определяется основным заболеванием После развития ХПН пациенты обычно живут менее года После развития сердечной недостаточности пациенты обычно живут около 4 мес Средняя выживаемость - 12-14 мес. Женщины часто живут дольше Вторичный амилоидоз: Семейный и диализный амилоидоз: прогноз очень вариабелен Заболевание протекает тяжелее у лиц пожилого возраста. | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
