Тампонада сердца
!
Тампонада сердца - скопление жидкости в полости перикарда, вызывающее ограничение наполнения желудочков и предсердий, системный венозный застой и уменьшение сердечного выброса. Этиология Уремия Неопластические процессы в грудной полости, лёгких, лимфома, лейкоз ИМ (разрыв сердца, синдром Дрессмра) В послеоперационном периоде - до 30% после перикардотомии Вирусные инфекции - Коксаки группы Б, грипп, ECHO, герпес Бактериальные инфекции - S. aureus, M. tuberculosis, Streptococcus pneumoniae (редко) Грибковые инфекции - M. capsulatum СКВ и ревматоидные заболевания Травма Установление центрального венозного катетера Микседема Приём некоторых ЛС (антикоагулянты, новокаинамид, миноксидил, изониазид, гидралазин, кромолин).
Факторы риска
Тампонаду сердца необходимо подозревать у больных с нестабильной гемодинамикой ИМ Перикардит Тупая травма или проникающее ранение грудной клетки Открытая операция на сердце или его катетеризация При наличии (или подозрении) неопластического процесса в грудной полости Подозрение на расслаивающую аневризму аорты Почечная недостаточность или диализ.
Патогенез
Скопление жидкости в перикарде влечёт за собой подъём диастолического давления в желудочках, способность к сокращению сохраняется до тех пор, пока повышение диастолического давления не приведёт к нарушению коронарной перфузии, что происходит при повышении ЦВД до 350-400 мм вод.ст. При очень быстром накоплении жидкости в полости перикарда или при разрыве сердца остановка кровообращения происходит вследствие рефлекторных нарушений до повышения ЦВД, раньше, чем в перикард поступит 150-300 мл экссудата Снижение наполнения сердца ведёт к снижению сердечного выброса Внешнее давление от жидкости в перикарде равномерно передаётся на все четыре камеры сердца. Так как внешнее давление обычно бывает выше нормального давления наполнения, то в диастолу выравнивается давление внутри перикарда, в правом и левом желудочках и предсердиях Компенсаторные механизмы при тампонаде сердца - увеличение периферического сопротивления, повышение ЦВД и тахикардия У больных с повышенным диастоли-ческим давлением в левом желудочке (как и при хронической артериальной гипертёнзии) сопротивление наполнению левого желудочка остаётся постоянным. В течение всего сердечного цикла выравнивание давления у этих больных наблюдают только в правых отделах сердца. Клиническая картина Наиболее частая жалоба - мучительная одышка даже при минимальной физической нагрузке. В тяжёлых случаях больной испытывает страх смерти, возникают приступы резкой слабости с холодным липким потом, цианозом, нитевидным пульсом. Развиваются обмороки, что служит показанием к неотложной пункции перикарда. Тахикардия - компенсаторный механизм для поддержания сердечного выброса. Снижение систолического и пульсового давления. Парадоксальный пульс - ослабление или исчезновение артериального пульса на вдохе, падение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. между фазами вдоха и выдоха.Шейные вены набухшие, при этом на югулярной флебограмме или кривой записи давления в правом предсердии выявляют быстрое систолическое снижение (волна X) и ослабление или отсутствие диастолического снижения (фаза Y). Болезненность при пальпации в правом подреберье вследствие застоя крови в печени. Расширение зоны сердечной тупости за пределы верхушечного толчка. Лабораторные исследования Общий анализ крови СОЭ Сердечные ферменты для исключения ИМ Антинуклеарные AT РФ Азот мочевины крови/креатинин Жидкость из полости перикарда - на культуру бактерий, грибков, микобактерий, окраска по Грому, Ht, количество клеток, цитология, глюкоза, белок, РФ, уровень комплемента.
Специальные исследования
ЭКГ Низкий вольтаж комплекса QRS Альтернация электрической активности (изменения зубца R от комплекса к комплексу) Альтернацию электрической активности наблюдают в 10-20% случаев тампонады (50-60% из них имеют неопластический генез). Катетеризация правых отделов сердца Выравнивание (в пределах 2-3 мм) давления между правым предсердием, лёгочной артерией и капиллярным давлением заклинивания, а также между давлением в левом предсердии и конечным диастолическим давлением в левом желудочке Отсутствие диастолического снижения Y на кривой записи давления в предсердии. Рентгенография грудной клетки: увеличение тени сердца (при наличии более 250 мл жидкости в полости перикарда).
Дифференциальный диагноз
Напряжённый пневмоторакс Острая недостаточность правого желудочка Хронические обструктивные заболевания лёгких Констриктивный перикардит ТЭЛА Жировая эмболия Чрезмерная или ускоренная инфузионная терапия Вздутие живота вследствие асцита или непроходимости кишечника Увеличение внутригрудного давления вследствие пневмоторакса, гемоторакса, обструкции воздухоносных путей. ЛЕЧЕНИЕ - режим стационарный, постельный.
Тактика ведения Неотложный перикардиоцентез Для стабилизации гемодинамики - инфузионная терапия, ЛС с положительным инотропным действием Постоянное наблюдение до полной стабилизации состояния Каждые 15 мин измеряют АД, ЧСС, ЦВД, а также давление заклинивания капилляров лёгочной артерии с помощью катетера Суона-Ганца.
Хирургическое лечение - перикардиоцентез (см. Перикардит выпотной).
Показания Быстрое нарушение гемодинамики Отсрочка оперативного вмешательства из-за травматической потери крови Диагностические цели. Пункцию перикарда вслепую выполняют при неотложном состоянии, угрозе жизни. Проведение иглы и удаление жидкости необходимо осуществлять под эхокардиографическим контролем (также применяют флюороскопию). Нежелательный контакт с эпикардом контролируют с помощью электрода грудного отведения ЭКГ, присоединённого к троакару или игле. Если предполагают быстрое повторное накопление, жидкости в полости перикарда (например, при неопластических образованиях), возможна установка дренажной трубки на длительный период или введение склерозирующих веществ. Неотложное хирургическое вмешательство по жизненным показаниям в случае гемотампонады при разрыве сердца. Инвазивный мониторинг для контроля величины давления в полости перикарда. Осложнения - см. Перикардит выпотной. | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
