Рак молочной железы
!
Заболеваемость раком молочной железы значительно увеличилась за последние 10 лет: заболевание возникает у 1 из 9 женщин. Наиболее частая локализация - верхненаружный квадрант. Генетические аспекты Лишь в 20% случаев имеется соответствующий семейный анамнез; тип наследования аутосомно-доминантный (по материнской линии) Выявлены семьи, имеющие гены предрасположенности к развитию рака молочной железы - BRCA1 (113705, 17q21, R(113705, 17q21, R) и BRCA2. В этих семьях отмечают многочисленные случаи заболевания раком молочной железы у родственников 1-й и 2-й степени родства и раком яичников. Примерно у 1 из 400 женщин в США имеется мутация гена BRCA1. При наличии гена BRCA1 рак молочной железы развивается в 85% случаев. Мужчины - носители мутантного гена BRCA2 - подвержены высокому риску развития рака молочной железы Рак молочной железы, яичника и эндометрия также развивается при мутациях гена Е-кадгерина (192090, 16q22.1, СОЯ/, UVO, RR), белка межклеточных взаимодействий Рак молочной железы может быть компонентом синдрома семейного рака см. также Опухоли, предрасположенность генетическая (nl), Синдром Линча (nl), Приложение 2. Наследственные болезни; картированные фенотипы, Факторы риска Наличие семейного рака молочной железы (особенно рака в пременопаузе у прямых родственников) Раннее менархе Позднее наступление менопаузы Поздние первые роды (после 30 лет) и нерожавшие женщины Фиброкистоз и участки атипической гиперплазии в молочной железе Инвазивный или неинвазивный рак молочной железы (внутрипротоковый или дольковый рак in situ) в анамнезе Мутации генов BRCA-1, BRCA-2 и BRCA-3 Рак молочной железы, яичника и эндометрия также развивается при мутациях гена Е-кадгерина, одного из группы белков межклеточного взаимодействия (192090, 16q22.1, CDH1, UVO, R).
Патологическая анатомия. Раки молочной железы - преимущественно аденокарциномы; различают протоковый и дольковый раки, представленные инфильтрирующими и неинфильтративными формами. Формы опухолей молочной железы Рак молочной железы, яичника и эндометрия также развивается при мутациях гена Е-кадгерина, одного из группы белков межклеточного взаимодействия (192090, 16Раки молочной железы - преимущественно аденокарциномы; различают протоковый и дольковый раки, представленные инфильтрирующими и неинфильтративными формами. Формы опухолей молочной железы Папиллярный рак (1% всех случаев рака молочной железы) - внутрипротоковое неинвазивное новообразование низкой степени злокачественности Медуллярный рак (5-10%) - чаще большая объёмная опухоль со слабой способностью к инвазивному росту, окружённая лимфоцитарным валом. Прогноз (по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятный Воспалительный рак (маститоподобный, 5-10%) распространяется по лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается её покраснением, уплотнением и рожеподобным воспалением, повышением температуры тела Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует образование гнёзд и тяжей опухолевых клеток, окружённых плотной коллагеновой стромой Болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) - разновидность рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых желез крупные клетки со светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет цитологическое исследование мазка, взятого с изъязвлённой поверхности Состояние эстрогеновых рецепторов (ЭРц). Раки молочной железы классифицируют по наличию или отсутствию ЭРц. Состояние ЭРц может целиком изменить течение болезни ЭРц-позитивные опухоли чаще отмечают в постменопаузе. Около 60-70% первичных раков молочной железы характеризует наличие ЭРц ЭРц-негативные опухоли чаще наблюдают у больных в пременопаузе. У одной трети больных с ЭРц-негативными первичными раками молочной железы в последующем регистрируют развитие рецидивных ЭРц-позитивных опухолей. Клинические стадии основаны на классификации TNM (см. также Опухоль, стадии) Стадия I: опухоль менее 2 см в диаметре, нет вовлечения лимфатических узлов и отдалённых метастазов. 