Денис Смирнов: «От симбиоза неврологии и функциональной диагностики, в конечном итоге, выигрывает пациент!»

!

Уже более полутора лет на базе Челябинской областной детской клинической больницы функционирует уникальное отделение нейрофизиологии. Новейшие методы диагностики, применяемые его специалистами, позволяют с максимальной точностью выявить наличие у ребенка эпилепсии, неврологических отклонений, серьезных наследственных заболеваний. Одновременно с тем эти методы позволяют не только исследовать нервную систему маленьких пациентов, но и ставить правильный диагноз, а вместе с тем и назначать правильное лечение. О том, в чем уникальность совсем еще молодого отделения и какие возможности уже сейчас оно предоставляет своим пациентам, нам расскажет заведующий отделением нейрофизиологи ЧОДКБ, врач невролог, эпилептолог, врач функциональной диагностики, Денис Смирнов.

– Денис Сергеевич, чем была вызвана потребность создать на базе детской клинической больницы отделение нейрофизиологии?

– Исторически существовали две отдельные специальности – «врач функциональной диагностики» и «врач невролог». При этом часть неврологов занималась обследованием нервной системы, не зная азов функциональной диагностики. В это же время большинство врачей функциональной диагностики занимались обследованием нервной системы, не зная основ неврологии. Эти досадные упущения нужно было как-то исправлять, а потому и возникла идея создать отделение нейрофизиологии.

Надо признать, это решение качественно повлияло на получаемый в процессе диагностики и лечения результат. Теперь врач невролог, зная особенности того или иного заболевания, может грамотно построить алгоритм обследования с учетом всех тех факторов, о которых раньше не знали врачи функциональной диагностики.

– Подобная тенденция затронула всю Россию или только Челябинск?

– Всю Россию, конечно. Но подобные отделения нейрофизиологии пока единичные. Решение о создании в нашей больнице отделения нейрофизиологии было принято всего полтора года назад.

Здесь важно уточнить, что, если раньше невролог мог проводить обследование, не имея сертификат врача функциональной диагностики, то сейчас такого права у него фактически нет. Сегодня специалисты нашего отделения имеют две базовые специальности – неврологию и функциональную диагностику, что и позволяет им назначать обследование, проводить его, ставить диагноз и лечить пациента.

– Расскажите о новейших методиках, которые Вы используете в своей работе?

– Одна из передовых методик нашего отделения – это видео-ЭЭГ-мониторинг. В современном виде сформировалась она в мире около 20 лет назад. В России она существует всего лет 12-15, конкретно в Челябинске мы работаем с ней порядка 10 лет. Мы гордимся, что именно областная детская клиническая больница стала самым первым лечебным учреждением, кто внедрил данное исследование в практическую деятельность невролога.

Видео-ЭЭГ-мониторинг представляет собой исследование активности головного мозга с параллельной записью происходящего на видеокамеру, при этом в процессе процедуры записывается аудиопоток и дополнительные сведения, необходимые для выявления того или иного заболевания. Также пациент или его родственник с помощью специального прибора может отметить событие, которое его волнует( приступ, неприятное ощущение) и в дальнейшем врач оценит данное состояние с учетом активности головного мозга.

– Кстати о заболеваниях. Что видео-ЭЭГ-мониторинг позволяет обнаружить?

– Основным показанием к проведению этой методики считается эпилепсия. Отмечу, если раньше этот диагноз ставился исключительно на основании жалоб пациентов: кто-то объективно пожаловался, кто-то, имея какие-то корыстные умыслы, придумал, что был приступ, – то теперь видео-ЭЭГ-мониторинг позволяет максимально точно определить, есть эпилепсия или нет. Проще говоря, этот метод помогает верифицировать то состояние, на которое сам пациент или его родители, жалуются. Например, мама ребенка говорит, что тот потерял сознание. Мы проводим обследование. И помимо того, как описывают родители пациента или сам пациент, что он чувствовал перед потерей сознания (были ли судороги, как долго это длилось), на видео-ЭЭГ-мониторинге мы можем это объективно проанализировать и посмотреть, как протекал процесс, и что в этот момент творилось в головном мозге. В дальнейшем мы можем получить еще и третье более объективное мнение – взять этот зарегистрированный эпизод (пароксизм), записать на диск, и пациент с этим может поехать к любому другому специалисту, хоть за рубеж.

