Закрыть
Логин
Пароль
Забыли пароль?
Закрыть
Фамилия *
Имя *
Отчество  
Пол  
Дата рождения   дд.мм.гггг
Email *
Пароль *
Повтор пароля *
Индекс  
Адрес  
Телефон  
Дополнительная информация о себе
* Поля обязательные для заполнения

Med74.RU обязуется хранить всю предоставленную информацию конфиденциально и не разглашать ее третьим лицам. После регистрации в качестве пользователя, в любое время Вы сможете получить единую дисконтную карту Med74.RU, дающую право на получение скидок в лечебных учреждениях Челябинска. Для этого достаточно будет пройти по ссылке "Получить дисконтную карту" в блоке регистрации/авторизации.
На главную Контакты Карта сайта
Med74.RU в цифрах
Ежедневная 4000-ая аудитория уникальных посетителей и 14 лет продуктивной работы.
более 7000 просмотров страниц портала ежедневно
29872 отзыва пациента
452 частных клиник, стоматологий и центров
168 больниц, поликлиник, диспансеров
6035 личных страниц врачей
1596 статейных публикаций и интервью
16714 консультаций врачей
27 участников дисконтной сети Med74.RU (7934 пациента получили скидочные карты по заявкам с нашего сайта)
  по данным на 01.05.2019

Стеноз митральный

Митральный стеноз (МС) - патологическое сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, обусловленное сращением створок митрального клапана (МК) и сужением его фиброзного кольца.

Частота - 0,05-0,08% населения. Преобладающий возраст -40-60 лет. Преобладающий пол - женский (4:1).

Классификация

  • По площади митрального отверстия (МО)
  • I степень - критический МС: площадь МО - 1,0-1,6 см2.
  • II степень - выраженный МС: площадь МО - 1,7-2,2 см2.
  • III степень - умеренный МС: площадь МО - 2,3-2,9 см2.
  • IV степень - незначительный МС: площадь МО более 3,0 см2 (норма 4-6 см2).
  • По стадиям (АН Бакулев и ЕАДамир).
  • I стадия (стадия полной компенсации кровообращения). Жалоб больной не предъявляет, но объективно выявляют все признаки МС.
  • II стадия (стадия относительной недостаточности кровообращения). Одышка при физической нагрузке. Объективно - признаки застоя и гипертёнзии в малом круге кровообращения.
  • III стадия (начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения). Отмечают застой в малом и большом кругах кровообращения, сердце увеличено в размерах, венозное давление значительно повышено, печень увеличена.
  • IV стадия (стадия резко выраженной недостаточности кровообращения со значительным застоем в большом круге). Сердце значительно увеличено, печень больших размеров, плотная, венозное давление высокое, иногда наблюдают невыраженный асцит и периферические отёки. К этой стадии относят также больных с мерцательной аритмией.
  • V стадия (терминальная, дистрофическая). Значительное увеличение размеров сердца, большая печень, асцит, значительные периферические отёки, одышка в покое. Консервативное лечение неэффективно.

    Этиология

  • Ревматический эндокардит (более 90% случаев)
  • Инфекционный эндокардит
  • Врождённая патология (синдром Лютем-бахера, ВПС - сочетание МС и дефекта межпредсердной перегородки). Факторы риска. Ревматическая атака в анамнезе, инфекционный эндокардит.

