Анафилаксия
!
Анафилаксия - острая системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с Аг, развивающаяся по I типу аллергических реакций и проявляющаяся острой периферической вазодилатацией. Крайнее проявление анафилаксии - анафилактический шок. Частота Лекарственный анафилактический шок развивается у 1 из каждых 2 700 госпитализированных пациентов Лекарственный анафилактический шок развивается у 1 из каждых 2 700 госпитализированных пациентов 0,4-2 летальных исхода на 1 000 000 населения в год от анафилактического шока в ответ на укус перепончатокрылых насекомых. Этиология Приём ЛС: антибиотики (прежде всего пенициллинового ряда), белковые препараты (ферменты - [трипсин, химотрипсин], гормоны [инсулин, АКТГ]), а также витамин В,, НПВС, местные ане-стетики, препараты, используемые для иммунотерапии (аллергены, антисыворотки, иммуноглобулины, вакцины) Яд жалящих насекомых (пчёл, ос, шершней) Пищевые продукты (рыба, ракообразные, коровье молоко, яйца, бобовые, арахис) Контакт с изделиями из латекса (перчатки, катетеры) Более редкая причина анафилаксии - физические факторы. У больных с холодовой крапивницей при общем переохлаждении (например, купание в холодной воде) может развиться клиника анафилактического шока Иногда анафилактический шок может развиться без видимой причины. Эпизоды могут повторяться, сопровождаясь повышением концентрации гистамина в плазме крови. В таких случаях говорят об идиопатической анафилаксии Генетическая предрасположенность (гиперчувствительность к определённым Аг).
Факторы риска. Наличие атонических заболеваний и анафилактических реакций в анамнезе. Патогенез Высвобождение гистамина при IgE-опосредованной дегра-нуляции тучных клеток приводит к расширению периферических сосудов (прежде всего артериол), снижению периферического сопротивления, депонированию крови на периферии вследствие увеличения объёма периферического сосудистого русла и падению АД В отличие от анафилактических, анафилактоидные реакции развиваются под влиянием неиммунных активаторов тучных клеток, например йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, р-ров декстранов, а также полимиксина, тубокурарина, опиатов, тиопентала, пентами-дина, гидралазина, доксорубицина, стилбамидина и др. Клиническая картина Артериальная гипотёнзия, обморок, шоковое состояние. Интервал между появлением признаков шока и контактом с аллергеном варьирует от нескольких секунд при инъекции аллергена или укусе насекомого до 15-30 мин при пероральном поступлении аллергена Тошнота, рвота, непроизвольное мочеиспускание и/или дефекация Зуд, гиперемия, возможны крапивница, ангионевротический отёк (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек) аллергического происхождения Бронхообструктивный синдром Судорожный синдром Насморк, затруднённое носовое дыхание Затруднение глотания (первый признак отёка гортани) Расширение зрачков Тахикардия. Лабораторные исследования Повышение содержания гистамина очень кратковременно и поэтому малоинформативно Увеличение концентрации триптазы (фермент тучных клеток) - пик содержания отмечают через 30-90 мин после начальных проявлений. Дифференциальный диагноз Анафилактические реакции, в отличие от анафилактоидных, не развиваются после первого контакта с веществом Вегетативно-сосудистые реакции (в отличие от анафилаксии не проявляются тахикардией, гиперемией кожи, крапивницей, ангионевротическим отёком, зудом и бронхоспазмом): бра-дикардия с артериальной гипотёнзией Коллаптоидные состояния, связанные с приёмом ганглиоблокаторов или других препаратов с гипотензивным эффектом Феохромоцитома - у некоторых пациентов возможна парадоксальная реакция, вызванная стимуляцией В2-адренорецепторов. Начальные проявления феохромоцитомы в этом случае - приступы артериальной гипотёнзии, сопровождающейся тахикардией. Крапивница, ангионевротический отёк, бронхоспазм не возникают Карциноидный синдром. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения. Необходим тщательный контроль жизненно важных показателей на протяжении всего периода лечения и спустя несколько часов после купирования анафилаксии. Клинические симптомы могут рецидивировать в течение 24 ч.
Принципы Повышение периферического сопротивления сосудов Восстановление ОЦК, нормализация КЩС и поддержание функций жизненно важных органов. Госпитализация в отделение интенсивной терапии и круглосуточное наблюдение показаны пациентам с анафилаксией умеренной или тяжёлой степени, а также проживающим вдали от медицинских учреждений. Больным в стационаре продолжают лечение антигистаминными препаратами и глюкокортикоидами в течение 72 ч. Обязательный контроль функций почек (диурез, креатинин) для ранней диагностики шоковой почки. Пациентам с анафилаксией от укусов насекомых после выписки показана специфическая иммунотерапия (комплекс мероприятий, понижающих чувствительность организма к аллергену путём предупреждения развития или торможения иммунологических механизмов сенсибилизации; специфическая гипосенсибилизация предусматривает выработку толерантности к аллергену путём последовательного введения его микродоз в увеличивающихся концентрациях). Всем пациентам необходимо приобрести набор для экстренного введения адреналина и уметь пользоваться им.