5-летняя выживаемость - 85% Стадия II: опухоль 2-5 см в диаметре; пальпируют подвижные подмышечные лимфатические узлы; отсутствие отдалённых метастазов. 5-летняя выживаемость - 66% Стадия III: опухоль более 5 см в диаметре; возможно локальное прорастание; пальпируют лимфатические узлы за пределами подмышечной области; отсутствие отдалённых метастазов. 5-летняя выживаемость - 41% Стадия IV характеризуется отдалёнными метастазами. 5-летняя выживаемость - 10% Степень излеченности определяют только по прошествии 10 лет после проведённого лечения Диагностика Симптомы Пальпируемое образование, единичное или множественное, плотное, иногда с втяжением кожи в виде лимонной корочки Боли в области молочной железы Увеличенные плотные подмышечные лимфатические узлы Среди пациенток с увеличением подмышечных лимфатических узлов у 1/3-1/2 находят рак молочной железы. Исключают болезнь Хдджкена, рак лёгкого, яичников, поджелудочной железы и плоскоклеточную карциному кожи Показана слепая мастэктомия (удаление молочной железы без предварительного цитологического исследования). Ранняя диагностика. Обычное самообследование молочной железы и маммография обеспечивают раннее обнаружение раковых опухолей. Самостоятельный осмотр рекомендуют выполнять ежемесячно по окончании менструации Самообследование молочной железы. Все женщины должны владеть техникой самообследования молочной железы. Обследование необходимо выполнять ежемесячно после менструаций, когда набухание железы меньше препятствуют обнаружению опухоли Маммография. Всем женщинам в возрасте от 35 до 40 лет рекомендовано проведение маммографии При наличии факторов риска женщинам 40-50 лет рекомендована маммография ежегодно или 1 раз в 2 года, а в возрасте старше 50 лет - ежегодно Женщинам, относящимся к группам риска, рекомендована ежегодная маммография начиная с максимально раннего возраста. УЗИ проводят для определения солидного или кистозного характера образования (пальпируемого или непальпируемого). Аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием аспирата подтверждает диагноз. Эксцизионная биопсия - метод выбора в диагностике заболеваний молочной железы. Проведение биопсии не всегда возможно при глубоко расположенных образованиях В биоптате определяют эстрогенные и прогестероновые рецепторы. Рецепторпозитивные опухоли чаще поддаются гормональной терапии и имеют лучший прогноз Цитометрия в протоке проводится для определения диплоидности (ДНК-индекс равен 1,00) или анэуплоидности (ДНК-индекс не равен 1,00) и фракции клеток в S-фазе митоза. Анэуплоидные опухоли с высокой фракцией S-фазы имеют худший прогноз. ЛЕЧЕНИЕ карцином молочной железы - комбинированное (хирургическое, химио-, лучевая и гормональная терапия). Предоперационная подготовка. Критерии неоперабельности по Хаагенсену Обширный отёк молочной железы Наличие узлов-сателлитов Воспалительная карцинома лимфатических сосудов и лимфатических узлов молочной железы; связок, поддерживающих молочную железу Метастазы в надключичные лимфатические узлы Отёк верхней конечности Отдалённые метастазы. Инструментальное исследование наличия отдалённых метастазов Сканирование костей Печёночные функциональные тесты Рентгенография грудной клетки КТ грудной клетки выполняют для обследования надключичной области и средостения Радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии неврологической симптоматики КТ брюшной полости проводят для исключения поражения надпочечников, яичников, печени. Беременность на момент установления диагноза карциномы не является противопоказанием к мастэктомии. Химиотерапия не показана. В некоторых случаях прибегают к лучевой терапии и сохранению молочной железы. Вопрос о сохранении беременности решают вместе с женщиной. Хирургическое лечение Оптимальный хирургический подход определяют следующие факторы стадия болезни размер опухоли