Холецистит острый
!
Классификация Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и подслизистой оболочками Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев жёлчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки жёлчного пузыря. При перфорации стенки пузыря жёлчь истекает в брюшную полость (гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема жёлчного пузыря - гнойное воспаление жёлчного пузыря.
Этиология
В 90-95% случаев развивается при обструкции протока камнем Бескаменный холецистит возникает вторично при саль-монеллёзе, сепсисе и травме. Патоморфология Отёк стенки жёлчного пузыря Кровоизлияния в подслизистую оболочку Изъязвления подслизистой оболочки Полиморфноядерная инфильтрация стенки. Клиническая картина Коликообразная боль (печёночная колика) Локализуется в эпигастральной или правой подрёберной области Иррадиирует в спину около нижнего угла правой лопатки, правую надключичную область, правую половину шеи Возникает часто после еды, особенно после жирной, острой, пряной пищи, употребления алкоголя, эмоциональных переживаний. Лихорадка. Тошнота, рвота, иногда с примесью жёлчи. Симптом Мёрфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья. Болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги (симптом Ортнера). Боль при вдохе во время пальпации правого подреберья (симптом Кера). Симптом де Мюссй-Георгиевского (френикус-симптом) -болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключичнососцевидной мышцы. Симптом Щёткина-Блюмберга становится положительным при вовлечении в воспалительный процесс висцеральной или париетальной брюшины (перитонит). Желтуха (у 20% больных) - вызвана обструкцией общего жёлчного протока камнями или отёком. При перкуссии живота - тимпанит (рефлекторный парез кишечника). Диагностика Анализ крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Биохимический анализ крови: повышено содержание сывороточной ЩФ в 23% случаев, билирубина - в 45%, ACT -в 40%, амилазы - в 13% Анализ мочи без характерных изменений. При обтурационной желтухе в моче появляется билирубин, при полной обтурации - исчезает уробилин Рентгенография малоинформативна. Большинство камней жёлчного пузыря рентгенонегативно и состоит из холестерина, 10-15% камней жёлчного пузыря содержит достаточно кальция для контрастирования на рентгеновских снимках УЗИ жёлчного пузыря: выявляют наличие камней, определяют размеры органа и толщину его стенки, наличие околопузырного инфильтрата и консистенцию содержимого жёлчного пузыря Радиоизотопное сканирование. При отсутствии визуализации жёлчного пузыря при радиоизотопном сканировании после внутривенного введения иминодиуксусной кислоты предполагают обструкцию пузырного протока ЭКГ и рентгенография органов грудной клетки для дифференциальной диагностики. Дифференциальный диагноз Перфоративная или пенетрирую-щая язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки ИМ Панкреатит Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы Правосторонняя нижнедолевая пневмония Острый аппендицит Гепатит Инфекционные заболевания. ЛЕЧЕНИЕ Диета. В начале приступа острого холецистита - водно-чайная пауза Через 5-10 дней назначают диету № 5а При исчезновении всех острых явлений через 3-4 нед - переход на диету № 5. Консервативное лечение Постельный режим Спазмолитики Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому Внутривенное введение жидкостей и назогастральное удаление содержимого кишечника в течение 24-48 ч В период ремиссии - растворение холестериновых камней для профилактики хронизации процесса. Препараты выбора - урсодезоксихолевая кислота (урзофалк) и хенодезоксихолевая кислота (хенофалк). При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% можно ожидать их растворения через 12-24 мес Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем жёлчном пузыре, мелких камнях (<3 см) и отсутствии симптомов острого состояния. Хирургическое лечение Выполняют холецистэктомию. Операции различают по сроку выполнения Срочные операции проводят в течение 72 ч с начала заболевания Отсроченные операции проводят приблизительно через 6 нед консервативного лечения острых воспалительных явлений (антибактериальная, дезинтоксика-ционная, инфузионная терапия). Предпочтительнее раннее оперативное лечение острого холецистита Экстренной операции подлежат больные с острым холециститом, осложнённым перитонитом Срочную операцию (1-2 сут наблюдения и консервативного лечения) проводят больным с сохраняющейся на фоне консервативной терапии симптоматикой Плановую операцию выполняют в случае эффективного консервативного лечения приступа острого холецистита. Холецистэктомия При отсутствии выраженного воспаления пузырную артерию и пузырный проток выделяют, перевязывают и пересекают в начале операции. При выполнении холецистэктомии от дна артерию и проток пересекают после отделения жёлчного пузыря от печени Рентгенографию общего жёлчного протока с контрастированием через пузырный проток (интраоперационная холангиография) выполняют при подозрении на миграцию камней в общий жёлчный проток или нарушение его проходимости другой этиологии Холецистэктомию можно выполнить традиционным методом (во время лапаротомии) и при помощи лапароскопичес-кой техники Холецистостомия - метод выбора при лечении тяжёлых больных с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем в стадии декомпенсации. Выполняют при выраженном воспалительном процессе и наличии механической желтухи для декомпрессии желчевыводящих путей. Вскрывают дно жёлчного пузыря, удаляют жёлчь и камни. В жёлчный пузырь вводят зонд для эвакуации инфицированной жёлчи. При лапароскопической холецистостомии жёлчный пузырь дренируют пункционно. Осложнения Эмпиема - острое гнойное воспаление жёлчного пузыря Перфорация Локальная - приводит к развитию околопузырного абсцесса В свободную брюшную полость -летальность 25% В смежный орган (двенадцатиперстную, тощую, ободочную кишку или желудок). Миграция в просвет кишечника большого камня может вызвать его обструкцию (желчнокаменная непроходимость) Эмфизематозный холецистит развивается под влиянием метаболитов газообразующих бактерий (клостридий) в просвете и стенке жёлчного пузыря Постхолецистэктомический синдром - боль в животе, сохраняющаяся после холецистэктомии. Причина - первоначально неверный или неполный диагноз. Обычно боль вызвана основной патологией (например, патология поджелудочной железы, камни общего жёлчного протока). | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
