Главная Статьи Профессиональные публикации врачей Педиатрия

Альтернативная вакцинация против коклюша? Инфанрикс. Опыт применения.

«Является ли коклюш проблемой для российской педиатрии, и можем ли мы его победить? Абсолютные цифры зарегистрированных случаев коклюша даже сейчас продолжают оставаться на неоправданно высоком уровне. Что же касается незарегистрированных...» (Л. С. Намазова).

По данным отечественных и зарубежных исследователей, заболевания детей и подростков, сопровождающиеся затяжным кашлем, на 20-30% обусловлены коклюшем (В. К. Таточенко), то есть существующая на сегодняшний день в нашей стране схема вакцинации против коклюша - трёхкратное введение АКДС-вакцины и одна ревакцинация, даже при высоком уровне охвата недостаточно эффективна. Она обеспечивает защиту, эффективность которой через 6-12 лет снижается примерно наполовину. Сохранение стабильной, относительно высокой заболеваемости коклюшем в нашей стране ставит вопрос о возможном введении второй ревакцинирующей дозы (наиболее приемлемый интервал - шесть лет).

Вакцины против коклюша, дифтерии и столбняка начали применяться в программах массовой иммунизации в шестидесятых годах двадцатого столетия. Их широкое использование позволило значительно снизить заболеваемость и смертность от этих инфекционных заболеваний во всех странах мира.

Частота и выраженность реакций или нежелательных явлений различаются у вакцин разных производителей. Cреди используемых в настоящее время вакцин АКДС является, к сожалению, одной из наиболее реактогенных (Н. В. Медуницын). В условиях высокой заболеваемости коклюшем и дифтерией реакции на прививку вынуждены были считать клинически приемлемыми. Однако существенно возросли требования к безопасности иммунобиологических препаратов. Это послужило стимулом для разработки вакцин нового поколения, содержащих ограниченное число бактериальных антигенов и лишённых липополисахаридов бактериальной стенки, с которыми и ассоциировалось возникновение реакций и осложнений. Новые вакцины получили название ацеллюлярных или бесклеточных.

Бесклеточные АКДС-вакцины в настоящее время рекомендованы во многих странах мира как для проведения первичной вакцинации, так и для введения в качестве бустера (четвертая и пятая ревакцинирующие дозы).

Реактогенность (безопасность) таких вакцин во много раз ниже, чем корпускулярных, они очень хорошо себя зарекомендовали и в странах Европы применяются уже более десяти лет.

В 90-ые годы в Европе были выполнены несколько сравнительных клинических испытаний эффективности и безопасности бесклеточных АКДС-вакцин. Сравнительный анализ течения поствакцинального периода показал, что бесклеточная вакцина даёт меньше слабых и средних местных и общих реакций при той же иммуногенности (эффективности) и может быть использована для ревакцинации школьников (подростков), а также для ревакцинации детей, привитых цельноклеточными (корпускулярными) вакцинами (В. К. Таточенко).

Однако согласно рекомендациям ВОЗ, цельноклеточная вакцина, содержащая все компоненты микробной клетки, остаётся основой иммунопрофилактики коклюша, она реактогенна, но частота истинных осложнений на АКДС сильно преувеличена.

Единственной зарегистрированной в России с конца 2004 года бесклеточной коклюшной вакциной является Инфанрикс, но её массовая закупка в рамках Календаря проблематична из-за достаточно высокой стоимости. В России создаётся более дешёвая вакцина, что обеспечит в дальнейшем возможность широкого её применения. При регистрации вакцины в России препарат Инфанрикс прошел тщательную экспертизу в Национальном контрольном Органе - Государственном институте стандартизации и контроля (ГИСК) имени академика Л. А. Тарасевича, после чего был разрешён к использованию на территории Российской Федерации.

Эффективность вакцины была доказана в многочисленных исследованиях: так, например, в рамках контролируемого исследования в Майнце (Германия), в которое было включено 22 тысячи детей, показано, что протективная эффективность вакцины Инфанрикс составила 89% (А. М. Фёдоров), а также при проведении исследования Национальным институтом здоровья США в Италии и Швеции, где были привиты более 25 тысяч детей, протективная эффективность ацеллюлярных вакцин составила 84-85%, и длительный мониторинг показал, что после первичной вакцинации бесклеточными вакцинами протективный иммунитет сохранялся не менее 4,5 лет (Хайнц-Йозеф Шмит). Исследования проводились по методу полевой оценки протективной эффективности вакцины: она вводилась детям первого года жизни, а затем оценивалась способность прививки предотвращать заболевание.