локализации опухоли в молочной железе размер и форма молочной железы число опухолевых очагов в молочной железе имеющиеся в распоряжении технические возможности для лучевой терапии и хирургического вмешательства желание больной сохранить молочную железу. В большинстве случаев применяют модифицированную радикальную мастэктомию. Операции с сохранением молочной железы (например, тилэктомия) позволяют правильно оценить распространённость опухолевого процесса и улучшают косметический результат; однако возможность сохранения железы имеется не у всех больных. Противопоказания для органосохраняющих операций на молочной железе Крупная опухоль в маленькой молочной железе (повышается вероятность негативного косметического результата) Расположение первичных опухолей вблизи соска Более одной опухоли в молочной железе Противопоказания к лучевой терапии Запущенность заболевания (например, стадия II и более) Большая зона внутрипротокового поражения или наличие микрокальцификатов. Операция может быть радикальной или паллиативной Удаление всей поражённой молочной железы необходимо по причине многофокусности заболевания. Примерно у 30-35% пациенток находят предраковые или раковые поражения в участках, соседних с поражённым первичной опухолью Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения поражения узлов и стадии заболевания. Виды операций Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных лимфатических узлов (1-го и 2-го уровня) и послеоперационное облучение применяют при небольших первичных опухолях (менее 4 см) и при интрадуктальных карциномах Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-го уровня Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэйти). Удаляют кожу вокруг железы, молочную железу, малую грудную мышцу и жировую клетчатку с лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей Уровень выживаемости и частота рецидивов при этой операции сравнимы с такими же при радикальной мастэктомии (операция Холстеда) Косметический дефект меньший, чем после мастэктомии по Хдлстеду. Реконструктивная операция - субпекторальное протезирование Радикальная мастэктомия Холстеда. Вместе со всеми тканями, указанными выше, удаляют и большую грудную мышцу Длинный грудной нерв сохраняют во избежание денервации передней зубчатой мышцы и развития симптома крыловидной лопатки Операция Холстеда приводит к выраженной деформации грудной клетки. Эффективна в предотвращении рецидивов заболевания Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий риск интраоперационной летальности Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной операционной раны.
Лучевая терапия
Предоперационная. Больные раком молочной железы после установления диагноза получают курс предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного метастазирования. Послеоперационная. Больные, перенёсшие удаление опухоли и подмышечных лимфатических узлов и не прошедшие курс предоперационной лучевой терапии, должны получать заключительную лучевую терапию на область молочной железы и лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов). Облигатная послеоперационная. Больные раком молочной железы должны получать послеоперационное облучение при наличии любого из нижеперечисленных факторов риска Размер первичной опухоли более 5 см Метастазирование более чем в 4 подмышечных лимфатических узла Опухоль достигает резекционной линии, проникает в грудную фасцию и/или мышцу либо распространяется из лимфатических узлов в подмышечную жировую клетчатку. Больные с высоким риском отдалённого метастазирования могут получать лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии либо её можно проводить совместно с облучением. Послеоперационное облучение подмышечной впадины повышает риск отёка верхней конечности.
Адъювантная химиотерапия замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с метастазами в подмышечные лимфатические узлы, а также у части больных без подмышечных метастазов.
