Болезнь ожоговая
!
Ожоговая болезнь - совокупность нарушений функций различных органов и систем, возникающих вследствие обширных ожогов; возникает, если площадь глубокого ожога превышает 15% поверхности тела у взрослых и 10% у детей, а поверхностного - 20%. Периоды ожоговой болезни Ожоговый шок - первые двое суток Острая ожоговая токсемия - от 4 до 10-15 сут Септикотоксемия - до конца 3-5 нед Реконвалесценция. Ожоговый шок Степени тяжести ожогового шока: I степень - лёгкая При поверхностных ожогах, занимающих до 20-25% поверхности тела (глубокие до 10%) Температура тела субфебрильная Пульс - 90-100/мин АД нормальное Диурез - периодически возникает умеренная олигурия. Суточный диурез в пределах нормы Большинство обожжённых этой группы удаётся вывести из шока к концу 1 сут, II степень - средней тяжести При ожогах 20-40% поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 20%) Температура тела субфебрильная или нормальная Пульс - 100-130/мин АД - лабильное, периодически снижающееся до 90-95/60-70 мм рт.ст. Диурез - стойкая олигурия. Суточный диурез - 400-600 мл Большинство пострадавших удаётся вывести из состояния шока в течение 2 сут после ожога. III степень - тяжёлая При ожогах 40-60% площади поверхности тела (глубокие ожоги составляют не более 40%) Температура тела нормальная, часто понижена Пульс- более 130/мин АД - продолжительные периоды.падения ниже 90/60 мм рт.ст. Диурез - олигоанурия. Суточный объём - менее 400 мл Большинство пострадавших погибают. IV степень - крайне тяжёлая Ожоги свыше 60% площади поверхности тела (глубокие ожоги 40% и более) Большинство пострадавших этой группы погибают в 1 сут, а остальные - в ближайшие дни. Патогенез Поверхностные слои кожи отмирают при температуре 60-65 °С, связь их с организмом прерывается вследствие разрушения кровеносных сосудов и нервных окончаний. Более глубоко лежащие слои кожи прогреваются до 45-60 "С. В этой зоне паранекроза образуются токсические и биологически активные вещества, вызывающие; Расстройства микроциркуляции Расстройства регионарного и центрального кровообращения Нарушение водно-солевого баланса Нарушение КЩР. Клиническая картина Сочетание ожога кожи с ожогом дыхательных путей Кратковременное (первые 2 ч) возбуждение сменяется заторможенностью Спутанное сознание Расстройства терморегуляции: Гипотермия Озноб Мышечная дрожь Разница между центральной (в прямой кишке) и периферической (на коже стопы) температурой - более 2 °С Цианоз кожи, не повреждённой ожогом Жажда Икота Неукротимая рвота Парез ЖКТ Частота пульса в 1 сут достигает в среднем ПО в мин, далее нарастает до 116-120/мин В отличие от травматического шока, обычно характеризующегося падением АД, ожоговый шок протекает на фоне нормального или даже несколько повышенного АД Олигурия (менее 300 мл мочи в сутки) вплоть до анурии (не более 100 мл мочи в сутки) Цвет мочи - тёмно-вишнёвый, коричневый, чёрный; от мочи пахнет гарью. Лабораторные исследования При уменьшении диуреза возрастает относительная плотность мочи Протеинурия Гемоконцентрация: Содержание Нb повышается до 112 г/л Ш возрастает до 60% Лейкоцитоз до 20-24х109/л Гипопротеинемия Гиперкалиемия до 7-8,7, ммоль/л Уменьшение ОЦК почти в 3 раза по ртношению к исходному Снижение ЦВД. Острая ожоговая токсемия Длится от 2-4 до 10-15 сут. Конец этого периода ожоговой болезни совпадает с моментом выраженного нагноения ожо-говых ран. Патогенез Иммунологические сдвиги в организме по типу аутосенсибилизации Интоксикация связана с накоплением продуктов распада белков, токсических веществ, поступающих из обожжённых тканей и обладающих антигенными свойствами Токсическое действие микрофлоры, обсеменяющей ожоговую поверхность. Клиническая картина Лихорадка Изменения нервно-психической деятельности - нарушение сна, психомоторное возбуждение, спутанность сознания, бред, судороги, зрительные и слуховые галлюцинации Токсический миокардит -тахикардия, аритмия, глухость сердечных тонов, расширение границ сердца, снижение сократительной способности миокарда и падение АД Изменения ЖКТ - боли в животе, метеоризм, динамическая непроходимость кишечника, стрессовые язвы Токсический гепатит Изменения органов дыхания - пневмония, экссудативный плеврит, ателектазы, бронхит, отёк лёгких Рано образуются пролежни Полиурия. Лабораторные исследования Относительная плотность мочи уменьшается Протеинурия Микрогематурия Гемоконцен-трация сменяется анемией - снижаются Ht, количество эритроцитов Гиперлейкоцитоз до ЗОх 109/л Сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ожоговая септикотоксемия Выделение этой стадии условно, т.