    Патофизиология

  • Диастолический предсердно-желудочковый градиент давления в левом венозном устье (первый барьер), уменьшается диастолическое наполнение левого желудочка (ЛЖ)
  • Снижение ударного объёма ЛЖ и сердечного выброса
  • Повышение среднего давления крови в левом предсердии (ЛП) до 35 мм рт.ст. (в норме менее 10 мм рт.ст.)
  • Вторичная лёгочная вазоконстрикция (второй барьер) и лёгочная гипертёнзия. Среднее давление крови в лёгочной артерии при декомпенсированном МС повышается до 75/35 мм рт.ст. (норма 20/10 мм рт.ст.)
  • Гипертрофия ПЖ, на смену которой приходит его недостаточность, усугубляемая трикуспидаль-ной недостаточностью, обусловленной дилатацией клапанного кольца. Патоморфология
  • Изолированный МС встречают в 30% всех пороков МК, т.е. гораздо чаще МС комбинируется с недостаточностью клапана
  • Фиброз, грубый фиброз
  • Кальциноз МК
  • I степень -кальциноз краёв створок
  • II степень - края и лепестки створок
  • III степень - вовлечены в процесс края, лепестки, основание и фиброзное кольцо
  • Первоначально стенотический процесс затрагивает лишь створки клапана с фиброзным кольцом (клапанный стеноз в виде пиджачной петли), но позднее поражаются и его хорды, и образуется подклепанный стеноз (в виде рыбьей пасти).

    Клиническая картина зависит от выраженности стеноза и компенсаторных способностей ЛП.

  • Анамнез и жалобы
  • Ревматические атаки в анамнезе (в 60% случаев остаются больными не замеченными)
  • Выраженная одышка (иногда приступы сердечной астмы и отёка лёгких) при физических нагрузках, инфекционных заболеваниях, во время беременности. Одышка обусловлена повышением давления в малом круге кровообращения и появляется после истощения компенсаторной способности ЛП
  • Сердцебиение при физической нагрузке. В период, предшествующий развитию мерцательной аритмии, возникают перебои в работе сердца (предсердные экстрасистолии)
  • Быстрая утомляемость, обусловленная отсутствием адекватного прироста минутного объёма сердца вследствие первого, а затем и второго барьера. По той же причине при критическом стенозе возникают обмороки
  • Кровохарканье (у 10-20% больных), обусловленное резким повышением давления в лёгочных капиллярах
  • Охриплость и срывы голоса вследствие сдавления увеличенным ЛП возвратного гортанного нерва
  • Боль в грудной клетке (у 10% больных). Причина - лёгочная гипертёнзия или ишемия миокарда
  • Системные тромбоэмболии в анамнезе (если в ЛП образовался тромб и позднее фрагментировался).
  • Осмотр больных
  • Бледное с синюшным оттенком лицо, цианоз губ, митральный румянец
  • При развитии порока в детском возрасте - признаки инфантилизма
  • Пульсация в III-IV межрёберных промежутках по левому краю грудины и в эпигастральной области, связанная с усиленными сокращениями гипертрофированного правого желудочка (ПЖ) и мерцательной аритмией
  • Диастолическое дрожание (кошачье мурлыканье) при пальпации прекардиальной области (75% случаев МС)
  • Периферические отёки, увеличение печени, асцит - при развитии правожелудочковой недостаточности.
  • Аускультация сердца
  • Громкий I тон (хлопающий I тон выслушивают на ранних стадиях заболевания, по мере про-грессирования МС и уменьшения подвижности створок МК звучность тона уменьшается)
  • Акцент II тона над лёгочной артерией
  • Щелчок открытия МК (выслушивают после II тона, звучность его также может уменьшаться по мере про-грессирования стеноза)
  • Низкочастотный грубый диасто-лический шум (выслушивают в области верхушки сердца)
  • Возможен пансистолический шум (при сочетании митральной недостаточности и стеноза)
  • Шумы сердца при МС могут сочетаться с аортальными или, менее часто, трикуспидальными шумами (связанными с вовлечением в ревматический процесс аортального или трикуспидального клапана сердца).
  • Пульс и АД
  • При выраженном стенозе за счёт уменьшения сердечного выброса пульс становится малым и мягким
  • С появлением мерцания пульс становится аритмичным
  • АД остаётся в пределах нормы или снижается.