Комбинированная химиотерапия предпочтительнее монотерапии, особенно при метастазирующем раке молочной железы. Приём препаратов шестью курсами либо в течение 6 мес - оптимальный по эффективности и по длительности метод лечения. Препараты выбора (при отсутствии значительных токсических реакций следует назначать в максимальных дозах Сочетание циклофосфамида (циклофосфан), метотрексата и фторурацила При высокой степени риска развития рецидивов или метастазов возможно назначение сочетания цик-лофосфана, доксорубицина гидрохлорида и фторурацила Альтернативные препараты при метастазирующем раке: сочетание доксорубицина, тиофосфамида и винбластина; таксол (паклитаксел). Адъювантная гормональная терапия Гормональное лечение Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен при следующих условиях: длительный период без метастазирования (>5 лет), пожилой возраст, наличие метастазов в костях, регионарные метастазы и минимальные метастазы в лёгких, гистологически подтверждённая злокачественность I и II степени, длительная ремиссия в результате предшествующей гормонотерапии. Гормональные препараты, применяемые при метастазирующем раке молочной железы Больные в пременопаузе -тамоксифен, антагонисты люлиберина (например, леупролид ацетат), аминоглютетимид и гидрокортизон Больные в постменопаузе - тамоксифен, мегестрол ацетат, аминоглютетимид, высокие дозы эстрогенов (диэтилстильбэстрол), антагонисты люлиберина Эффективность тамоксифена более выражена у больных с ЭРц-позитивными опухолями и низка при ЭРц-негативных опухолях Гормональное лечение метастазирующего рака молочной железы Показания: подкожные метастазы, вовлечение в процесс лимфатических узлов, наличие плеврального выпота, метастазы в кости и нелимфогенные лёгочные метастазы. При метастазах в печень, лимфогенных метастазах в лёгкие, перикард и других опасных для жизни метастазах показана химиотерапия Больные с ЭРц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют на гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев. Наличие в опухоли одновременно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышает лечебный эффект до 75% Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут реагировать на лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухолях или при наличии интервала 1-2 года между появлением первичной опухоли молочной железы и развитием метастазов. Особенности лечебных рекомендаций Наилучший прогноз - при внутрипротоковом раке молочной железы, т.к. эта опухоль неинвазивная (располагается только в протоках) Возможно проведение полной мастэктомии либо тилэктомии с последующим облучением, хотя подобный подход связан с увеличением риска развития вторичных опухолей молочной железы Предметом дискуссии остаётся целесообразность удаления подмышечных лимфатических узлов; большинство экспертов считают процедуру необязательной. Дольковый рак от situ. Больных с подобной неинвазивной формой рака отличает очень высокий риск развития инвазивного рака в обеих молочных железах. Лечение: двусторонняя мастэктомия или тщательное наблюдение и контроль за течением заболевания. I и II стадии рака. Можно проводить модифицированную радикальную мастэктомию либо лампэктомию с сохранением железы, подмышечную лимфаденэктомию и послеоперационную лучевую терапию. III стадия рака молочной железы. Выбор лечения определяет возможность резекции опухоли При операбельных опухолях необходимо проведение расширенной мастэктомии и лучевой терапии. Также можно проводить предоперационную и послеоперационную адъювантную химиотерапию При неоперабельных опухолях III стадии высока степень вероятности возникновения местных рецидивов и отдалённых метастазов; прогноз неблагоприятный Необходимо комбинированное лечение (хирургическое вмешательство, облучение, химиотерапия) В большинстве случаев активную комбинированную химиотерапию начинают сразу после биопсии для уменьшения опухолевой массы, облегчения местного лечения и разрушения отдалённых микрометастазов. ПРОГНОЗ Гистологический тип карциномы значительно влияет на прогноз. Карциномы разделяют по способности клеток к метастазированию. Неметастазирующие карциномы неинвазивны и составляют 5% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости - 95% Внутрипротоковая папиллярная карцинома in situ не мета-стазирует, но может переродиться в дуктальную карциному в 50% случаев в течение 5 лет. Лечение - такое же, как при инвазивной дуктальной карциноме Неинвазивная долевая карцинома (карцинома in situ) имеет 15-30% риск развития аденокарциномы в течение 20 лет. В процесс вовлекается контралатеральная молочная железа. Приемлемое лечение - профилактическая двусторонняя мастэктомия или длительное динамическое наблюдение, т.к. долевая неоплазия (долевая карцинома in situ) в 50% случаев носит двусторонний характер. Болезнь Педжета молочной железы - карцинома, поражающая сосок, происходит из подлежащих протоков. Клетки Педжета инфильтрируют эпидермис соска, вызывая экзематозный дерматит. Лечение то же, что и при инвазивной карциноме. Метастазирующие карциномы. Слабо метастазирующие карциномы составляют 15% всех случаев. Уровень 5-летней выживаемости - 80%. Виды коллоидная карцинома с преобладанием продуцирующих муцин клеток медуллярная карцинома представлена лимфоцитарной инфильтрацией с чёткими краями, скудной фиброзной стромой хорошо дифференцированная аденокарцинома (I степень) тубулярная карцинома с редким метастазированием в лимфатические узлы комедокарцинома. Умеренно метастазирующие карциномы высокоинвазивны, рано метастазируют в регионарные лимфатические узлы, составляют 65% всех карцином. Уровень 5-летней выживаемости - 60%. Виды инфильтративная аденокарцинома дуктального происхождения, наиболее часто регистрируемая среди всех карцином Внутрипротоковая карцинома с прорастанием в строму инфильтративная долевая карцинома, характеризующаяся мелкоклеточной инфильтрацией долек. Быстро метастазирующие карциномы составляют 15% всех карцином. Характеризуются прорастанием в сосуды, быстрым недифференцированным клеточным ростом в межпротоковое пространство. Уровень 5-летней выживаемости -55% (III степень или анэуплоидные опухоли).
