Заболевания малого таза воспалительные
!
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) -инфекции верхнего отдела женской половой системы. К ВЗОМТ относят Эндометрит Сальпингит Оофорит Миометрит Пельвиоперитонит. Частота 1-2% сексуально активных женщин В России ежегодно более чем у половины женщин, обращающихся в женские консультации, диагностируют ВЗОМТ; 50% из них необходимо лечение в стационаре. Преобладающий возраст - 16-25 лет.
Этиология
Заболевания, передающиеся половым путём Внутриматочные средства (ВМС) ВЗОМТ - полимикробные инфекции Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis Эндогенные аэробные бактерии: Escherichia coli, Proteus, Klebsiella, Streptococcus Эндогенные анаэробные бактерии: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum Actinomyces israelii Гранулематозный сальпингит Туберкулёзный сальпингит - 10-11 % пациенток с ВЗОМТ Лепрозный сальпингит Актиномикоз развивается вторично после острого аппендицита, заболеваний ЖКТ или применения ВМС Сальпингит, обусловленный наличием инородного тела (применение гидрофобного контрастного вещества для гистеросальпингографии; введение во влагалище крахмала, талька, минерального масла) Негранулематозный сальпингит возникает вторично на фоне любой другой бактериальной инфекции брюшной полости: острый аппендицит, дивертикулит, болезнь Крона, холецистит. Патогенез ВЗОМТ обычно предшествует колонизация влагалища и шейки матки условно-патогенной флорой Бессимптомное носительство может продолжаться месяцы и годы Под действием провоцирующего фактора бактерии проникают через полость матки в просвет маточных труб Процесс обычно двусторонний.
Провоцирующие факторы Менструация. Кровь и отторгнутый эндометрий - хорошая питательная среда. 60% случаев острых ВЗОМТ начинается сразу после менструации Половой акт. Сокращения миометрия способствуют развитию восходящей инфекции Ятрогенные причины (медицинский аборт, расширение шеечного канала и кюретаж, введение ВМС, гистеросальпингография, введение в полость матки радиоактивных веществ с лечебными целями).
Патоморфология Эндосальпингит Гиперемия, отёк, расстройства микроциркуляции с последующим разрушением клеток слизистой оболочки маточных труб и их бахромок бактериальными токсинами Процесс обычно двусторонний, хотя возможно поражение маточной трубы только с одной стороны Воспаление распространяется на мышечную и серозную оболочку Возможны проникновение инфекции в брюшную полость через абдоминальный конец маточной трубы и поражение покровного эпителия яичников и прилегающей брюшины Оофорит Развитие процесса на поверхности яичников Последующее инфицирование зернистых оболочек фолликулов с образованием микроабсцессов внутри яичников Пельвиоперитонит развивается при распространении инфекционного процесса по всей брюшной полости либо прямым, либо лимфогенным путём Перигепатит со спайками в правом верхнем квадранте живота (синдром Фитц Хъю-Кёртиса) Туберкулёзное поражение Макроскопически: маточная труба в виде кисета, увеличена, расширена, маточный конец закрыт, бахромки отёчны и увеличены Микроскопически: эпителиоидная реакция в туберкулёзных бугорках, продуктивное воспаление с наличием гигантских клеток, рубцевание Лепра: гигантские клетки Лангерханса, эпителиоидные клетки Актиномикоз Макроскопически: воспаление, некроз придатков Микроскопически: актиномикозные серные гранулы, радиальные булавовидные нити с утолщением на конце (ак-тиномицеты), инфильтрация моноцитами, гигантские клетки Шистосомоз Макроскопически: неспецифическое воспаление труб, яичников Микроскопически: гранулематозные образования, гигантские клетки. Клиническая картина Симптомы ВЗОМТ относительно неспецифичны, что часто приводит к ошибкам в диагностике. Симптомы часто обостряются во время или сразу после менструации Боль в нижней части живота Боль в области придатков Лихорадка Тошнота и рвота Дизурия Выделения из влагалища с неприятным запахом Опухолевид-ные образования в области придатков матки. При туберкулёзном сальпингите В анамнезе лёгочный туберкулёз Случаи туберкулёза в семье Неинтенсивные боли в нижней части живота Бесплодие Аменорея Уплотнения в околошеечной, околовлагалищной и околоматочной областях. Лабораторные исследования У 50% женщин с острым ВЗОМТ количество лейкоцитов превышает 10х109/л СОЭ повышена у 75% женщин с подтверждённым диагнозом ВЗОМТ.