Таким образом, благодаря данной методике, можно практически со стопроцентной вероятностью сказать, был ли это эпилептический приступ, или это было вызвано какими-то другими причинами.

Здесь стоит коснуться и социального аспекта проблемы эпилепсии. У нас в стране к этому диагнозу очень большая предубежденность. Имея подобное медицинское заключение, пациент сразу юридически становится огражденным от получения, к примеру, водительского удостоверения, службы в армии, в рядах МЧС, ФСБ. Получается, что те юноши, которые хотели служить в вооруженных силах, не могут сделать это только потому, что, к примеру, у них был «зафиксирован» приступ. Но что это на самом деле был за приступ или был ли он эпилептическим, никто уже не ответит.

Примечательно, что, когда этот метод видео-ЭЭГ-мониторинга внедрялся, и по нему проводились масштабные исследования, практически в 50% случаев, когда пациенту была поставлена эпилепсия (до появления соответствующей диагностики), диагноз этот снимался.

Но, помимо того, что этот диагноз влечет за собой определенный социальный аспект, пациенты сталкиваются еще и с проблемой лечения этого заболевания. А оно на сегодняшний день дорогостоящее и длительное (занимает несколько лет). И тут возникает другой немаловажный вопрос: а нужно ли лечить вообще?

– И, как я понимаю, ответ на этот вопрос видео-ЭЭГ-мониторинг дает?

– При правильном построении алгоритма диагностики – почти стопроцентный.

– А, если эпилепсию все-таки диагностировали, может ли при помощи этого метода как-то отследить результаты лечения?

– Само собой. Видео-ЭЭГ-мониторинг направлен не только на выявление приступа, но и на контроль эффективности лечения. В процессе лечения, проводя подобные обследования, мы можем посмотреть: есть улучшения в работе головного мозга и реально ли исчезли приступы.

Отмечу также, что с появлением этой методики появился термин «псевдоремиссия», когда пациент или его близкие говорят, что приступов нет, врач говорит, что все нормально, но аппарат эти приступы продолжает регистрировать.

– Как такое возможно?

– К примеру, мы проводим обследование ночью. Спит ребенок, а рядом спит его мать. И пока мама крепко спит, у ребенка, лежащего рядом, за ночь мы можем поймать 10 приступов. Жалоб при этом нет, лечение помогает…

– Получается, такое обследование можно проводить даже ночью?

– Дело в том, что видео-ЭЭГ-мониторинг мы можем делать в разных состояниях: пациент может спать ночью, может прийти днем поспать, или он может находиться в палате в течение суток, и за ним будет вестись постоянное наблюдение посредством записи. Если нам нужно поймать приступ, исследование может вестись неделю, 10 дней, месяц. Все это, конечно, определяется в каждом индивидуальном случае, но цель одна – либо зарегистрировать приступ, определив его природу, либо посмотреть, эффективно ли лечение.

– А эта методика позволила достичь какого-либо прогресса в лечении эпилепсии?

– Да. За последние 15 лет у нас в стране достигнут значительный прогресс в лечении эпилепсии. Раньше был один препарат - фенобарбитал, и лечили это заболевание только им, у него было много побочных действий, и он был не очень эффективен. Сегодня же есть большая группа препаратов, которые способны при правильном подходе стабилизировать 70, а то и 80% форм эпилепсии. Пациенты при этом могут жить полноценной жизнью, учиться, создавать семьи.

Кстати о семьях. Благодаря такому прогрессу стало возможным даже вести роды у беременной женщины с диагнозом эпилепсия. Это тоже одно из направлений, в котором видео-ЭЭГ-мониторинг помогает оценить, насколько стабильно течет болезнь и насколько можно безболезненно или с минимальным ожиданием приступа рожать.

Особая сфера применения видео-ЭЭГ-мониторинга – это оценка работы головного мозга у пациентов в коматозном состоянии, находящихся в реанимации. И у таких пациентов мы можем фиксировать бессудорожный эпилептический статус. Плюс ко всему методика эта в реанимации применяется еще и для прогноза на восстановление.

