Повреждения шейного отдела позвоночника
!
Наиболее удобна классификация по механизму возникновения повреждения: сгибательные, разгибательные, компрессионные и с неизвестным механизмом. Повреждения со сгибательным механизмом возникновения (флексионные) Передний подвывих. Выявляют при помощи рентгенографии; на рентгенограмме шейного отдела позвоночника в боковой проекции передний подвывих выглядит как выраженный кифоз в месте поражения связок, возможно расширение остистого отростка Фасеточный вывих -нестабильное повреждение, особенно при двусторонней локализации. Смещение позвонка вперёд (50% его ширины) свидетельствует о двустороннем характере поражения Компрессионный перелом обычно сопряжён с разрывом заднего связочного комплекса и вследствие этого нестабилен Перелом остистых отростков - отрыв остистых отростков С7~С6 или Th, от тела позвонка без повреждения заднего комплекса связок, вследствие чего перелом стабилен. Разгибательные повреждения (экстензионные, с. 695). Повреждения по компрессионному механизму Перелом Джефферсона - перелом дуг позвонка С,. На рентгенограмме (во время исследования больного просят открыть рот) обнаруживают смещение латеральных частей Взрывной перелом на рентгенограмме в переднезадней проекции выглядит как вертикальный перелом тела позвонка, а в боковой проекции - как смещение тела позвонка назад в различной степени. Повреждения с неизвестным механизмом. Преобладающий возраст - 16-25 лет. Преобладающий пол - мужской. Факторы риска Автомобильная катастрофа Ныряние. Клиническая картина Боль, невозможность движения в шейном отделе. При отсутствии этих симптомов поражение в шейном отделе позвоночника отмечают в 1-2% случаев при условии, что больной, не принимая алкоголя или Л С, находится в возбуждённом состоянии Нарушение сознания. Специальные исследования Использование КТ и МРТ значительно облегчает диагностику скрытых повреждений шейного отдела. КТ лучше выявляет повреждение костных образований (особенно отверстий), а МРТ - повреждения мягких тканей Рентгенография Рентгенограммы шейного отдела в боковой проекции с открытым ртом Отёк (увеличение объёма) мягких тканей проекции более чем на 5 мм на всём протяжении от нижнего края С3 до трахеи свидетельствует о тяжёлом повреждении (исключая детей) Широкое расхождение остистых отростков выявляют при разрыве связок Патологическое расширение переднего и/или заднего межтканевого пространства (при оценке сравнивают с объёмом выше и ниже места повреждения) Изменение расположения остистых отростков в переднезадней проекции (в норме они образуют прямую линию) При снимках с открытым ртом выявляют различие объёма межтканевого пространства по обе стороны от зубовидного отростка.
Дифференциальный диагноз Воспалительные поражения мышц, суставов или связок Парестезии различного происхождения Артрит Грыжа межпозвонкового диска Шейный спондилёз. ЛЕЧЕНИЕ Режим Транспортировка Бережная фиксация шеи при помощи жёсткого воротника с дополнительным подкладыванием мешочков с песком по обе стороны от головы и транспортировка на жёстком щите - лучший метод профилактики смещения в месте перелома Оксигенотерапия показана всем больным с повреждением спинного мозга Больные с повреждением спинного мозга на высоком уровне умирают от асфиксии, поэтому может возникнуть необходимость в ИВЛ В 50% случаев серьёзным повреждениям шеи сопутствуют повреждения головы, грудной клетки, живота или конечностей. Первая помощь этим больным заключается в поддержании основных функций организма - дыхания и кровообращения При возможности начинают внутривенную инфузию (если это можно сделать быстро). Если больница скорой помощи находится близко, основная задача - быстрая транспортировка больного Стационар Первая задача при повреждении шейного отдела позвоночника - поддержание жизненно важных функций организма Необходимо немедленное определение р02 артериальной крови. Если рО, меньше 70 мм рт.ст. или повреждение спинного мозга выше С5, показана интубация. Если больной дышит самостоятельно, можно попытаться заинтуби-ровать вслепую через нос; в противном случае интубировать нужно через рот с применением ларингоскопа. Оба метода требуют бережной техники выполнения, нельзя допустить разгибание шеи. Если это не удаётся сделать быстро и легко или есть тяжёлые повреждения лица, необходимо выполнить крикотиреотомию Необходим назогастральный зонд для предотвращения рвоты и аспирации. Это также предотвращает растяжение желудка, способное привести к поджатию лёгкого и последующему затруднению дыхания В большинстве случаев восполнение ОЦК лучше производить через бедренный доступ. При попытках сделать это через подключичный доступ возможен риск пневмоторакса, приводящего к ухудшению дыхания При наличии пневмоторакса (подтверждают при помощи рентгенографии) необходимо установить постоянный дренаж. Удаление воздуха при помощи иглы возможно только в качестве временной меры при напряжённом пневмотораксе перед установлением постоянного дренажа При всех повреждениях спинного мозга необходим перитонеальный ла-важ для исключения травмы органов брюшной полости. (Назо-гастральный зонд и постоянный катетер Фолёя необходимо ставить до лаважа.) Во многих клиниках вместо этой процедуры проводят КГ органов брюшной полости.
Тактика ведения Спинальный шок развивается в 25-40% случаев повреждений спинного мозга. Он характеризуется снижением систолического АД и брадикардией вследствие нарушения симпатической иннервации При изолированном повреждении головы возникает артериальная гипертёнзия, а не гипотёнзия Поскольку у больных с травмой шейного отдела могут быть и другие тяжёлые повреждения, систолическая гипотёнзия может быть обусловлена кровопотерей и/или спи-нальным шоком Шок может быть обусловлен не только кровопотерей или спинальным шоком, но и тампонадой сердца, напряжённым пневмотораксом и т.п.
Хирургическое лечение зависит от типа повреждения.
Лекарственная терапия. Метилпреднизолон 30 мг/кг в/в в течение 15 мин, через 45 мин - в/в капельно 5,4 мг/кг/ч в течение 23 ч. Если введение метилпреднизолона начинают в первые 8 ч после повреждения, через 6 мес улучшаются нарушенные моторные и сенсорные функции. Наблюдение. После повреждения спинного мозга - физиотерапия и профессиональная реабилитация. Осложнения Мышечная слабость Парестезия различной этиологии Потеря чувствительности Радикулопатия Арефлексия.
Течение и прогноз зависят от наличия и степени повреждения спинного мозга. Профилактика. Применение средств безопасности (например, ремни безопасйости и подголовники в автомобилях). Синоним. Перелом шейного отдела позвоночника | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