Специальные исследования Окраска мазка шеечной слизи по Грому При торпидном или хроническом течении заболевания прибегают к провокации с последующим взятием мазков из всех предполагаемых очагов через 24, 48 и 72 ч (см. Инфекция гонококковая) УЗИ помогает в диагностике объёмных образований придатков, нормальной или эктопической беременности Определение концентрации р-субъединицы хорионического гонадотропина помогает исключить эктопическую беременность (низкое содержание в ранние сроки) Кульдоцентез Лапароскопия. Дифференциальный диагноз Эктопическая беременность Разрыв кисты яичника Острый аппендицит Эндометриоз Воспалительные заболевания кишечника Некроз фибромиомы Спонтанный аборт Дивертикулит. ЛЕЧЕНИЕ Показания к госпитализации Сомнения в диагнозе Необходимость исключения острой хирургической патологии Тяжёлое состояние больной (рвота, дегидратация, гипертермия или признаки перитонита) Беременность Неэффективность амбулаторного лечения. Амбулаторное лечение. Антибактериальная терапия с учётом чувствительности микрофлоры. Наиболее часто применяют следующие препараты: Бензилпенициллина натриевая соль 4800000 ЕД в/и двукратно Ампициллин 3.5 r/сут в/м Про-бенецид по 1 г внутрь, затем ампициллин или тетрациклин по 500 мг 4 р/сут внутрь в течение 7 дней.
Стационарное лечение
На начальных этапах - консервативная терапия. Антибиотики в высоких дозах Доксициклина гидрохлорид по 100 мг в/в капельно 2 р/сут Цефокситин по 2 г в/в 4 р/сут Клиндамицин по 600мг в/в капельно 4 р/сут Гентамицин 2,0мг/кг/сут в/в Метронидазол - 1,0 г в/в 2 р/сут. При клиническом улучшении - поддерживающая терапия гентамицином (1,5 мг/кг в/в 3 р/сут). Лечение продолжают до исчезновения симптомов (около 7-14 дней). Критерий излеченности гонореи - отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов. Лечение туберкулёзного сальпингита - см. Туберкулёз. Хирургическое лечение показано при неэффективности ан-тибиотикотерапии в течение 48-72 ч Кольпотомия с последующим дренированием тазовых абсцессов Лапаротомия с односторонней сальпингоофорэктомией, тотальной абдоминальной гистерэктомией, двусторонней сальпингоофорэктомией и дренированием полости малого таза. Осложнения возникают у 25% женщин с острой формой ВЗОМТ Гидросальпинкс Пиосальпинкс Частичная непроходимость маточных труб Полная непроходимость маточных труб и бесплодие Эктопическая беременность Околотрубные и периовариальные спайки Трубно-яичниковые абсцессы Разрывы абсцессов, приводящие к перитониту и сепсису. Прогноз Смертность низкая В запущенных случаях может развиться септический шок с летальным исходом При туберкулёзе прогноз благоприятный, но очень часто наступает бесплодие.
Профилактика
Пероральные контрацептивы предохраняют от ВЗОМТ по следующим причинам: Уменьшение кровопотери при менструации Изменение характеристики слизи шейки матки, препятствующее проникновению бактерий Барьерные методы контрацепции (диафрагма, презерватив, губка) Спермициды обладают бактерицидным действием ВМС повышают риск развития ВЗОМТ (5,21 случая на 100 женщин в год). | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
