Эндокардит инфекционный
!
Инфекционный эндокардит (ИЭ) - воспалительное заболевание эндокарда (клапанов, реже пристеночного) в результате инфицирования микроорганизмами (бактерии, грибы и риккетсии). Частота - 0,03-0,3% всех госпитализированных больных.
Классификация. Выделяют острый и подострый ИЭ.
Этиология. Описано около 120 возбудителей ИЭ, более половины -грамотрицательные бактерии Острый ИЭ чаще вызывают: золотистый стафилококк, пиогенный стрептококк, грамотрицательные бактерии; выделяют и L-формы кокковой группы микробов Подострый ИЭ обычно связан с зеленящим стрептококком, энтерококками, инфицирование клапанов чаще вызывает золотистый стафилококк При ИЭ наркоманов - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeru-ginosa, другие грамотрицательные палочки, энтерококки, грибы рода Candida При ИЭ искусственных клапанов наиболее распространённые этиологические агенты - золотистый стафилококк, Staphylococcus epidermidis, а-гемолитические стрептококки, грамотрицательные палочки, грибы рода Candida, аспергиллы. Факторы риска Искусственные клапаны сердца ВПС Ревматические и другие приобретённые поражения клапанов Гипертрофическая кардиомиопатия Пролапс митрального клапана с клапанной регургитацией Любые диагностические и лечебные процедуры с применением катетеров, эндоскопических инструментов Стоматологические процедуры Операции, затрагивающие слизистую оболочку дыхательных путей, ЖКТ, мочевых путей при наличии инфекции данных органов Физиологические роды при наличии инфекции родовых путей Наркомания. Патоморфология Вегетации эндокарда представлены организованным фибрином, осевшими тромбоцитами, колониями микроорганизмов Часто поражён аортальный клапан, реже митральный (деструкция клапана - перфорация, отрыв створок, разрыв сухожильных хорд) Характерны микотические аневризмы как результат прямой инвазии микроорганизмами стенки аорты, сосудов внутренних органов, нервной системы Инфаркты, абсцессы и микроабсцессы обнаруживают в сердце и в различных органах. Клиническая картина проявляется неспецифическим вариабельным токсико-инфекционным синдромом. Жалобы Температура тела - от нормальных до фебрильных значений. Иногда лихорадка - единственный симптом ИЭ искусственных клапанов сердца Ознобы и выраженная потливость Мышечная слабость, онемение, похолодание конечностей, боли в мышцах Анорексия, потеря массы тела Головная боль Боль в области грудной клетки, кашель. Осмотр Кожные покровы цвета кофе с молоком (за счёт анемизации и интоксикации). Кровоизлияния в конъюнктиву, геморрагическая сыпь, пятна Рота (на сетчатке глаза), узелки Ослера (на коже), симптом Джэйнуэя (красные пятна на подошвах и ладонях). Аускультативная картина вариабельна и зависит от сопутствующей сердечной патологии Систолический шум от функционального до голосистолического Звуковые феномены - систолические щелчки Сердечные аритмии Шум трения перикарда Шум трения плевры Эмболические поражения - почек (инфаркт почки с развитием почечной недостаточности), надпочечников (от транзитор-ных сосудистых нарушений до фатальной ОПН), головного мозга (внутричерепные кровоизлияния с выраженными неврологическими нарушениями), кишечника (с язвенным энтероколитом). Лабораторные исследования Посев крови на гемокультуру - положительные неоднократные высевы возбудителя (не менее 2 высевов) Увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево (при остром ИЭ), лейкопения (при подостром течении), анемия, тромбоцитопения, повышение СРВ и серомукоида, обнаружение РФ Иммунологическое обследование - ЦИК, положительный тест с AT против IgM и IgG Микро- или макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия. Специальные исследования ЭКГ - нарушение ритма: тахикардия или брадикардия, экстрасистолия, нарушение предсердно-желудочковой проводимости, возможны признаки ИМ, субэндокардиальной ишемии и кардиосклероза Эхокардиография - увеличение полостей сердца, снижение фракции выброса, признаки поражения клапанов или пристеночного эндокарда, наличие вегетации; позволяет выявить характер порока сердца Рентгенологическое исследование органов грудной клетки наиболее информативно при экссудативном перикардите Транспищеводная Эхокардиография при протезированных клапанах Катетеризация сердца при невыясненной степени деструкции клапана. Дифференциальный диагноз Абсцессы головного мозга Эмболия сосудов мозга, лёгочных и сонных артерий Диффузные заболевания соединительной ткани Иммунодефицитные состояния Гломерулонефрит Менингит ИМ Остеомиелит Перикардит Сальмонеллёз Туберкулёз. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения.
