Шок септический
!
Септический шок возможен при перитоните, инфекциях мочевыводящих и жёлчных путей, пневмонии, панкреонекрозе, септических родах и аборте. Чаще всего септический шок возникает в результате действия грамотрицательных бактерий (Е. coli, Klebsiella, Proteus), но патогенными могут быть и другие агенты (грамположительные бактерии, вирусы, грибки, простейшие). Патогенез Изменения сосудистого русла имеют различную направленность (в зависимости от вида микроорганизмов, обусловивших септический шок) Грамположительная флора выделяет экзотоксины, вызывающие протеолиз и последующее образование плазмокини-нов. В результате действия последних развиваются паралич сосудов и артериальная гипотёнзия по изоволемическому типу Грамотрицательная флора содержит эндотоксин, поступающий в кровь при разрушении бактерий. Стимулируя мозговой слой надпочечников, он приводит к выделению катехоламинов и последующему сужению сосудов Нарушения сократительной функции миокарда при септическом шоке наступают на поздних сроках, в результате длительной коронарной недостаточности. Кроме прямого влияния токсинов на миокард, имеет значение сгущение крови, особенно значительное при перитоните и панкреонекрозе Дыхательная недостаточность при септическом шоке обусловлена: синдромом шокового лёгкого, зависящего от нарушения микроциркуляции ухудшением сократимости дыхательных мышц несоответствием между функцией лёгких и возросшими требованиями к вентиляции (тахипноэ создаёт компенсаторный дыхательный алкалоз в ответ на избыточное образование органических кислот и угольной кислоты; гипервентиляция также связана с лихорадкой и прямым действием токсинов бактерий на дыхательный центр) Печёночная недостаточность бывает обусловлена бактериемией, эндотоксемией, а также гипоперфузией и гипоксией органа. Истощаются фиксированные макрофаги (купферовские клетки), возникает портальная гипертензия Нарушения реологии крови. С одной стороны, поражение печени приводит к уменьшению, образования протромбина и повышению фибринолитической активности крови. С другой стороны, уровень фибриногена в крови остаётся высоким, а уровень эндогенного гепарина снижается. Поэтому гиперкоагуляция сохраняется и создаются условия для возникновения ДВС Почечная недостаточность при септическом шоке возникает в результате гиперкоагуляции. Быстро развиваются необратимые изменения, вплоть до массивного тубулярного некроза Повреждения поджелудочной железы имеют ишемическое происхождение. Вначале происходит активация секреторной функции с выбросом в кровоток протеолитических ферментов. На поздних сроках возможен асептический панкреонекроз. Дисфункция поджелудочной железы вызывает: гипергликемию избыточное образование кининов (протеазы поджелудочной железы трансформируют неактивные кининогены в активные кинины), кинины вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и снижают АД геморрагический гастроэнтероколит (в результате повышенной секреции протеаз в просвет кишечника и застоя крови в брыжейке) Возникает вторичный иммунодефицит. Клинические проявления Симптомы инфекции: гипертермия, ознобы, бактериемия, изменения белой и красной крови. Нервно-психические расстройства: возбуждение, судороги, сопор, кома. Сердечно-сосудистые расстройства: артериальная гипотёнзия, нарушения ритма, ишемиямиокардаНарушения микроциркуляции: при гипердинамическом синдроме кожные покровы тёплые, сухие, гиперемированные при гиподинамичес-ком синдроме - холодная, влажная, мраморная с цианозом кожа. Дыхательные расстройства: тахипноэ, гипоксемия, низкий артериовенозный градиент р02. Нарушения функций паренхиматозных органов: олигурия (менее 600-700 мл/сут), гиперазотемия, гиперкреатинине-мия желтуха, повышение активности трансаминаз диастазурия, гиперамилаземия, гипергликемия. Тромбогеморрагический синдром, в т.ч. желудочно-кишечные кровотечения. Лабораторные данные: коагулопатия, нарушения КЩС (респираторный алкалоз, метаболический ацидоз), нарушение водно-электролитного баланса, диспротеинемия. Лечение Хирургическое лечение очагов инфекции. Коррекция расстройств гемодинамики. Малые дозы сердечных гликозидов (дигоксин 1 мл 0,025% р-ра в 10 мл 5% р-ра глюкозы в/в медленно) Антиагреганты (дипиридамол по 0,025 г 3 р/сут), блокаторы кальциевых каналов (верапамил 2 мл 0,25% р-ра в 150 мл5% р-ра глюкозы в/в капельно) Средства, улучшающие реологические свойства крови (реополиглюкин до 1500 мл, гемодез 500 мл в/в капельно). Гепарин (при отсутствии опасности кровотечения) ЗООООЕД/сут непрерывно в/в капельно с реополиглюкином (8000-10000 ЕД на 500 мл соответственно). Обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и газообмена: масочная ингаляция 100% кислорода, если при этом р02 не превышает 60-70 мм рт.ст. - ИВЛ. Восполнение потерь жидкости, парентеральное питание, коррекция КЩС и электролитных нарушений Суточный объём инфузии определяют дефицитом ОЦК Инфузии альбумина и протеина - при шоковом лёгком Белковые и аминокислотные инфузии (обеспечение не менее 4 000 ккал) Жировые эмульсии не показаны из-за опасности блокады ретикулоэндотелиальной системы. Коррекция метаболических нарушений Инфузия глюкозы с инсулином (1 ЕД инсулина на 2,5-3 г глюкозы) со скоростью 1 г/кг/ч. Анаболические гормоны (ретаболил по 1 мл 5% р-ра в/м 1 р/2 нед). Инфузии глюкозо-спиртовой смеси. Ингибиторы протеаз (контрикал до 60 000 ЕД/сут в 500 мл 0,9% р-ра NaCl в/в капельно). Большие дозы витаминов С, В,, В6 и В|2; кокарбоксилаза, фосфаден (2 мл 2% р-ра в/м 3-4 р/сут). При олигурии на фоне достаточного ОЦК - фуросемид (по 100-200 мг в/м или в/в дробно через каждые 4 ч) в сочетании с осмотическими диуретиками (маннитол [маннит] 1 г/кг в/в капельно). Лечение пареза кишечника Стимуляция моторики кишечника (гипертонические клизмы, диадинамические токи Бернара). Прозерин (1 мл 0,05% р-ра п/к 2 р/сут), дистигмина бромид (1 мл 0,05% р-ра в/м 1 р/сут). Антистафилококковый иммуноглобулин в/м через день до 4 доз, антистафилококковая плазма в/в, пентаглобин, сан-доглобулин, моноклональные AT. Антибиотикотерапия Препараты выбора - пенициллины, аминогликозиды, цефа-лоспорины, карбапенемы, производные фторхинолона в больших дозах (например, гентамицин - до 240-400 мг/сут, цефалоспорины - до 12 г/сут). Для профилактики суперинфекции противогрибковые препараты (нистатин 500 000 ЕД 3-4 р/сут, леворин 500 000 ЕД 2-4 р/сут), интестопан (1-3 таблетки 4-6 р/сут внутрь), амфотерицин В, дифлукан, бифидумбактерин, бифиформ. Синонимы Токсико-инфекционный шок Эндотоксиновый шок Бактериемический шок Инфекционно-токсический шок | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