Неотложная терапия
Мероприятия, проводимые в обязательном порядке всем больным: Адреналин При нерезко выраженных реакциях -0,3-0,5 мл 0,1 % р-ра (детям 0,01 мл/кг 0,1 % р-ра) л/к. Инъекцию можно повторить через 20-30 мин. При развитии анафилаксии после инъекции в конечность следует наложить жгут и ту же дозу адреналина ввести в место инъекции При реакциях, представляющих угрозу для жизни пациента, - 0,5 мл 0,1 % р-ра в 5 мл 40% р-ра глюкозы либо аналогичный объём норадреналина или 0,3 мл мезатона (детям 0,05-0,1 мл/кг) в/в медленно; далее при необходимости через каждые 5-10 мин. При невозможности введения в/в, можно ввести эндотрахеально или внутрикостно При неэффективности адреналина: дофамин по 200 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы инфузатором или в/в капельно, дозу (обычно 3-20 мкг/кг/мин) подбирают под контролем АД; глюкагон по 50 мкг/кг в/в струйно в течение 2 мин или по 5-15мкг/мин в/в капельно - при резистентной артериальной гипотёнзии, вызванной сопутствующим лечением В-адреноблокаторами. Димедрол по 25-50 мг в/в (в/м или внутрь) немедленно и затем через каждые 6 ч в течение 72 ч (детям по 1,25 мг/кгдо 25 мг). Циметидин (блокатор H2-рецепторов) по 300 мг в/ в в течение 3-5 мин (детям по 5-10 мг/кг) и затем по 400 мг 2 р/сут внутрь. Глюкокортикоиды Гидрокортизона гемисукцинат по 250-500 мг в/в каждые 4-6 ч (по 4-8 мг/кг детям) или метилпреднизолон 40-125 мг (детям 1-2 мг/кг) в/в. При развитии бронхоспазма B2-Адреномиметики ингаляционно или Эуфиллин (см. Астма бронхиальная). При отёке гортани - адреналин 5 мл 0,1 % р-ра ингаляционно. При судорожном синдроме - противосудорожные средства.
Возрастные особенности. В старших возрастных группах введение адреналина может усилить ишемию миокарда или спровоцировать ИМ у пациентов с ИБС; тем не менее адреналин считают препаратом выбора. При назначении димедрола и циметидина следует учитывать их антихолинергические эффекты и воздействие на ЦНС.
Беременность. Адреналин и другие сосудосуживающие вещества могут обусловить плацентарное кровотечение. Осложнения Рецидив анафилактического шока (при применении депо-препаратов, прежде всего бициллина) Шоковая почка Шоковая печень Шоковое лёгкое. Течение и прогноз Прогноз благоприятный при своевременном оказании неотложной помощи; прогноз значительно ухудшается при введении адреналина позже 30 мин после первых признаков анафилаксии Повторные эпизоды анафилаксии в течение 2,5 лет возникают у 40% пациентов. Профилактика Следует избегать приёма препаратов, вызвавших реакцию, а также имеющих перекрёстные антигенные детерминанты, например пенициллины с цефалоспоринами и карбапенемами, новокаин и сульфаниламидные препараты Необходимо исключить на некоторое время назначение опасных в плане анафилаксии препаратов (например, антибиотиков пенициллинового ряда) Больной должен находиться рядом с процедурным кабинетом в течение 30 мин после приёма препарата Следует исключить назначение антибиотиков пенициллинового ряда больным с атопическими заболеваниями Пациентам с анафилаксией на укус насекомых не следует: Посещать места, где высока вероятность контакта с насекомыми Ходить вне дома босиком Перед выходом на улицу пользоваться сильно пахнущими веществами (лак для волос, духи, одеколон и т.д.) Носить яркую цветастую одежду Находиться вне дома без головного убора Больным необходимо: Иметь при себе медицинский документ с информацией о диагнозе При возможном контакте с насекомыми (например, загородная прогулка) иметь при себе набор с наполненным адреналином шприцем Обязательно наличие противошокового набора и письменных инструкций по лечению анафилактического шока в каждом процедурном кабинете При необходимости рентгеноконтрастного исследования следует подобрать контрастное вещество с низкой осмотической активностью. Если это невозможно, то до исследования необходимо: Отменить В-адреноблокаторы Пациентам с анафилакто-идными реакциями в анамнезе необходимо профилактическое введение: преднизолона 50 мг внутрь (или метилпреднизолона 100 мг в/в) за 13, 6 и 1 ч до процедуры димедрола по 50 мг или циметидина 300 мг или ранитидина 50 мг за 13, 6 и 1 ч При наличии у пациента гиперчувствительности к латексу необходимо использовать перчатки, системы для внутривенного введения жидкостей и другой медицинский инструментарий, не содержащие латекса. | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