    Лабораторные исследования - возможны признаки активности ревматического процесса

  • Увеличение СОЭ
  • Повышение содержания СРВ
  • Лейкоцитоз
  • Высокие титры противострептококковых AT. Специальные исследования
  • Рентгенография сердца в 3 проекциях
  • Прямая проекция: расширение теней корней и застойный рисунок лёгких. Выбухает 2 дуга (тень лёгочной артерии). Увеличивается 3 дуга (тень ЛП), и сглаживается талия сердца. Тень сердца расширена вправо
  • Первая косая проекция: контрастированный пищевод смещается кзади по дуге малого радиуса увеличенным ЛП
  • Вторая косая проекция: тень сердца расширяется вперёд (признак увеличения ПЖ).
  • Рентгеноскопия сердца: кальциноз МК.
  • ЭКГ
  • Признаки гипертрофии ЛП (P-mitrale - высокий, широкий, двухвершинный зубец Р в I-II стандартных отведениях, двухфазный зубец Р в V,)
  • Признаки гипертрофии ПЖ (отклонение ЭОС вправо)
  • Признаки мерцательной аритмии на поздних стадиях заболевания.
  • Эхокардиография в большинстве случаев позволяет количественно оценить степень тяжести МС и направить пациента на оперативное лечение без предварительной катетеризации сердца.
  • Двухмерная эхокардиография
  • Куполообразное диастолическое вы-бухание передней створки МК в полость ЛЖ
  • Степень утолщения и выраженность кальциноза створок МК
  • Степень укорочения сухожильных хорд
  • Площадь МО
  • Увеличение ЛП
  • Степень наполнения ЛЖ
  • Увеличение ПЖ
  • Наличие тромбов в предсердиях.
  • Допплеровское исследование
  • Измерение градиента давления в полостях ЛП и ЛЖ
  • Выявление сопутствующей митральной ре-гургитации.
  • Зондирование полостей сердца и ангиокардиографию применяют лишь при сомнениях в диагнозе
  • Повышение давления в ЛП и лёгочной артерии
  • Градиент диастолического давления между ЛП и ЛЖ
  • Повышение давления в ПЖ при правожелудочковой недостаточности
  • Увеличение размеров и замедление опорожнения ЛП при введении в него контрастного вещества
  • Куполообразная граница между ЛП и ЛЖ при левой вентрикулографии. Дифференциальный диагноз
  • Митральная недостаточность
  • Пороки аортального клапана
  • Пороки трикуспидального клапана
  • Миксома ЛП.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Режим амбулаторный, за исключением случаев осложнений и выраженного МС, требующих госпитализации и хирургического вмешательства.

    Диета № 10. Снижение содержания поваренной соли в пище, ограничение жидкости. Исключение крепкого чая, кофе и других средств, возбуждающих сердечную деятельность. Тактика ведения

  • МС - прогрессирующее заболевание. Пациенты с латентным течением ревматизма нуждаются в постоянном наблюдении
  • Следует избегать физических нагрузок и эмоциональных стрессов
  • Профилактика инфекционного эндокардита, особенно при проведении стоматологических вмешательств, инвазивных диагностических процедур
  • Пациентам с МС и ревматизмом в анамнезе (в возрасте до 35 лет или при тесном контакте с детьми) проводят круглогодичную бициллинопрофилактику рецидивов ревматизма
  • При развитии мерцательной аритмии принимают меры по восстановлению синусового ритма. С увеличением срока существования мерцания предсердий возрастает опасность нор-мализационных тромбоэмболии при восстановлении синусового ритма и возобновлении эффективности систолы предсердий
  • При постоянной форме мерцательной аритмии необходим контроль ЧСС
  • Предупреждение отёка лёгких.

    Хирургическое лечение

  • Любая операция показана больным II, III и IV стадий, противопоказана в I и V стадиях заболевания.
  • Закрытая митральная комиссуротомия показана больным изолированным стенозом при фиброзных изменениях клапана и I степени его кальциноза. Её также выполняют при комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза, если регургитация не выше I степени (см. также Недостаточность митральная ревматическая). Примечание. Операция противопоказана при кальцинозе клапана II-III степеней и наличии в ЛП тромбов, особенно если у больного были эпизоды тромбоэмболии.
  • Открытая митральная комиссуротомия в условиях искусственного кровообращения (выполняют в остальных случаях). Цель - освободить ЛП от тромбов и восстановить размеры и подвижность клапана. При невозможности пластики проводят имплантацию искусственного клапана. После имплантации протеза больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%. При МС в сочетании с беременностью рекомендуют операцию на сроках 14-26 нед, либо 37-39 нед одновременно с кесаревым сечением.
  • Летальность при закрытой митральной комиссуротомии -0,5-1%. В течение 10 последующих лет у 20% больных наступает рестеноз. Летальность при операциях с искусственным кровообращением - 2-8%. 5-летняя выживаемость после протезирования клапана - 75-90%.