Отдельное направление – это исследование работы головного мозга у недоношенных детей. Есть такое понятие, как неонатальные судороги. К примеру, врачу показалось, что у младенца как-то необычно ручка дернулась. Но судороги ли это? В дальнейшем возникает вопрос, лечить ли это состояние и как долго. Ответить на эти вопросы и позволяет видео-ЭЭГ-мониторинг.

– Скажите, насколько широко эта методика представлена сегодня в областных медучреждения?

– 10 лет назад она появилась только в детской областной больнице. В государственных учреждениях сегодня видео-ЭЭГ-мониторинг представлен единично. Связано это, как со сложностью проведения самой процедуры, так и с отсутствием квалифицированных кадров. К сожалению, в настоящее время у нас в области 2-3 врача, которые могут качественно расшифровать самые сложные исследования. В принципе эта методика есть во всех крупных областных центрах – Челябинске, Екатеринбурге, Тюмени, Москве, Санкт-Петербурге.

– А как эта методика в настоящий момент развивается? Претерпевает ли она какие-то изменения?

– Безусловно. Она развивается и движется по пути дальнейшей модификации. К примеру, применяются дополнительные электроды, которые заметно расширяют исследуемую зону.

Кроме того, мы двигаемся дальше и пытаемся ответить на вопрос: возможно ли вылечить эпилепсию хирургическими способами. Для того, чтобы понять, где лечить, нам нужно найти очаг в головном мозге, который работает неправильно, вот тут-то нам и помогают дополнительные электроды. Регистрируем приступ и понимаем, что начинается он из определенного участка головного мозга, например, из лобной доли. Дальше встает вопрос: а можем ли мы это место удалить? В этом плане нам помогает уже магнитно-резонансная томография. Но, к сожалению, в России лишь несколько специалистов могут точно определить этот очаг, лишь несколько специалистов магнитно-резонансной томографии занимаются диагностикой именно эпилепсии.

Впервые в Москве 10 лет назад в Институте нейрохирургии Бурденко начали проводить операции по хирургическому лечению эпилепсии. Раньше такое даже представить было трудно. Сегодня люди из Европы едут оперироваться в Москву, потому что цена конкурентоспособна.

Мы тоже смотрим на наших коллег, мы тоже развиваемся.

– Но, насколько я понимаю, вы в своем отделении обследуете только детей и подростков. А как обстоят в этом плане дела со взрослыми?

– Взрослых тоже обследуют, но, как правило, в частных центрах. Хотя в профессиональном плане важно заниматься обследованием пациентов всех возрастов, чтобы видеть, как с течением времени прогрессирует болезнь и какие изменения происходят.

Во взрослой службе тоже существует проблема диагностики эпилепсии. Если у детей эпилептические приступы возникают вследствие порока головного мозга, какого-то дефекта, то у взрослых виной тому, как правило, становятся сосудистые нарушения, травмы головы. И здесь также важно дифференцировать: действительно ли это эпилептический приступ, или это конверсионное истерическое расстройство, или это нарушение ритма сердца.

– Денис Сергеевич, вы очень подробно рассказали нам о видео-ЭЭГ-мониторинге и его возможностях диагностировать эпилепсию, а какие другие передовые методики вы применяете в своем отделении?

– К примеру, электромиография. Она позволяет оценить состояние нервов конечностей, поставить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение. Электромиография помогает диагностировать заболевания периферической нервной системы - наследственные заболевания, которые проявляются нарушением походки, атрофией мышц; поражение нервов в результате воздействия различных факторов – диабетическая полинейропатия, туннельные синдромы; наследственные нервно-мышечные заболевания – миодистрофии, спинальная мышечная атрофия, наследственная сенсорно-моторная молинейропаия (болезнь Шарко-Мари). Подобные диагнозы в Челябинской области ставят нечасто. Пациенты маскируются под разными другими заболеваниями: у детей ДЦП, а у взрослых - остеохондроз, к примеру. А электромиография раз и навсегда позволяет определить причину беспокойства пациента.

