Иммунодефициты

!

Иммунодефициты - самостоятельные заболевания (нозологические формы) и сопутствующие синдромы, характеризующиесянедостаточностью иммунной системы.

Частота  1 из 500 младенцев рождается с дефектом иммунной системы. Значительно большее количество лиц приобретают транзиторный или постоянный иммунодефицит в течение жизни.

Факторы риска 

• Отягощённый семейный анамнез
• Почти все вредные привычки
• Старение.

Классификация

Первичные - врождённые (генетические) дефекты иммунной системы

Вторичные - недостаточность развивается вследствие зндо- и экзогенных воздействий на нормальную иммунную систему (например, около 90% всех вирусных инфекций сопровождается транзиторной иммунодепрессией)  Избирательные - вызваны селективным поражением различных популяций иммунокомпетентных клеток 

Неспецифические - дефект(ы) механизмов неспецифической резистентности (неспецифического иммунитета), фагоцитов и комплемента 

Комбинированные - сочетанное поражение клеточных и гуморальных механизмов (например, В- и Т-лимфоцитов).

Этиология

• Первичные иммунодефициты (проявляются развитием инфекционных поражений вскоре после рождения, но могут не иметь клинических проявлений и до более позднего возраста) - генные и хромосомные дефекты (многочисленные иммунодефициты разных типов) 
 Вторичные иммунодефициты
• Иммуносупрессивные препараты (включая фенитоин [дифенин], пеницилламин, глюкокортикоиды)
• Недостаточность питания или кишечного всасывания
• Наркотики и контакт с токсическими веществами
• Лучевая терапия, химиотерапия
• Злокачественные опухоли
• Вирусные инфекции (например, БИЧ)
• Состояния, приводящие к потере белка (например, нефротический синдром)
• Гипоксия

• Уремия
• Аспления.

Отдельные формы.
Существует множество отдельных нозологических единиц иммунодефицитов с крайне запутанной терминологией (см. также Приложение 2. Наследственные болезни: картированные фенотипы).
• Тяжёлый комбинированный иммунодефицит. В классическом варианте отсутствует как гуморальный (нет AT), так и клеточный иммунитет (нет Т-клеток и естественных киллеров - NK-клеток); алимфоплазия или лимфопения (относится как к В-лимфоцитами, так и к Т-лимфоцитам). Безусловная восприимчивость к бактериальным, грибковым, прото-зойным, вирусным инфекциям; введение живых вакцин должно быть исключено; смерть наступает к концу первого года жизни (если не проведена трансплантация костного мозга). Примерно у 70% больных В-лимфоциты присутствуют (в т.ч. при мутациях генов ИЛ, недостаточности адено-зиндезаминазы, синдроме голых лимфоцитов). Типы:
• Недостаточность аденозиндезаминазы (КФ 3.5.4.4, 3 изо-формы, дефектные варианты - 102700, 20ql2-ql3.ll, дефект гена ADA, известно не менее 30 аллелей, R) ) -причина 50% случаев тяжёлого комбинированного иммунодефицита, собственно недостаточность фермента (рецессивное наследование) - более мягкие формы. Клинически: В- и Т-клеточный иммунодефицит, С04+-лимфопения, тром-боцитопеническая пурпура, гепатоспленомегалия, повторяющиеся бактериальные, вирусные, грибковые инфекции (преимущественно бронхолёгочные), часты различные диспла-зии костного скелета.

• Агаммаглобулинемия швейцарского типа (см. Агаммаглобу-линемии).

• Недостаточность пуриннуклеозид фосфорилазы (см. Недостаточность ферментов).

• Дефицит транскобаламина II (*275350, 22ql2-ql3, дефекты генов TCN2, ТС2, р), транспортного белка витамина В_12. Клинически: тяжёлая мегалобластическая анемия, аграну-лоцитоз, тромбоцитопения, геморрагический диатез, тяжёлая диарея, язвенный стоматит, повторные инфекции, агам-маглобулинемия.