    Лекарственная терапия

  • Диуретические средства - основа терапии больных изолированным МС. Показаны с III стадии болезни
  • Гидрохлорти-азид (лучше в составе триампура) по 25 мг 1-2 р/нед или по 25-50 мг 2 р/сут в первые 2-5 дней, затем 1-3 р/нед (или ежедневно)
  • Фуросемид по 0,04 г внутрь или 0,02-0,08 г парентерально (в неотложных случаях - в/в), для длительной поддерживающей терапии - по 0,02 г 2-3 р/нед (можно в сочетании с триампуром)
  • Этакриновая кислота по 0,05 г внутрь 1-2 р/нед или 0,1-0,15 г утром после еды короткими курсами по 2-4 дня с перерывами в 2-3 дня
  • Спиронолактон 0,025-0,075 г 3-4 р/сут
  • Диакарб по 0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами - при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии.
  • Сердечные гликозиды
  • У больных с синусовым ритмом малоэффективны
  • Показаны при мерцательной аритмии
  • Сначала строфантин (0,25-1 мл 0,05% р-ра) или коргликон (0,5-1 мл 0,06% р-ра) в/в капельно 2 р/сут
  • После достижения эффекта - дигоксин по 0,25 мг внутрь 2 р/сут (период насыщения), затем по 0,25-0,75 мг/сут (поддерживающая доза).
  • При впервые возникшей мерцательной аритмии - лекарственная или плановая электроимпульсная терапия, для устранения тахисистолии - дигоксин, B-адреноблокаторы (анаприлин) или блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) в сочетании с антикоагулянтом (например, фенилин).
  • Для круглогодичной профилактики обострений ревматизма - бициллин-5 по 1,5 млн ЕД в/м 1 р/4 нед.
  • Профилактика инфекционного эндокардита, например, при стоматологических вмешательствах - амоксициллин 3 г за 1 ч до начала процедуры и 1,5 г через 6 ч после первого приёма.

    Осложнения

  • Мерцательная аритмия - наиболее частое осложнение МС (у 75% больных пожилого возраста)
  • Тромбоз ЛП (обнаруживают у 20% оперируемых больных МС и у 45% при МС, осложнённом мерцательной аритмией)
  • Тромбоэмболия артериальная (в сосуды мозга, брыжейки, почек, селезёнки, конечностей), чаще у женщин 30-40 лет
  • ТЭЛА и инфаркты лёгких (в стадии правожелудочковой недостаточности наблюдают почти в 50% случаев)
  • Острый отёк лёгких (иногда первое проявление существующего МС, возникает после необычно сильного физического или эмоционального напряжения). Может быть вызван инфузионной терапией, ОРВИ, нарушением сердечного ритма, беременностью, тиреотоксикозом, ТЭЛА
  • Пневмонии, частые инфекции дыхательных путей.

    Синонимы

  • Стеноз митрального клапана
  • Стеноз левого пред-сердно-желудочкового отверстия
  • Сужение левого предсердно-же-лудочкового отверстия
  • Сужение левого венозного устья См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Миксома предсердия. Недостаточность сердечная, Недостаточность митрального клапана ревматическая, Недостаточность трикуспидалъная, Стеноз аортальный, Эндокардит инфекционный
    Сокращения
  • ЛЖ - левый желудочек
  • МК - митральный клапан
  • МО - митральное отверстие
  • МС - митральный стеноз
  • ПЖ - правый желудочек


  • Версия для печатиДанная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
    Необходима консультация врача.
     
    Закрыть
    Закрыть
    ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА
    Закрыть