Парапроктит хронический
!
Хронический парапроктит (ХП) - следствие острого пара-проктита; характеризуется наличием свищевого хода, перифо-кальных воспалительных и рубцовых изменений в стенке прямой кишки и клетчаточных пространствах таза. Преобладающий возраст - 20-60 лет, у детей возникает редко. Преобладающий пол - мужской (2:1).
Классификация По отношению к просвету прямой кишки свищи могут быть полными, неполными внутренними По отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерные (подкожно-подслизистые), транссфинктерные, экстрасфинктерные По характеру и направлению свищевого хода: простые (прямой свищевой ход), сложные (изогнутый, ветвистый свищевой ход) По локализации внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой По характеру инфекции: Вульгарные ХП Анаэробные ХП Специфические ХП (туберкулёзные, сифилитические, актиномикозные).
Этиология и факторы риска - см. Парапроктит острый.
Патоморфология
Свищи прямой кишки могут быть одиночными или множественными Свищевой ход обычно имеет первичное (внутреннее) отверстие в анальной крипте; вторичное (наружное) отверстие - на коже перианальной области, промежности или слизистой оболочке прямой кишки Неполный свищ имеет только одно отверстие (заканчивается слепо). Клиническая картина Постоянные или эпизодические слизисто-гнойные выделения из наружного свищевого отверстия или заднего прохода Мацерация кожи вокруг наружного отверстия свища У больных с неполными внутренними свищами часто возникает анальный зуд Рубцовые изменения в стенке кишки могут привести к нарушению функции сфинктера заднего прохода Боль для ХП не характерна. Лабораторные исследования. Общий анализ крови, бактериальное исследование свищевого отделяемого, биопсия рубцовых тканей или патологических грануляций в области свищевых отверстий. Специальные исследования Проба с красителем позволяет судить о расположении внутреннего отверстия свища, наличии гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, о проходимости свищевого хода (обычно 1% р-р метиленового синего). Метод может быть использован для прокрашивания свищевого хода перед операцией, что облегчает выделение его из окружающих тканей Зондовая проба - проведение металлического пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие (направление свищевого хода и его ветвление в тканях промежности, отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличие гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах) Фистулография - рентгенологическое исследование свищей прямой кишки (направление и разветвление свищевого хода, его длина и ширина, наличие полостей и затёков в параректальных клетчаточных пространствах, локализация внутреннего отверстия свища) Ректороманоскопия - исключение или выявление сопутствующих воспалительных или опухолевых поражений слизистой оболочки прямой кишки, а также высоких свищей Сфинктерометрия. Дифференциальный диагноз Воспаление эпителиального копчикового хода (свищевой ход в межъягодичной области, имеющий эпителиальный покров; дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией мышц хвоста) Нагноившееся кистозное тератоидное образование параректальной клетчатки Свищи, обусловленные остеомиелитом костей таза, парауретритом или простатитом Актиномикоз параректальной клетчатки Свищи при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона Туберкулёз кишечника. ЛЕЧЕНИЕ Режим. Стационарное лечение в специализированных хирургических отделениях (колопроктологии) или амбулаторное лечение при несложных формах свищей. Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции. Постельный режим может быть назначен на 1-7 сут. Диета - легкоусвояемая бесшлаковая. Накануне операции больной не ужинает. Больным после иссечения свища с ушива-нием сфинктера стул задерживают на 3-5 дней, а после операции иссечения свища с проведением лигатуры - до 3 дней. С этой целью назначают бесшлаковую и в то же время калорийную пищу, в некоторых случаях прибегают к медикаментозной задержке стула (имодиум, левомицетин, норсульфазол). Хирургическое лечение - единственный радикальный метод лечения. Местное обезболивание по методу АВ Вишневского при интрасфинктерных свищах. При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах используют эпидуральносакральную или спинномозговую анестезию. В сложных случаях предпочтительно общее обезболивание с использованием миорелаксантов и ганглиоблокаторов. При выборе метода операции необходимо учитывать Отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки Степень развития рубцового процесса в стенке кишки, у внутреннего отверстия свища и по его ходу Наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальных клетчаточных пространствах. Интрасфинктерные и транссфинктерные свищи ликвидируют путём их рассечения или иссечения в просвет прямой кишки с одновременным рассечением внутреннего отверстия. Экстрасфинктерные свищи этим методом оперировать нельзя - высока вероятность развития инконтиненции. Основной принцип операции экстрасфинктерного свища - иссечение свищевого хода со стороны промежности и отдельно ликвидация его внутреннего отверстия. Используют 4 вида иссечения: С ушиванием его культи в промежностной ране и с задней дозированной сфинктеротомией - метод Рыжиха С ушиванием сфинктера С пластическим перемещением слизистой оболочки заднепроходного канала С проведением лигатуры.
Ведение в послеоперационном периоде. Ежедневные перевязки (утром и вечером). Перед перевязками назначают тёплые сидячие ванночки со слабым р-ром перманганата калия.
Лекарственная терапия, амбулаторное наблюдение и профилактика - см. Парапроктит острый. Осложнения Пектеноз - замещение мышечных элементов подслизистого слоя анального канала соединительной или рубцовой тканью при хроническом воспалительном процессе или длительном спазме, что приводит к недостаточности сфинктера заднего прохода Недержание кала при механическом повреждении сфинктера Заживление раны с образованием грубых, деформирующих перианальную область рубцов Озлокачествление свища Рецидив аноректального свища при неполной ликвидации внутреннего отверстия или неполном иссечении свища. Течение и прогноз. Результаты хирургического лечения ХП в целом удовлетворительные. Неудачи обусловлены неадекватным выбором способа и техническими погрешностями выполнения операции, неправильным послеоперационным лечением. Временная нетрудоспособность после выписки из стационара - 2-5 нед. Синонимы Свищ прямой кишки Хронический перипроктит | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
