Холецистит хронический
!
Хронический холецистит - хроническое воспаление жёлчного пузыря, характеризующееся рецидивирующей подострой симптоматикой, чаще всего обусловленной наличием в его просвете камней. Частота - см. Холангит. Преобладающий пол - женский (2:1). Этиология Жёлчные камни - 90-95% случаев. Если камни мигрируют по путям оттока жёлчи, они могут вызвать обструкцию пузырного протока, что приводит к острому холециститу; обструкция общего жёлчного протока вызывает желтуху, а обструкция панкреатического протока - панкреатит Сладж пузырной жёлчи - вязкий материал в просвете жёлчного пузыря, нерастворимый в жёлчи, который при УЗИ обнаруживают в виде пластов, иногда вызывает холецистит, обструкцию общего жёлчного протока или панкреатит. Развивается у большинства беременных женщин, часто при полном парентеральном питании и у большинства пациентов, сильно похудевших за короткий промежуток времени Бескаменный холецистит - 5% случаев. Связан с тяжёлой стрессовой ситуацией, включая операции на сердце, множественную травму. Может быть связан с ишемическим повреждением стенки жёлчного пузыря Бактерии обычно не служат пусковым механизмом, но играют важную роль в развитии осложнений (например, эмпиема и восходящий холангит). При эмфизематозном холецистите за начало процесса и развитие осложнений ответственны, вероятнее всего, клостридии Опухоли и стриктуры общего жёлчного протока обычно связаны с холангитом и панкреатитом Ишемия может быть причиной у больных с сахарным диабетом, но наблюдают редко. Факторы риска Операции на сердце Травма живота Паразитарная инвазия жёлчных протоков Жёлчные камни Быстрое поху-дание Длительное парентеральное питание Беременность.
Патоморфология
Утолщение и фиброз стенки жёлчного пузыря Инфильтрация воспалительными клетками. Клиническая картина и классификация Латентная форма. Следует рассматривать скорее как период течения желчнокаменной болезни. Может длиться неопределённо долго. Диспептическая хроническая форма Чувство тяжести в эпигастральной области Изжога Метеоризм Неустойчивый стул Симптоматику провоцирует употребление жирных, жареных, острых блюд, слишком больших порций пищи. Болевая хроническая форма Боли в эпигастральной области и проекции жёлчного пузыря ноющего характера, иррадиирующие в область правой лопатки Слабость, недомогание, раздражительность. Жёлчная колика и хроническая рецидивирующая форма Внезапно возникающий приступ резчайших болей в правом подреберье и в эпигастральной области. Провоцируется употреблением в пищу жиров, пряностей, отрицательными эмоциями, физическим напряжением, беременностью, менструациями. Тошнота, рвота. Положительные симптомы де Мюссй-Георгиевского, Орт-нера, Боаса, Мерфи Болевая точка Боаса - болезненная точка, выявляемая при глубокой пальпации, расположенная на 8,5 см вправо от остистого отростка XII грудного позвонка Симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья Симптом Ортнера - болезненность при поколачи-вании по краю правой рёберной дуги Симптом де Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) -- болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Продолжительность приступа от нескольких минут до суток и более. После прекращения приступа симптомы заболевания быстро идут на убыль. Прочие формы Стенокардическая - у пожилых людей с ИБС Синдром Сейнта - сочетание желчнокаменной болезни с диафрагмальной грыжей и дивертикулёзом толстой кишки. Лабораторные исследования Общий анализ крови - лейкоцитоз с нейтрофилёзом, увеличение СОЭ Общий анализ мочи - положительная реакция на билирубин Биохимический анализ крови -повышение концентрации билирубина, трансаминаз, ЩФ, утлутамил-транспептидазы, и углобулинов, серомукоида, сиаловых кислот, фибрина Пузырная жёлчь Калькулёзный холецистит - повышение относительной плотности жёлчи, микролиты, песок, снижение холато-холестеринового коэффициента, уменьшение концентрации холевой и увеличение литохолевой жёлчной кислот, снижение липид-ного комплекса, большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция, лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия Некалькулёзный холецистит - кислая реакция, снижение относительной плотности жёлчи, хлопья слизи, большое количество лейкоцитов, цилиндрического и плоского эпителия, кристаллов жирных кислот, повышение содержания сиаловых кислот и аминотрансфе-раз, снижение концентрации липидного комплекса, билирубина, холевой кислоты.