Инфанрикс - вакцина дифтерийно-столбнячная трёхкомпонентная бесклеточная коклюшная адсорбированная жидкая (ГлаксоСмитКляйн, Англия). Содержит столько же дифтерийного и столбнячного анатоксинов, а также алюминия гидроксида, как и АКДС. Вакцина не содержит мертиолят. Удобна в применении и форма её выпуска - шприц-доза. Показана для иммунизации детей, начиная с трёх месяцев жизни. Вакцинация трёхкратная в дозе 0,5 мл внутримышечно в передне-боковой участок бедра (чередовать места введения в течение курса вакцинации) с ревакцинацией через 1 год. Вакцина практически не имеет противопоказаний для введения и может использоваться при иммунизации детей с различными хроническими заболеваниями в стадии ремиссии. Её можно вводить одновременно с другими вакцинами Национального календаря профилактических прививок и инактивированными вакцинами календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Иммунизация, начатая ацеллюлярной вакциной, может быть продолжена корпускулярной вакциной и наоборот.

В случае возникновения сильных реакций на введение цельноклеточной АКДС-вакцины, вакцину Инфанрикс следует применять с осторожностью, при необходимости используя симптоматическое лечение. Важно помнить, что энцефалопатия, развившаяся в течение семи суток в ответ на введение любой вакцины, содержащей коклюшный компонент, является противопоказанием к введению бесклеточной вакцины. В этом случае вакцинацию следует продолжить АДС-анатоксином.

Инфанрикс является и препаратом выбора для прививки против коклюша детям, родившимся от ВИЧ-позитивных матерей.

В условиях нашего лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ) с начала 2006 года наряду с иммунизацией АКДС-вакциной мы приступили к использованию для профилактики коклюша бесклеточной вакцины Инфанрикс на платной основе за счёт средств родителей, предоставив возможность им самим выбирать альтернативные методы вакцинопрофилактики. Проводилась разъяснительная работа, применение данной вакцины безусловно носило рекомендательный характер, исключалось навязывание.

Отметим, что по нашим наблюдениям в течение второго года использования для иммунизации данной вакцины родители всё чаще выбирали ацеллюлярную вакцину, чем цельноклеточную, особенно при наличии в анамнезе жизни ребенка каких-либо патологических состояний.

Необходимо уточнить, что в нашем ЛПУ к началу применения для профилактики коклюша вакцины Инфанрикс уже более пяти лет не регистрировались тяжёлые реакции на прививки АКДС, однако родители зачастую именно из-за опасения их возникновения отказывались от проведения вакцинации.

За прошедший период - более двух лет, количество прививаемых Инфанриксом - 360 детей; общее число выполненных им прививок - более семисот (718).

В декретированном возрасте бесклеточной вакциной начали иммунизацию (V1) сто шестьдесят четыре ребёнка (здоровые дети): пятьдесят два из них уже получили полный курс вакцинального комплекса (V1, V2, V3), двадцати шести детям проведена и ревакцинирующая прививка; продолжили после вакцинации АКДС, т. к. имели место местные (уплотнение, гиперемия, отёк) и общие (лёгкие и средней степени тяжести) реакции на предыдущую прививку: V2-24; V3-23; девятнадцать человек получили V2 и V3; двадцати детям выполнена только четвёртая прививка (первичная ревакцинация).

Для решения поставленных перед кабинетом иммунопрофилактики задач по снижению инфекционной заболеваемости, особое внимание при использовании данной вакцины уделялось иммунизации детей, родители которых ранее по различным причинам отказывались от прививки, а также - имеющим длительные медицинские отводы, прибывшим в ЛПУ с неуточнённым прививочным анамнезом, нарушенным графиком проведения прививок и т. п.

Именно из числа таких детей начали иммунизацию Инфанриксом (V1) восемьдесят три ребенка. Из них: после предшествующего прививке отказа - 7; с аллергопатологией - 28; с патологией нервной системы - 37; другие болезни - 11 детей. Шестнадцать человек уже получили вторую прививку вакцинального комплекса; у тридцати восьми детей закончена трехкратная вакцинация и двенадцать имеют ревакцинирующую прививку.

