Парапроктит острый
!
Острый парапроктит (ОП) - абсцесс, локализованный в клетчатке, окружающей прямую кишку, анальный канал, или под кожей вблизи заднего прохода, с поражением подслизистой основы заднепроходного канала. В большинстве случаев ОП -острая стадия свища прямой кишки, т.к. с самого начала гнойник имеет более или менее чёткое сообщение с прямой кишкой. Преобладающий возраст - 20-60 лет, у детей возникает редко. Преобладающий пол - мужской (7:3).
Классификация По локализации гнойников, инфильтратов, затёков: Подслизистый - расположен под слизистой оболочкой прямой кишки Подкожный - расположен под кожей перианальной области Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) - расположен под мышцей, поднимающей задний проход; доступен для пальпации Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) - расположен над мышцей, поднимающей задний проход; недоступен для пальпации Позадипрямокишечный (ретроректальный) - расположен между прямой кишкой и крестцом По характеру инфекции: Вульгарный ОП Анаэробный ОП Специфический ОП (туберкулёзный, сифилитический, актиномикозный). Этиология Проникновение инфекции в параректальную клетчатку из протоков анальных желез. Сообщение гнойника с прямой кишкой обусловливает постоянное или периодическое инфицирование параректальной клетчатки Микротравма слизистой оболочки прямой кишки и анального канала непереваренными частичками пищи, плотными комочками кала, инородными телами; также возможны микротравмы в результате лечебных манипуляций - клизмы, параректальные новокаиновые блокады, инъекции склерозирующих препаратов Гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку (редко) Заболевания соседних органов (периметрит, бартолинит, остеомиелит костей таза, тазовый перитонит, абсцесс дугласова пространства) Смешанная микрофлора: стафилококк и его ассоциации, грамотрицательные и грамполо-жительные палочки и их ассоциации, монобактериальная флора Специфические ОП на почве туберкулёза, актиномикоза, сифилиса характеризуются торпидным течением и инфильтративным типом распространения. Факторы риска Запоры или продолжительная диарея Выпадение и ущемление геморроидальных узлов Воспалительные заболевания прямой кишки (неспецифический язвенный проктит, болезнь Крона) Параректальный абсцесс в анамнезе.
Патоморфология
Воспаление марганцевой крипты и анальных желез Воспаление клетчаточных пространств с формированием гнойных полостей Воспалительная инфильтрация и рубцовые изменения вокруг гнойников и по ходу сообщения с просветом прямой кишки. Клиническая картина Подкожный ОП Быстро нарастающие боли в промежности, у заднего прохода Повышение температуры тела (к вечеру 38-39 °С) Задержка стула; при расположении гнойника спереди от заднего прохода - дизурия Пальпация воспалительного инфильтрата - резкая болезненность, возможна флюктуация Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки. Подслизистый ОП Умеренные боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации Субфебрильная температура тела Гной может прорваться в просвет прямой кишки, в этом случае заболевание заканчивается выздоровлением Пальцевое исследование прямой кишки - болезненное округлое тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой над гребешковой линией. Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит Заболевание начинается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, слабость, нарушение сна Позднее появляются чувство тяжести и постоянные острые боли в прямой кишке и в глубине таза Температура тела повышается до 39-40 °С, ознобы При локализации воспалительного процесса в зоне предстательной железы и мочеиспускательного канала - дизурические расстройства. Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) ОП Ухудшение общего состояния (лихорадка, озноб, слабость, потеря аппетита) при полном отсутствии болевого синдрома. Продолжительность этого периода - 1-3 нед С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и глубине таза, сопровождающиеся интоксикацией, гектической температурой тела, задержкой стула, тенезмами Диагностика - пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия. Позадипрямокишечный (ретроректальный) ОП С самого начала заболевания отмечается выраженный болевой синдром с локализацией в прямой кишке и крестце, усиливающийся при дефекации и в положении сидя Пальцевое исследование прямой кишки - резко болезненное выбухание в области её задней стенки. Лабораторные исследования. Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), бактериальное исследование гнойного содержимого абсцесса, патогистологическое исследование Рубцовых тканей капсулы абсцесса. Специальные исследования Проба с красителем позволяет обнаружить сообщение полости абсцесса с просветом кишки посредством пункционного наполнения её красителем (обычно 1 % р-р метиленового синего) после предварительного опорожнения от гноя Зондовая проба - проведение металлического пуговчатого зонда через полость абсцесса в просвет кишки через имеющееся сообщение с целью обнаружения входных ворот инфекции, а также установления отношения свищевого хода к волокнам сфинктера.