Размер первичной опухоли, как и размеры, количество и локализация поражённых лимфатических узлов, влияет на прогноз. Размер первичной опухоли У пациенток с опухолью размером менее 1 см в диаметре уровень 10-летней выживаемости - 80% При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10-летней выживаемости - 55% При опухоли размером 5-7,5 см в диаметре уровень 10-летней выживаемости - 45%. Размеры и структура лимфатических узлов, поражённых метастазами При отсутствии пальпируемых лимфатических узлов уровень 10-летней выживаемости - 60% При наличии пальпируемых подвижных лимфатических узлов уровень 10-летней выживаемости - 50% При спаянных лимфатических узлах уровень 10-летней выживаемости снижается до 20%. Количество лимфатических узлов, поражённых метастазами, при клиническом обследовании может быть определено ошибочно. В 25% случаев непальпируемых лимфатических узлов микроскопически обнаруживают опухолевые клетки. У 25% больных с пальпируемыми лимфатическими узлами при патологоанатомическом исследовании содержимого аксиллярной области не обнаруживают опухолевых клеток У больных с непоражёнными лимфатическими узлами уровень 10-летней выживаемости - 65% При 1-3 поражённых лимфатических узлах уровень 10-летней выживаемости - 38% При количестве поражённых лимфатических узлов более 4 уровень 10-летней выживаемости снижается до 13%. Локализации метастатически поражённых лимфатических узлов Подмышечные лимфатические узлы первого уровня находятся между малой грудной мышцей и широчайшей мышцей спины. В этой группе 5-летняя выживаемость -65% Подмышечные лимфатические узлы 2-го уровня располагаются кзади от места прикрепления малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении данной группы лимфатических узлов - 45% Подмышечные лимфатические узлы 3-го уровня располагаются медиально к верхнему краю малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении узлов 3-го уровня - 28%. Рецидивы Типы Местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии и у более 50% при метастазах в подмышечные лимфатические узлы. Рецидивы возникают в течение 2 лет. Лечение - иссечение, облучение или их комбинации Вторичная карцинома молочной железы - лечение такое же, как и при первичном раке. Критерии дифференцировки вторичной карциномы и метастатического поражения железы гистологическое несоответствие говорит в пользу вторичной опухоли вторичная карцинома возникает по истечении 5 лет после лечения первичной опухоли; развитие метастазов происходит в течение первых 5 лет локализация в толще ткани молочной железы говорит в пользу вторичной опухоли опухоль чаще бывает одиночная, метастазы - множественные Отдалённые метастазы развиваются обычно в костях, печени, лёгких, реже -в ЦНС и надпочечниках Динамическое наблюдение за больными с карциномой Врачебные осмотры каждые 3-4 мес Ежемесячный самостоятельный осмотр Ежегодная маммография, сканирование костей, рентгенография (КГ) грудной клетки и обследование печени. Лечение. Подтверждённые гистологически рецидивы лечат химио- и гормональными препаратами Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в опухоли а 64% ЭРц-позитивных опухолей поддаются гормональной терапии У ЭРц-позитивных пациенток в пременопаузе выполняют овариоэктомию; в постменопаузе применяют эстрогенную терапию Тамоксифен, мужские половые гормоны применяют в пре- и постменопаузе Химиотерапию (сочетание циклофосфана, метотрексата, фторурацила и доксорубицина) применяют при рецидивах у больных с ЭРц-негативными опухолями и