Есть также группа заболеваний, которые называются воспалительными полинейропатиями. Возникают они вследствие какого-то инфекционного фактора. Как осложнение – страдают периферические нервы, проявляется это резким нарушением походки, нарушением дыхания. В этих случаях электромиография также позволяет правильно поставить диагноз и назначить лечение.

Есть группа каких-то «неясных» заболеваний, с которыми пациенты ходят годами от одного врача к другому. Им не могут поставить диагноз. Например, проявилось заболевание в 10 лет и только в 20 лет стало ясно, что болезнь эта наследственная. Так вот электромиография позволяет выявить то или иное нарушение на ранней стадии.

Еще одна группа болезней – это травмы нервов. Вчера, кстати, прочитал, что наша область на первом месте в РФ по дорожным происшествиям. Так вот, когда в результате, к примеру, ДТП происходит перелом конечностей, одним из осложнений является еще и повреждение нервов. Лечением переломов занимаются травматологи, но при этом поврежденные нервы никто из них не лечит. Миография как раз и позволяет оценить состояние нерва: цел он или перерезан и его нужно срочно сшивать. К сожалению, у нас пациенты годами ходят и лечат у невролога последствия переломов, не достигая эффекта. А миография может показать, что надо было оперировать нерв, сшивать его. Здесь уже вопрос командной работы с нейрохирургами.

– А как проводится само обследование?

– На мышцу накладываются специальные электроды. Мы стимулируем нерв слабым электрическим током и отслеживаем, с какой скоростью проводится нервный импульс и проводится ли он вообще.

Методика, эта, по сути, еще сложнее видео-ЭЭГ-мониторинга. Электромиография – это только название, сама же методика подразделяется на множество подметодик, которых насчитывается около 40. Есть, к примеру, стимуляционная миография, когда мы смотрим состояние нервов, есть игольчатая миография, когда берется специальный игольчатый электрод и им обследуется состояние мышц.

Но есть еще одна сложность. К примеру, в процессе проведения видео-ЭЭГ-мониторинга мы исследуем один головной мозг, в процессе проведения кардиограммы, мы следим за ритмом одного сердца. Что касается электромиографии. У нас две руки, две ноги, у нас лицо, мышцы туловища... Когда невролог направляет на миографию, возникает вопрос: что именно смотреть? Поэтому здесь и нужно обладать базовыми знаниями неврологии, чтобы определять, что и где диагностировать.

Важно отметить, что электромиография, благодаря появлению мобильного аппарата, позволяет обследовать даже пациентов в критической состоянии, когда мы можем с этим аппаратом подойти к постели пациента, в реанимации. Надо отдать должное, большой прогресс в этом плане делает и производитель оборудования, который его постоянно совершенствует.

Вообще, чем больше обследуешь пациентов, тем больше опыта нарабатывается, и тем больше мы можем впоследствии пациентам помочь.

– Поясните, есть ли какие-либо противопоказания к проведению описанных вами методик?

– Противопоказаний нет ни к одной методике. Есть предубеждения и страхи. Видео-ЭЭГ-мониторинг, к примеру, нужно делать маленьким деткам во сне. Но в большинстве медучреждений врачи говорят родителям таких пациентов: «подрастите», «приходите в пять лет, когда ребенок будет более усидчив», - хотя исследование можно и нужно проводить именно сейчас, и сама процедура безболезненна.

В плане миографии тоже есть предубеждение, что нельзя проводить обследование пациентам с кардиостимулятором или нарушением ритма сердца. Можно. Это никак не ухудшает состояние здоровья.

У миографии небольшой минус – процедура эта несколько неприятна, чем, к примеру, тот же видео-ЭЭГ-мониторинг. Стимуляция в данном случае происходит за счет пусть слабого, но электрического тока, а значит, пациент ощущает пощипывание. Не все дети это адекватно воспринимают.

– А вообще во всей функциональной диагностике нет никаких вредностей? Можно проводить в любом возрасте и в любом состоянии?

– Получается, что есть предубежденность и среди врачей, когда те говорят: «подождите», «подрастите». А как эту проблему решить? Например, родители понимают, что ребенку необходимо направление на такое обследование, а врач в этом необходимости не видит.