• Синдром голых лимфоцитов  (#209920, 600005, 600006, 601863, 601861, в т.ч. дефекты генов МНС2ТА, RFX5, RFXAP, C2TA, все р). Термин применяют по отношению к тяжёлому комбинированному иммунодефициту с отсутствием экспрессии ряда генов главного комплекса гистосовместимости класса II (отсутствие Аг HLA на поверхности лимфо-идных клеток). Клинически: упорная диарея, синдром маль-абсорбции, кандидоз, бактериальные инфекции, интерстици-альная пневмония. Лабораторно: пангипогаммаглобулинемия, отсутствуют стимулируемая Аг пролиферация лимфоцитов и клеточноопосредованная цитотоксичность.

• Атипичная форма (269840, р). Отсутствуют: CD8
• Т-лимфо-циты, их ответ на митогены, AT к рецептору Т-клеток. Содержание Ig нормально или увеличено, лимфаденопатия.

Сцепленная с Х-хромосомой форма (#312863, мутации у-цепи рецептора интерлейкина-2, N рецессивное). Слабое развитие лимфоидной ткани, множественного генеза инфекции; нормальное содержание Ig, В- и NK-клеток, уменьшено число CD4+ и CD8 • Т-лимфоцитов, слабый их пролиферативный ответ на Аг и митогены.

• В- и Т-клеточнонегативные формы (#600802, 600173, 176947, в т.ч. недостаточность Янус-киназы-3, тирозин киназы ZAP-70, р).

• В-клеточнонегативная форма (#601457, дефекты генаЛ4С).

• Вариабельный общий иммунодефицит (*240500) - иммунодефицит полифакторной этиологии; наблюдают в любом возрасте у лиц обоих полов; общее количество Ig обычно меньше 300 мг%, количество В-лимфоцитов часто в пределах нормы, отсутствуют плазматические клетки; клеточный иммунитет (Т-лимфоцитарный), как правило, не изменён; сопровождается частыми гнойными инфекциями, иногда развиваются аутоиммунные заболевания.
Варианты:
• С тяжёлой диареей (125890, R): ): мальабсорбция жиров, витамина В12, ксилозы
• Семейная форма (R): при дефиците IgG и IgA увеличено содержание IgM
• С центромерной нестабильностью (*242860, хромосомы 1, 2, 9, 16; р): дефицит Т- и NK-клеток, уменьшенное содержание IgA, лицевой дисморфизм, постоянные инфекции, отставание в умственном развитии
• Сцепленная с Х-хромосомой гипогаммаглобулинемия с недостаточностью СТГ (*307200), уменьшено количество В-лимфоцитов, низкорослость, отсроченное наступление пубертатного возраста, высокая восприимчивость к инфекциям.

• Незелофа синдром (*242700, р, возможной). Группа спорадических заболеваний, как правило, неизвестной этиологии, сочетающихся с повторными бактериальными, грибковыми, протозойными и вирусными инфекциями; наблюдают гипоплазию вилочковой железы, угнетение клеточного (Т-лимфоцитарного) и гуморального (В-лимфоцитарного) иммунитета, хотя содержание Ig может быть в пределах нормы.
Синонимы: тимусная алимфоплазия незелофского типа, клеточный иммунодефицит с нарушенным синтезом Ig, аплазия тимуса.

• Синдром ДиДжорджи

• Синдром гипериммуноглобулинемии М (*308230, Xq26, дефект лиганда к CD40, R, р). Нейтропения, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, частые инфекции, дефицит IgA, IgG, отсутствие IgE, увеличено содержание IgM; строение лимфоидных фолликулов нарушено.

• Синдром гипериммуноглобулинемии Е (147060,R; варианты). Клшически: бактериальные инфекции, кандидоз, остеопороз, дефектный хемотаксис нейтрофилов, увеличено содержание IgE.