С момента постановки диагноза - немедленная госпитализация, по мере улучшения состояния регулярное амбулаторное наблюдение. Лечение основного заболевания. Посиндромная терапия.
Лекарственная терапия Препараты выбора При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулентными стрептококками или Streptococcus bovis Бензилпе-нициллина натриевая соль 10-20 млн ЕД/сут в/в каждые 4-6 ч и гентамицин 1 мг/кг (до 80 мг) в/и каждые 8ч -в течение 2 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов) Бензилпенициллина натриевая соль 10-20 млн ЕД/сут в/в каждые 4-6 ч в течение 4 нед - пациентам старше 65 лет, при поражении VIII черепных нервов, при нарушении функций почек.При ИЭ, вызванном энтерококками, - бензилпенициллина натриевая соль 20-40 млн ЕД/сут в/в каждые 4 ч в сочетании с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/и каждые 8 ч в течение 4-6 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов). Рекомендовано определение чувствительности возбудителя к гентамицину и стрептомицину in vitro (минимальная ингибирующая концентрация >2 000 мкг/мл). При резистентности только к гентамицину вместо него назначают стрептомицин 7,5 мг/кг (до 500 мг) в/и 2 р/сут. При ИЭ, вызванном золотистыми стафилококками, - оксациллин 2 г в/в каждые 4 ч в течение 6 нед. В течение первых 3-5 дней можно сочетать с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/и каждые 8 ч. При ИЭ искусственных клапанов, вызванном стафилококками, - ванкомицин по 15 мг/кг (обычно по 1 г) в виде инфузии в/в в течение 1 ч каждые 12 ч и рифампин (рифам-пицин) по 300 мг каждые 8 ч внутрь в течение 6 нед; в течение первых 2 нед сочетают с гентамицином 1 мг/кг (до 80 мг) в/в или в/м каждые 8 ч. Меры предосторожности При сочетании ванкомицина и гентамицина повышается вероятность нефротоксического действия При применении гентамицина более 5 дней или при нарушении функций почек рекомендовано периодическое определение концентрации препарата в крови (максимальная - около 3 мкг/мл, средняя терапевтическая - возможно снижение не более чем на 1 мкг/мл) При нарушении функций почек рекомендовано периодическое определение концентрации ванкомицина в крови (максимальная - 30-45 мкг/мл, возможно снижение не более чем на 10 мкг/мл) При применении гентамицина следует 2 р/нед определять содержание мочевины и креатинина в крови В связи с ототоксическим действием аминогликозидов необходимо проведение аудиометрии в начале и во время лечения. Препараты второго ряда назначают при аллергии на пенициллин. При ИЭ, вызванном пенициллин-чувствительными вирулент ными стрептококками или Streptococcus bovis, - цефазолин 1 г в/и каждые 8 ч, цефтриаксон 2 г в/и или в/в каждые 24 ч (не применяют при аллергической реакции немедленного типа на пенициллин) или ванкомицин 15 мг/кг (обычно 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч в течение 4 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов). При ИЭ, вызванном энтерококками, рекомендованы проведение десенсибилизации к пенициллину или назначение ванкомицина 15 мг/кг (обычно 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч и гентамицина 1 мг/кг (до 80 мг) каждые 8 ч в течение 4-6 нед (6 нед при ИЭ искусственных клапанов).При ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, - цефазолин 2 г в/в каждые 8 ч (не применяют при аллергической реакции немедленного типа на пенициллин) или ванкомицин 15 мг/кг (обычно 1 г) в виде внутривенной инфузии в течение 1 ч каждые 12 ч; длительность лечения -6 нед (в т.