Специальные исследования
Рентгенологическое исследование 20% жёлчных камней рентгенонегативны При наличии фистулы между кишкой и жёлчным пузырём при холангиографии возможно обнаружение газа в жёлчных протоках Эмфизематозный холецистит -газ в просвете жёлчного пузыря УЗИ - утолщение стенки жёлчного пузыря (более 3 мм), увеличение объёма, в просвете пузыря -густой секрет (сладж), вокруг него - жидкость Пероральная холецистография Применяют для диагностики жёлчных камней у пациентов без желтухи Противопоказана больным с острым холециститом Обязательное условие - отсутствие патологии кишечника и печени КТ Для выявления жёлчных камней и диагностики острого холецистита не имеет преимуществ перед УЗИ Выявление увеличения поджелудочной железы, формирующегося абсцесса, при раке позволяет обнаружить утолщение и неоднородность стенки жёлчного пузыря Тест с иминодиацетиловой кислотой во время острого приступа Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография для оценки состояния жёлчных и панкреатических протоков Чрескожная чреспечёночная холангиография - оценка состояния внутрипечёночной билиарной системы Лапароскопия Лапаротомия - в случае сомнений в диагнозе после проведения менее инвазивных методов исследования. Дифференциальный диагноз Гепатит Панкреатит Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки ИБС Рак жёлчного пузыря Пневмония Острый аппендицит Мочекаменная болезнь. ЛЕЧЕНИЕ Режим Амбулаторный для пациентов с невыраженной симптоматикой Стационарный для пациентов с жёлчной коликой, продолжающейся более б ч, признаками выраженной интоксикации, желтухой. Диета - стол № 5 по Певзнеру Малокалорийная пища, содержащая большое .количество растительной клетчатки, витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения Кратность приёма пищи - 5-6 р/сут небольшими порциями.
Лекарственная терапия
Холелитолитические средства перорально (эффективны при рентгенонегативных [холестериновых] камнях). Урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) -8-10 мг/кг/сут в 2-3 приёма внутрь в течение длительного времени (до 2 лет). Хенодезоксихолевая кислота (хенофалк) - по 250 мг 2 р/сут в течение 2 нед, затем увеличение дозы на 250мг/сут до 13-15 мг/кг/сут (или до появления побочных эффектов), принимают до 1 года и более. Антибиотики Ампициллин 4-6 г/сут Цефазолин 2-4 г/сут Гентамицин 3-5 мг/кг/сут Клиндамицин 1,8-2,7 г/сут.
Хирургическое лечение
Ретроградная эндоскопическая папиллосфинктеротомия Лапароскопические операции Холецистостомия Холецистэктомия Открытые операции Холецистостомия Холецистэктомия: от шейки, от дна.
Альтернативные методы
Прямое контактное растворение камней показано только для небольшой части пациентов, т.к. высока частота рецидивов Контактное растворение камней метил-(трет)-бутиловым эфиром может проводить лишь врач, имеющий опыт применения этого метода Экстракорпоральная литотрипсия ударной волной - роль этой методики неясна, и в настоящее время она находится на стадии изучения. Осложнения Деструктивный холецистит с угрозой перфорации и перитонита Холангит Закупорка камнем протоков желчевыводящей системы с развитием подпечёночно-го холестаза Вторичный билиарный цирроз печени Панкреатит Непроходимость кишечника, вызванная жёлчными камнями Абсцесс печени Жёлчно-тонкокишечный свищ Рак жёлчного пузыря. Течение и прогноз Прогноз благоприятный. Смерть во время обострения хронического холецистита обусловлена чаще всего ИБС, перитонитом Жёлчные камни обычно обусловливают повторное возникновение симптоматики в течение 3-6 мес после первого эпизода После холецистэктомии камни могут образовываться в жёлчных протоках.
Особенности холецистита у пожилых
Диагностика затруднена Больший риск развития осложнений Более высокий уровень смертности после холецистэктомии. Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача. |
|