к. она не имеет чётко очерченной клиники. Патогенез Приблизительно с 11-15 дня, когда начинает расплавляться и отторгаться струп, создаются условия для возникновения самых разнообразных инфекционных осложнений При наличии обширных гранулирующих ран нарушения гомеостаза связаны: со значительной потерей белка через раны с деятельностью микрофлоры с всасыванием токсических продуктов распада. Клиническая картина Интермйттирующая лихорадка продолжительностью от 2-3 нед до 2-3 мес Значительное гнойное отделяемое из раны Раны покрыты бледными атрофич-ными грануляциями с серым налётом Эпителизация приостанавливается Образовавшийся эпителий частично или полностью дизируется Вялость Бессонница Отсутствие аппетита Ожоговое истощение: Масса тела снижается на 1/5 или даже 1/3,первоначальной Общая ареактивность Атрофия мышц Тугоподвижность суставов Усиление кровоточивости Полиурия Пролежни Смерть наступает от присоединившихся инфекционных осложнений: пневмония, сепсис. Лабораторные исследования Гипопротеинемия до 40 г/л и ниже Билирубинемия Снижение относительной плотности мочи Протеинурия В раневой микрофлоре преобладают синегнойная палочка, протей, анаэробы. ЛЕЧЕНИЕ Лечение ожогового шока Согревание пострадавшего Укрывание одеялами Помещение под каркас Методы контактного согревания грелками вредны из-за отвлечения части крови на периферию. Обильное питьё (при отсутствии рвоты): горячий сладкий чай, кофе, щелочная минеральная вода, простые щёлочно-солевые растворы (1-2 г питьевой соды и 3-4 г поваренной соли на 1 л воды). Жажду нельзя утолять бессолевыми растворами во избежание водного отравления. Правило трёх катетеров Первый - в нос для инсуффля-ции кислорода Второй - в мочевой пузырь для контроля диуреза Третий - в центральную вену для проведения инфу-зионной терапии. Введение желудочного зонда для аспирации содержимого (при неукротимой рвоте). Введение газоотводной трубки (при метеоризме). Обезболивающие средства в сочетании с антигистаминными препаратами Анальгин 2 мл 50% р-ра Промедол 1-2 мл 2% р-ра Дроперидол 0,5 мг/кг Димедрол 1 мл. 1% р-ра Пипольфен (дипразин) 1 мл 2,5% р-ра. Новокаиновые блокады f Двусторонняя вагосимпатическая при ожогах верхней половины тела, особенно дыхательных путей Двусторонняя паранефральная при ожогах нижней половины тела Футлярная при изолированных ожогах конечностей. Инфузионно-трансфузионная терапия - основной метод коррекции нарушенного при ожоговом шоке гомеостаза Натив-ные коллоиды Плазма нативная по 0,3 мл/кг и на 1% площади ожога (например, больному массой 60 кг с ожогом 30% поверхности тела потребуется: 0,3 х 60 х 30 = 540 мл плазмы) Альбумин сывороточный (1 г соответствует 20 мл плазмы) Протеин Цельная кровь (10 мл на 1% площади ожога) Синтетические коллоиды: реополиглюкин, реома-кродекс, гемодез, желатиноль, полиглюкин, макродекс Осмотические диуретики: Маннитол (маннит) по 1-1,5 г/кг в/в 2-3 р/сут Мочевина 1 г/кг сухого вещества в виде 30% р-ра в/в Глюкоза (80-100 мл 20-40% р-ра с инсулином) в/в Натрия тиосульфат 30-50 мл 30% р-ра 3-4 р/сут в/в t Кристаллоидные р-ры: Рйнгера, лактасол, 10% р-р NaCl 50-100 мл в/в Инфузия глюкозы (5-10% р-р 500 мл/сут) с добавлением 1 ЕД инсулина на каждые 4 г глюкозы Количество вводимых жидкостей по формуле Эванса определяют из расчёта 1 мл на каждый процент площади ожога и каждый килограмм массы тела больного Соотношение коллоидных, кристаллоидных и бессолевых растворов составляет 1:1:1, а при тяжёлом шоке - 2:1:1. Гидрокортизон по 50-100 мг 2-3 р/сут, преднизолон по 60-90 мг/сут, Кокарбоксилаза по 50-100мг 2 р/сут, АТФ по 1 мл 1% р-ра 1-2 р/сут, аскорбиновая кислота по 5-10 мл 5% р-ра. Коргликон по 1 мл 0,06% р-ра в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в, кордиамин по 1-2 мл 2 р/сут и/к, эуфиллин по 5-10 мл 2,4% р-ра в/в 2 р/сут - по показаниям. Лечение ожоговой токсемии и септикотоксемии Дезинтоксикационная терапия Гемодез 100-400 мл в/в Реополиглюкин 400-800 мл в/в Р-р Рйнгера Лактасол. Профилактика и лечение нарушений обмена Альбумин 100-200 мл в/в Гемотрансфузии по 250-500 мл 2-3 р/нед Белковые гидролизаты - гидролизат казеина, аминопеп-тид Витамины - никотиновая кислота, группы В (Вр В6, В|2), аскорбиновая кислота. Антибиотикотерапия. Анаболические вещества Стероидные д Метандростенолон по 5 мг 1-2 р/сут перед едой Метиландростендиол по 25 мг внутрь 1-2 р/сут сублингвально перед едой Ретаболил 50 мг в/и 1 р/нед Нестероидные - калия оротат. Стимуляторы регенерации Пентоксил по 0,2-0,3 г 3-4 р/сут Метилурацил по 0,5-1 г 3-4 р/сут. Местное лечение ожогов Пострадавшему в состоянии ожогового шока туалет ожоговой раны не проводят Раны прикрывают сухими асептическими или влажно-высыхающими повязками, пропитанными р-рами антисептиков При наличии плотного циркулярного ожогового струпа показана деком-прессионная некротомия. | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