ч. при ИЭ искусственных клапанов). Хирургическое лечение. Операцию на сердце по восстановлению инфицированного клапана проводят до завершения курса антибиотикотерапии при наличии показаний: Застойная сердечная недостаточность вследствие клапанной недостаточности Развитие множественных обширных системных эмболии При ИЭ, вызванном антибиотикоустойчивыми микроорганизмами (грибами, Pseudomonas aeruginosa) Трещина инфицированного искусственного клапана Рецидив ИЭ искусственного клапана Персистирующая бактериемия, несмотря на проводимую антибиотикотерапию. Осложнения Сердечная недостаточность Разрыв створок клапана сердца Эмболия сосудов головного мозга, лёгких, сонных артерий Аневризма синуса Валъсальвы Абсцессы устья аорты Абсцессу миокарда, головного мозга ИМ Перикардит Нарушение ритма Менингит Разрывы микотической аневризмы Септические инфаркты и абсцессы лёгких Инфаркты селезёнки Гломерулонефрит ОПН. Течение и прогноз зависят от вида возбудителя ИЭ, сопутствующих заболеваний и тяжести осложнений При стафилококковых ИЭ лихорадка и положительные результаты посева гемокультур сохраняются в течение 10 дней после начала лечения При стрептококковых ИЭ ответная реакция на проведение антибиотикотерапии возникает в течение 48 ч, после начала лечения результаты посева гемокультур должны быть отрицательными При отсутствии лечения - летальный исход. Профилактика показана всем пациентам группы риска (см. Факторы риска). После проведения лечения ИЭ - регулярная санация зубов, при необходимости - медикаментозная профилактика. Профилактическая антибиотикотерапия при стоматологических и хирургических вмешательствах, вызывающих транзиторную бактериемию (в т.ч. пациентам с искусственными клапанами). При вмешательствах в ротовой полости или в области верхних дыхательных путей Амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до проведения процедуры, затем 1,5 г через 6 ч после первого приёма При аллергии на пенициллин - эритромицин 1 г внутрь за 2 ч до проведения процедуры, затем 500 мг через 6 ч после первого приёма; или клиндамицин 300 мг внутрь за 1 ч до проведения процедуры и 150 мг через 6 ч после первого приёма. Альтернативные режимы антибиотикотерапии при вмешательствах в ротовой полости или в области верхних дыхательных путей При невозможности перорального приёма препаратов внутрь - ампициллин 2 г в/в (или в/и) за 30 мин до проведения процедуры, затем через 6 ч 1 г в/в (или в/и) При аллергии на пенициллин - клиндамицин 300 мг в/в за 30 мин до проведения процедуры и 150 мг в/ в (или перорально) через 6 ч.При вмешательствах в области ЖКТ или мочеполовой системы Ампициллин 2 г в/в (или в/и) и гентамицин 1,5 мг/кг в/в (или в/и) (не более 80 мг) за 30 мин до проведения процедуры, затем амоксициллин 1,5 г внутрь через 6 ч (или повторное парентеральное введение препаратов через 8 ч) При аллергии на пенициллин - ванкомицин 1 г в/в в виде инфузии в течение 1 ч и гентамицин 1,5 мг/кг в/в (или в/и) (не более 80 мг) за 1 ч до проведения процедуры и при необходимости повторно через 8 ч. Альтернативный режим антибиотикотерапии пациентов группы низкого риска при вмешательствах в области ЖКТ или мочеполовой системы: амоксициллин 3 г внутрь за 1 ч до проведения процедуры, затем 1,5 г через 6 ч. Синоним. Бактериальный эндокардит | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
