Заболевания лёгких хронические обструктивные
!
Хронические обструктивные заболевания лёгких (ХОЗЛ) -хроническая патология с прогрессирующей обструкцией дыхательных путей и развитием лёгочной гипертёнзии. Термин объединяет хронический обструктивный бронхит и эмфизему. Хронический бронхит проявляется увеличенной секрецией слизи и рецидивирующим продуктивным кашлем на протяжении 3 мес в течение последних двух лет. Эмфизема проявляется деструкцией стенок альвеол Цент-рилобулярная эмфизема возникает в центре дольки и отделена от периферии ацинуса его перегородками и сосудами, при слиянии очагов эмфиземы образуются буллёзные кисты Панлобулярная эмфизема (связанная с хроническим бронхитом и дефицитом 0,-антитрипсина) обусловлена резким расширением альвеолярных ходов. Частота. 1849,2 случаев на 100000 населения старше 18 лет; 548,8 случаев - 15-17 лет; 307,7 случаев - до 14 лет. Преобладающий возраст - старше 40 лет. Преобладающий пол - мужской. Этиология и факторы риска Курение (в т.ч. пассивное у детей) угнетает функцию альвеолярных макрофагов, разрушает лёгочный сурфактант, замедляет транспорт слизи, усиливает выброс лизосом-ных ферментов Неблагоприятные воздействия окружающей среды (вт.ч. профессиональные) Недостаточностьа,-антитрипсина, вероятно, повышает чувствительность лёгочной ткани к аутолизу собственными протеазами и приводит к прогрессированию эмфиземы, максимально выраженной в базальных отделах лёгких Частые вирусные инфекции Злоупотребление алкоголем.
Генетические аспекты. Эмфизема вследствие недостаточности:
а,-антитрипсина (* 107400, мутации генов PI, AAT, 14q32.1, R)14q32.1, R) -цирроз печени, отсутствие а(-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки крови, незначительное количество а,-антитрипсина сыворотки и панлобулярная (охватывающая все отделы) эмфизема, более выраженная в базальных отделах лёгких Недостаточность а2-макроглобулина. ("103950, 12р13.3-р12.3,R) Клинически: хронические заболевания лёгких. Лабораторно: недостаточность сывороточного а2-макроглобулина.
Патогенез
Бронхитический компонент На ранней стадии в мелких бронхах (диаметр <2 мм) обнаруживают бактериальное обсеменение, воспаление, закупорку слизью, перибронхиолярный фиброз и облитерацию При сформировавшейся патологии - гиперплазия слизистых желез, серозное воспаление и отёк; бронхоспазм и закупорка дыхательных путей секретом приводят к бронхиальной обструкции. Эмфизематозный компонент Разрушение альвеолярных стенок и поддерживающих структур ведёт к образованию значительно расширенных воздушных пространств Повышение воздушности ткани лёгких приводит к сужению дыхательных путей при динамическом спадении во время выдоха (экспираторный коллапс бронхов) Разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны снижает диффузионную способность лёгких. Клиническая картина Выделяют два классических типа ХОЗЛ, имеющих различные названия. Эмфизематозных больных с одышкой (ХОЗЛ типа А) относят крозовым пыхтелкам, бронхитичных пациентов с характерным кашлем (ХОЗЛ типа Б) - к синим отёчникам. Розовые пыхтелки страдают преимущественно эмфиземой с медленно прогрессирующим течением, чаще после 60 лет Снижение массы тела Прогрессирующая одышка при нагрузке Продуктивный кашель Аускультация: ослабленное дыхание, единичные хрипы Гипоксемия и гиперкапния выражены умеренно Диффузионная способность лёгких снижена Показатели ФВД мало улучшаются после ингаляции бронходилататоров. Синие отёчники страдают преимущественно хроническим бронхитом Продуктивный кашель Эпизодическая одышка Увеличение массы тела в молодом возрасте Аускультация: сухие хрипы Нередко развивается лёгочное сердце с признаками правожелудочковой недостаточности Тяжёлая гипоксемия и гиперкапния как результат утомления дыхательных мышц или снижения центральной стимуляции дыхания Полицитемия Улучшение показателей ФВД после ингаляции бронходилататоров Диффузионная способность лёгких страдает незначительно. Чаще наблюдают смешанные варианты, сочетающие признаки розовых пыхтелок и синих отёчников. Лабораторные исследования Гиперкапния Гипоксемия Полицитемия Снижение содержания a1-антитрипсина в сыворотке и отсутствие а,-глобулинового пика при электрофорезе белков сыворотки Бактериологическое исследование мокроты позволяет выявить возбудителя хронического бронхита. Специальные исследования Рентгенография органов грудной клетки при хроническом бронхите позволяет выявить усиление брон-холёгочного рисунка и кардиомегалию, при эмфиземе - сердце нормальных размеров, повышенная воздушность лёгочной ткани, уплощение диафрагмы и буллёзные изменения Исследование ФВД Уменьшение объёма форсированного выдоха за 1 с (ОФВ,) с сопутствующим уменьшением индекса Тиффно Минимальная динамика параметров (менее чем на 15% от исходных) после введения бронходилататоров Форсированная жизненная ёмкость лёгких в пределах нормы или снижена Общая ёмкость лёгких в пределах нормы или увеличена Увеличение остаточного объёма лёгких Диффузионная способность в пределах нормы или снижена. Заболевания, влияющие на результаты исследований Ожирение Первичная лёгочная гипертёнзия Острые инфекции ТЭЛА Синдром ночного апноэ Хроническая сердечная недостаточность.