Дифференциальный диагноз Нагноение пресакральной дермоидной кисты Опухоль крестца Абсцесс дугласова пространства Нагноение эпителиального копчикового хода. ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод - хирургический. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза.
Диета - легкоусвояемая бесшлаковая. После операции назначают диету, богатую растительной клетчаткой, с большим количеством жидкости. Режим Амбулаторное хирургическое вмешательство при поверхностных абсцессах Госпитализация в отделение гнойной хирургии или колопроктологии для выполнения хирургического вмешательства под эпидурально-сакральной анестезией или общим обезболиванием при глубоких абсцессах Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции. При любом виде хирургического вмешательства больному можно разрешить подниматься с постели уже на 2-й день после операции.
Хирургическое лечение. Ход операции: вскрытие и дренирование абсцесса; ликвидация сообщения полости гнойника с просветом прямой кишки. Для вскрытия абсцесса применяют 2 типа разрезов Радиальный -при подкожных и подслизистых формах ОП Полулунный - при ишиоректальной, пельвиоректальной и ретроректальной локализации гнойника. Ликвидация сообщения полости гнойника с просветом кишки зависит от отношения свищевого хода к волокнам наружного сфинктера прямой кишки При интрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу Рыжиха-Бобровой При транссфинктерном и экстрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу АН Рыжиха с временным выключением функции сфинктера заднего прохода путём дозированной сфинктёротомии через внутреннее отверстие свища Редкие формы ОП - пельвиоректальный, ретроректальный абсцессы - следует оперировать в 2 этапа. На первом этапе следует широко вскрыть и дренировать гнойник, а затем, когда сформируется свищ прямой кишки, оперировать больных в плановом порядке. Ведение в послеоперационном периоде Послеоперационное лечение после радикальной (или паллиативной) операции необходимо проводить с учётом фаз раневого процесса: в первой фазе, до очищения раневой поверхности, используют мази на водорастворимой основе (например, Левосин ), а во второй, при появлении грануляций, - жировые или желеобразные мази (мазь Вишневского, актовегин-желе) Эффективно облучение поверхности ран инфракрасным или ультрафиолетовым лазером На 3-й день после операции днём и на ночь больному назначают по 3 г вазелинового масла, а утром, если нет самостоятельного опорожнения кишечника, ставят очистительную клизму. Лекарственная терапия Антисептические средства: р-ры диоксидина, перекиси водорода, фурацилина Свечи с мети-лурацилом Мази Вишневского, Ультрапрокт Левосин актовегиновая Вазелиновое масло внутрь Антибактериальные средства показаны при выраженной общей реакции (интоксикационный синдром с высокой температурой тела), а также больным с сахарным диабетом. Амбулаторное наблюдение. Регулярное физикальное обследование в послеоперационном периоде до полного заживления послеоперационной раны и восстановления функции анального сфинктера.
Осложнения После обычного вскрытия гнойника при ОП, без ликвидации его внутреннего отверстия, у 50-100% пациентов в последующем формируются свищи прямой кишки Недостаточность сфинктеров заднего прохода (связана с нагноительным процессом, затронувшим мышечный сфинктер, или техникой операции) Рецидив абсцесса, если лежащие в его основе причины не были устранены. Течение и прогноз. Отдалённые результаты зависят от формы ОП, сроков и методов хирургического вмешательства. Профилактика Профилактика запоров Гигиена перианальной области Ранняя диагностика и своевременное лечение гнойно-воспалительных заболеваний тазовых органов Соблюдение методики постановки клизм, проведения параректальной новокаиновой блокады и склерозирующей терапии. Возрастные особенности Дети. Чаще возникает у новорождённых и грудных детей Пожилые. Часто возникает на фоне хронического колостаза. Синонимы Аноректальный абсцесс Острый перипроктит | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