Решить это можно, главным образом, через образование. Я всегда говорю, что есть две категории врачей – одни не любят пациентов, которые приходят на прием и задают вопросы, другие – наоборот. А я люблю таких пациентов. Я, наоборот, советую им подготовить к следующему приему список вопросов, чтобы их обсудить.

К слову, и наше с вами интервью тоже может послужить для родителей и врачей стать своего рода, информационным подспорьем. Может, кто-то из родителей, прочитав его, пойдет и добьется направления для своего ребенка, а врач, в свою очередь, тоже ознакомившийся с нашим интервью, выпишет это направление…

– Хорошо, если будет именно так, как вы говорите! Денис Сергеевич, а какие перспективы на будущее вы ставите перед собой и своим отделением?

– Мы прошли хороший путь, но задач у нас только прибавилось. У нас командная работа: с неврологами, генетиками, реаниматологами. В ближайшем будущем мы планируем наладить такую командную работу и с нейрохирургами, чтобы заниматься ранней диагностикой и лечением травматического повреждения нервов. Еще одна глобальная задача, как я уже говорил, – это хирургическое лечение пациентов с эпилепсией.

Нужно еще отметить, что областная детская клиническая больница – это уникальное учреждение, в котором трудятся неврологи, генетики, нейрохирурги, нейрофизиологи и мы оказываем помощь самым тяжелым пациентам. Будущее – за командной работой, потому что объем знаний в настоящее время очень большой – каждый год открываются новые болезни, изобретаются новые методы диагностики и лечения. И только используя коллегиальный подход можно поставить правильный диагноз и победить болезнь.

– Денис Сергеевич, в процессе нашей беседы мы многое узнали о вашем замечательном отделении и убедились в том, что оно, действительно, уникально. Теперь пришло время поговорить и о вас! Расскажите, как вы пришли в медицину?

– После школы я оказался в медицинском училище. Тогда были трудные 90-е, я готовился поступать в медицинский вуз и параллельно работал на скорой помощи. Мне всегда нравилось делать что-то своими руками.

Когда я пришел в ординатуру по неврологии, у меня в сознании произошла «революция», поскольку мои представления о том, что такое неврология, не совпали с тем, чем оказалась она на самом деле. Все оказалось намного интереснее.

Работал я сначала лечащим врачом неврологом, затем освоил методику видео-ЭЭГ-мониторинга. Появилась возможность своими руками обследовать пациентов, в этом и пригодились навыки со скорой помощи – отсутствие страха перед судорожным приступом.

Эпилепсия – это тоже неотложное состояние и работая с пациентами, видишь много приступов. По факту приступа все боятся: как обычные граждане, так и врачи. И часто приходится сталкиваться с ситуацией, когда у пациента случился приступ, а врач не знает, что делать. Здесь нужно иметь, прежде всего, трезвый разум. И, с одной стороны, для нас важно зарегистрировать приступ, а с другой, помочь больному. Так моя жизнь сложилась, что помимо неврологии выдалось заниматься и функциональной диагностикой.

На определенном этапе пришлось делать выбор: чем больше заниматься – лечебным делом или диагностикой. Сегодня стараюсь все сочетать. Это тяжело, объем работы огромный, но, с другой стороны, это мой профессиональный уровень, позволяющий и обследовать пациента, и ставить ему диагнозы, и наблюдать его в динамике, в том числе при переходе во взрослую медицинскую сеть.

– Уверена, уже не одна сотня пациентов смогла убедиться в вашем профессиональном уровне! И это дорого стоит! А что бы вы могли пожелать нашим читателям напоследок?

– Я, в первую очередь, пожелал бы всем людям, чтобы наша медицина развивалась и шла только вперед.

Я уже говорил, что неврология отдельно существует очень давно, так же, как и функциональная диагностика, но от этого симбиоза двух дисциплин, в конечном счете, выигрывает пациент.

Хочется, чтобы наша система здравоохранения была реформирована таким образом, чтобы в итоге выиграл пациент, а пациентом в любой момент может оказаться каждый из нас.

 

Марина Гринько, специально для Med74.RU

О проекте Реклама Контакты