Гранулематоз Вегенера
!
Гранулематоз Вёгенера (ГВ) - системный деструктивно-пролиферативный васкулит артерий и вен, характеризующийся развитием гранулематозного процесса с некрозом и рубцеванием слизистых оболочек верхних дыхательных путей, реже лёгких, глотки и пищевода, почек. Частота.
Заболеваемость - 4:1000 000 населения; распространённость - 3:100 000. Пик заболевания отмечают в возрасте 40 лет.
Этиология и патогенез.
Преимущественное поражение верхних и нижних дыхательных путей позволяет предположить наличие Аг, изначально фиксированного в дыхательных путях или проникающего через них. Обнаружение циркулирующих и отложившихся иммунных комплексов в сочетании с гранулематозной активностью возможно свидетельствует о наличии перекрывающих друг друга механизмов гиперчувствительности замедленного типа и иммунокомплексного воспаления или гранулематозной реакции на сами иммунные комплексы. Типично для ГВ наличие AT к миелобластину.
Генетические аспекты Ассоциация с Аг HLA-B7, HLA-B8, HLA-DR2 Миелобластин (177020, 1 Эр 13.3, ген PRTN3) - аутоАг Веге-нера (белок 7 азурофильных гранул, сериновая протеаза нейтрофилов). При дефектах гена PRTN3 развивается врождённая форма заболевания (80% пациентов умирают в возрасте до 1 года). Клиническая картина Поражение верхних дыхательных путей: Пансинусит Носовые кровотечения Седловидная деформация носа в исходе гнойно-некротических реакций Язвенный стоматит Серозный отит Лёгочные инфильтраты: В 33% случаев бессимптомны Образование полостей сопровождается появлением в мокроте примеси крови, кровохарканьем Поражение почек: Мочевой синдром -гематурия, протеинурия, цилиндрурия Возможен нефроти-ческий синдром Артериальная гипертёнзия нетипична Поражение глаз: Конъюнктивит Склерит Увеит Суставной синдром: Артралгии Мигрирующий полиартрит мелких и крупных суставов без деструкции (наблюдают реже, чем артралгии) Миалгии Лихорадка у 50% пациентов Похудание Поражение кожи: пурпура, папулы, везикулы Поражение нервной системы: Комбинация мононевритов различной локализации Инсульт Невриты черепных нервов Поражение сердца (у 30% больных): Миокардит Аритмии Перикардит Коронариит. способный привести к ИМ. Лабораторные исследования Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз Гипергаммаглобулинемия Антинейтрофильные AT типичны для ГВ РФ в 60% случаев положителен Антинуклеарный фактор выявляют в низких титрах Биопсия мягких тканей - обнаружение гранулём Биопсия почек: фокально-сегментарный гломерулонефрит, некротизирующий васкулит.
Рентгенологическое исследование
КТ придаточных пазух носа Рентгенологическое исследование лёгких - узелковые затемнения, часто в центре заметен некроз или полость Рентгенография суставов неинформативна. Дифференциальный диагноз Инфекционный отит и синусит (бактериальный или грибковый) Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и почек) Синдром Гудпасчера (присутствуют AT к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофиль-ные AT не обнаруживают) Узелковый периартериит (отсутствуют поражение вен, гранулёмы при биопсии, антинейтрофильные AT, деструктивные процессы в лёгких, типична злокачественная артериальная гипертёнзия) Синдром Черджа- Опросе (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в тканях; антинейтрофильных AT не обнаруживают: поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций) ВИЧ-инфекция.
Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов)
Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости Изменения анализа мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве Кровохарканье. Примечание: Для диагноза необходимо наличие 2 и более критериев. Чувствительность - 88%, специфичность - 92%. ЛЕЧЕНИЕ При поражении верхних дыхательных путей при условии медленного прогрессирования процесса и отсутствия поражения почек - бисептол (ко-тримоксазол). Можно сочетать с преднизолоном, циклофосфаном. При быстром прогрессировании заболевания, поражении почек. Глюкокортикоиды преднизолон (60-100 мг/сут) ежедневно (через 2-4 нед можно принимать через день) с постепенной отменой через 12-24 мес пульс-терапия: 1 000 мг метипреда (метилпреднизолон) в/в с интервалом 1 мес. Циклофосфамид (циклофосфан) Ежедневный приём 2 мг/кг/сут в течение 2-3 лет (1-2 года после ремиссии). При отмене дозу препарата снижают постепенно Пульс-терапия циклофосфамидом по 1 г в/в в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном 1 р/мес. Пульс-терапию проводят на фоне регулярного приёма циклофосфамида. При непереносимости циклофосфамида - метотрексат (при отсутствии поражения почек) 20 мг/нед. Плазмаферез, гемосорбция. Гемодиализ при развитии почечной недостаточности.
Меры предосторожности
Побочные эффекты преднизолона - увеличение массы тела, гипергликемия, артериальная гипертёнзия, гипокалиемия, инфекции, остеопороз При лечении циклофосфамидом рекомендовано обильное питьё для профилактики геморрагического цистита, также следует регулярно проводить общие анализы крови и мочи, функциональные пробы печени. При развитии лейкопении, почечной недостаточности дозу препарата снижают.
Лекарственное взаимодействие
Преднизолон ослабляет действие противодиабетических и антигипертензивных средств При сочетании циклофосфамида с ЛС, угнетающими кроветворение, вероятность развития лейкопении повышается. Осложнения Деструкция костей носа Глухота в результате стойких отитов Некротические гранулёмы в лёгких и кровохарканье Почечная недостаточность Болтающаяся стопа в результате поражения периферических нервов Трофические язвы и гангрена пальцев стопы как следствие сосудистой патологии. Прогноз. Летальность в настоящее время остаётся высокой. Синонимы Гранулёма злокачественная Гранулематоз неинфекционный некротический | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