Дифференциальный диагноз Острый бронхит Бронхиальная астма Бронхоэктазы Бронхогенный рак ТЭЛА Синдром ночного апноэ Хронический синусит. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения Прекращение курения Активное лечение инфекций Купирование бронхоспазма Физические упражнения, направленные на повышение толерантности к физической нагрузке и тренировку дыхательной мускулатуры Постуральный дренаж (при сопутствующих бронхоэктазах) При развитии лёгочного сердца - оксигенотерапия Адекватная гидратация.
Лекарственная терапия
Бронходилататоры Антихолинергические ЛС: атровент (ип-ратропиум бромид) в ингаляциях по 20 мкг 3-4р/сут В2-Адреномиметики: сальбутамол, тербуталин по 1-2 ингаляции 4-6 р/сут или длительно действующие препараты (салметерол) по 1-2 ингаляции 2 р/сут Комбинация ипрат-ропиума бромида и фенотерола - беродуал по 1-2 ингаляции 3 р/сут Ксантины, например теофиллин по 100-200 мг 2-4 р/сут, эуфиллин по 150мг 1-3 р/сут, теопэк по 150-300 мг 1-2 р/сут. Целесообразность применения глюкокортикоидов находится под вопросом. Возможно их назначение при течении заболевания, пограничном с бронхиальной астмой (эозинофилия в крови или мокроте). Предпочтителен ингаляционный путь введения (беклометазон, триамцинолона ацетонид). Отхаркивающие и муколитические средства дают слабый положительный эффект при ХОЗЛ Калия йодид 1-3% р-р по 1 ст.л. 5-6 р/сут, бромгексин по 24-80 мг/сут в 3 приёма, амброксол по 30 мг 2-3 р/сут, ацетилцистеин по 200 мг 3 р/сут Трипсин и другие протеолитические ферменты показаны при гнойном бронхите или бронхоэктазах при проведении лечебной бронхоскопии Ингаляции 1-4% р-ра натрия гидрокарбоната 2 р/сут, длительность ингаляции -20-30 мин. Антибактериальная терапия - при гнойном характере мокроты. Кислород - только при рO2 <55 мм рт.ст. в покое. суАнтитрипсин - при его недостаточности.
Противопоказания. Антихолинергические средства - при закрытоугольной глаукоме, гипертрофии предстательной железы, обструкции шейки мочевого пузыря. Меры предосторожности Дозу адреномиметиков следует снизить при заболеваниях ССС, гипертиреозе, сахарном диабете или судорожных состояниях При применении препаратов, содержащих теофиллин, рекомендовано периодически определять его концентрацию в сыворотке крови (терапевтическая концентрация - 10-20 мкг/мл) При нарушении функций почек или печени, хронической сердечной недостаточности, а также у пациентов старше 55 лет дозу теофилли-на необходимо снизить Следует учесть, что глюкокортикоиды снижают сопротивляемость к инфекции, особенно грибковой. При применении глюкокортикоидов необходимо своевременно выявлять побочные эффекты. Лекарственное взаимодействие Циметидин, ранитидин, ципроф-локсацин и эритромицин уменьшают клиренс теофиллина, повышая его содержание в крови. Рифампин и курение ускоряют метаболизм теофиллина в печени а- и В1-адреномиметики, симпатомиметики, ингибиторы МАО усиливают действие В2-адреномиметиков. Хирургическое лечение Резекция крупных ограниченных булл лёгкого Трансплантация лёгких - при неэффективности консервативных мероприятий. Профилактика - отказ от курения. Осложнения Частые инфекции Лёгочное сердце Вторичная полицитемия Острая или хроническая дыхательная недостаточность Лёгочная гипертёнзия. Течение и прогноз Определяющие факторы - возраст больного и ОФВ, после применения бронходилататоров. Молодые больные с ОФВ( более 50% имеют хороший прогноз Дополнительное применение кислорода увеличивает выживаемость Неблагоприятные прогностические признаки - неполноценное питание, лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия. Возрастные особенности Дети: риск развития ХОЗЛ выше при частых повторных респираторных заболеваниях Пожилые: риск заболевания в 1,2-2,3 раза выше, чем у молодых. | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