при неэффективности гормональной терапии. У 60-80% больных с IV стадией наблюдают временное улучшение в виде уменьшения размеров опухоли и уменьшения болевого синдрома. Прогноз. При отсутствии адъювантной химиотерапии или гормонального лечения примерно у 50% больных с операбельным раком молочной железы в последующем развивается рецидив заболевания. Прогностические факторы Состояние подмышечных лимфатических узлов - важнейший прогностический фактор рецидива и выживаемости. У 70% больных без метастазов в подмышечные лимфатические узлы не наблюдают рецидивирования в течение 10 лет. Показатель снижается до 40% в группе больных с метастазами в 3 (не более) узла и до 15% в группе больных, имеющих 4 (и более) поражённых метастазами лимфатических узла Патогистологические данные. Низкодифференцированные опухоли с выраженным ядерным полиморфизмом характеризует наивысший показатель рецидивирования. Размер опухоли - не менее важный прогностический фактор, не зависящий от поражённости лимфатических узлов метастазами. Размер опухоли, превышающий 5 см, снижает выживаемость и увеличивает риск рецидива Состояние гормональных рецепторов. 60-70% первичных раков молочной железы имеют ЭРц и 40-50% - рецепторы прогестерона. Больные с ЭРц-позитивными опухолями имеют более низкие показатели рецидивирования и длительные сроки выживаемости по сравнению с больными, имеющими ЭРц-нега-тивные опухоли Фракция клеток в S-фазе и индекс ДНК. Фракция клеток в S-фазе (процент опухолевых клеток в S-фазе клеточного цикла) соразмерна интенсивности роста опухоли. У больных с анэуплоидными опухолями или с высокой фракцией клеток в S-фазе (определяемой с помощью проточной цитометрии) прогноз значительно хуже по сравнению с больными, имеющими медленно растущие опухоли Выделение онкогенов. Наличие онкогена HER-2 (с-егЪ-2, пей) связывают с неблагоприятным прогнозом. Уменьшение экспрессии гена пт23 (из группы геновсупрессоров опухолевого роста) ведёт к увеличению метастатического потенциала опухоли, учащению рецидивирования и уменьшению показателей выживаемости. По показателям экспрессии онкогенов формируют группу больных, имеющих неблагоприятный прогноз и требующих проведения адъювантной химиотерапии и гормонального лечения. Примечание. Самообследование (осмотр и пальпацию) молочных желез для своевременного выявления пальпируемых образований, изменений кожи и соска проводят 1 р/мес после менструации (рекомендации ВОЗ) Осмотр проводят перед зеркалом с опущенными, а затем поднятыми вверх руками. Обращают внимание на состояние кожи (втяжение или выбухание участка), состояние соска (втяжение соска или укорочение радиуса ареолы), форму и размер молочных желез, наличие выделений из соска или патологических изменений Пальпацию проводят лёжа на спине с небольшим валиком, подложенным под лопатку обследуемой стороны Ощупывают каждую молочную железу противоположной рукой в трёх положениях: рука на обследуемой стороне отведена вверх за голову, отведена в сторону, лежит вдоль тела Пальцами противоположной руки ощупывают наружную половину молочной железы (начиная от соска и продвигаясь кнаружи и вверх). Затем пальпируют все участки внутренней половины молочной железы (начиная от соска и продвигаясь к грудине). Определяют, нет ли узлов, уплотнений или изменений в структуре ткани молочной железы или в толще кожи Пальпируют подмышечные и надключичные области. При умеренном сдавлении пальцами ареолы и соска проверяют, нет ли выделений. | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