• Синдром Иова (243700, р). Высокий уровень IgE, низкий уровень IgA, кожная гиперчувствительность к Аг Staphy-lococcus aureus и Candida albicans, эозинофилия, дефекты хемотаксиса лейкоцитов, постоянные стафилококковые инфекции кожи (холодные абсцессы, дерматиты), кандидоз кожи и слизистых оболочек, другие инфекции.

• Избирательный дефицит IgA (137100, в т.ч. при делеции 18q-, различные типы наследования). Секреторный IgA необходим для местной защиты на поверхности слизистых оболочек. Клинически: частые инфекции, аутоиммунные, атонические расстройства, мальабсорбция.

• Недостаточность адгезии лейкоцитов (#116920, 21q22.3, мутации р2 цепи гена интегрина [Аг CD18/CD11, 600065, около 10 дефектных аллелей], р): бактериальные инфекции, плохое заживление ран, дефекты фагоцитоза и хемотаксиса нейтрофилов, лечение - трансплантация костного мозга. Сопутствующее заболевание - ювенильный ревма-тоидный артрит.

• Другие иммунодефициты: синдром Вискотта-Олдрича, атаксиятелеангиэктазия, хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек, хронические гранулематозные заболевания, альбинизм, СПИД, агаммаглобулинемии.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения

• Лечение определяется типом иммунодефицита
• При тяжёлой патологии Т-клеток показана трансплантация костного мозга
• При недостаточности IgG - проведение внутривенных инъекций Ig
• Не следует вводить живые вакцины больным с иммунодефицитом и членам их семей. При клеточном иммунодефиците противопоказано переливание свежей крови и препаратов крови. Перед переливанием кровь и препараты крови необходимо облучать (1 500-3 000 рад). Иммуноглобулины и плазму не следует вводить пациентам с избирательной недостаточностью IgA. При тромбоцитопении следует избегать внутримышечных инъекций (например, имму-ноглобулинов). Перед хирургическими или стоматологическими вмешательствами обязательно назначение антибиотиков.

Препараты выбора

• Практически при всех формах • Антибиотики для профилактики и немедленного лечения инфекций • Иммуностимуля-торы (например, левамизол, аскорбиновая кислота) для улучшения функции нейтрофилов.

• При гуморальных и комбинированных иммунодефицитах -заместительная терапия Ig • Ig для внутривенного введения (обычно 200 мг/кг, затем ежемесячно по 100 мг/кг) повышает содержание IgG в сыворотке до 200 мг%
• При необходимости вводят по 400-800 мг/кг/мес, поддерживая концентрацию IgG в сыворотке выше 500 мг%
• При одновременной недостаточности IgA и IgG применение ограничено ввиду риска анафилактической реакции на экзогенный IgA.

При недостаточности аденозиндезаминазы - заместительная терапия ферментом, конъюгированным с полиэтиленг-ликолем (Адаген), или генная терапия (корригированные Т-лимфоциты пациента).

• При ВИЧ-инфекции - см. ВИЧ-инфекция и СПИД.

Ведение больного

• Необходимо тщательное наблюдение за детьми с тяжёлым комбинированным иммунодефицитом, т.к. воздействие на них любых патогенных факторов может привести к смерти
• У больных с гипогам-маглобулинемией следует контролировать и поддерживать уровень IgG.

Осложнения

• Аутоиммунные заболевания
• Развитие сывороточной болезни при лечении у-глобулином
• Развитие злокачественных новообразований (например, при гипогаммаглобулинемии может развиться тимома)
• Тяжёлые инфекции
• Реакция трансплантат против хозяина, обычно в результате проведения гемотрансфузии у пациентов с тяжёлым комбинированным иммунодефицитом.

Течение и прогноз существенно зависят от вида и темпа прогрес-сирования иммунодефицита.

Профилактика. При первичных иммунодефицитах необходимо медико-генетическое консультирование.

Беременность. Происходит трансплацентарная передача ВИЧ и развитие СПИДа у плода.

Версия для печати

Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

О проекте Реклама Контакты