Курс вакцинации, начатый цельноклеточной АКДС - вакциной, был продолжен у ста тринадцати детей; в том числе двадцать восемь человек ранее имели реакции на прививку АКДС (местные - 18 и общие - 10), родители четырнадцати детей отказывались от проведения дальнейшей иммунизации по различным причинам.

Из общего числа продолживших иммунизацию ацеллюлярной вакциной (105 детей) получили вторую прививку (V2) - двадцать один ребенок; третью (V3) - тридцать два человека; V2 и V3 - двадцать девять детей, и выполнена тридцать одна первичная ревакцинация.

В части случаев при наличии тех или иных поствакцинальных реакций на предыдущее введение АКДС-вакцины, целесообразным было профилактическое назначение короткими курсами до и после прививки антигистаминных и жаропонижающих препаратов в возрастных дозах.

Из общего количества прививаемых детей у восьмерых (2,2%; относительно всех проведенных прививок - 1,1%) было зарегистрировано повышение температуры тела до субфебрильных цифр в первые трое суток после прививки, при этом у троих на вторые сутки наблюдались и катаральные симптомы. Данные проявления скорее свидетельствуют о начавшемся заболевании, а не о реакции на проведенную прививку. Местные постпрививочные реакции составили 1,25% (девять случаев) от числа выполненных прививок (718). Таких симптомов как раздражительность, возбудимость, снижение аппетита после иммунизации не зарегистрировано.

При применении бесклеточных вакцинных препаратов отмечается лучшая переносимость у детей и приводит к развитию меньшего числа нежелательных явлений в поствакцинальном периоде, чем при использовании вакцины предыдущего поколения. Важно и связанное с этим более благожелательное отношение родителей к вакцинации и меньшая обращаемость в поликлинику в связи с реакцией на прививку.

Ацеллюлярные вакцины - новый инструмент для повышения безопасности вакцинации, увеличения охвата вакцинацией против коклюша, снижения заболевания коклюшем в школьном возрасте. Введение бесклеточных АКДС-вакцин ассоциируется с меньшей частотой реакций по сравнению с цельноклеточными, что приводит к лучшему восприятию иммунизации родителями и педиатрами. Это означает, что программы иммунизации реализуются лучше. Возможное введение новых сроков дополнительных бустерных доз (на возраст 7-14 лет приходится более трети всех случаев коклюша) приводит к лучшему контролю над инфекцией. В результате повышается охват прививками против коклюша в целях обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия детского населения.

Также лицензированы и успешно используются комбинированные вакцины на основе Инфанрикса для профилактики не только коклюша, дифтерии и столбняка, но и гепатита В, инфекции, вызванной гемофильной палочкой, полиомиелита (инактивированной вакцины против трех типов полиовируса). Некоторые из них готовятся к регистрации в России.

Автор: Гурская Л.А., педиатр кабинета иммунопрофилактики Детской городской поликлиники №14

Литература:

1. «Реактогенность и безопасность адсорбированных вакцин против коклюша, дифтерии и столбняка: результаты наблюдательного многоцентрового исследования» В. К. Таточенко, Л. С. Намазова, С. М. Харит и др. Вопросы современной педиатрии, №4, том 5, 2006г.
2. «АКДС-вакцинация - традиции и инновации». В. К. Таточенко. X Съезд педиатров России. Материалы симпозиума. М, 2004г.
3. «Новые поколения вакцин для профилактики коклюша». Р. П. Чупринина, И. А. Алексеева. IX Конгресс педиатров России.  Материалы симпозиума. М, 2004г.
4. «Является ли коклюш проблемой для российской педиатрии, и можем ли мы его победить?» Л.С.Намазова с соавт.
   Педиатрическая фармакология, №4, том 3, 2006г.
5. «Осложнения вакцинации». А. М. Фёдоров, В. К. Таточенко,  Н. Н. Вундцеттель. Материалы симпозиума «Массовая вакцинация как профилактическая технология». М, 2004г.
6. «Иммунопрофилактика -2007», под ред. В. К. Таточенко и  Н. А. Озерецковского. М., 2007 г. Н. В. Медуницын. Вакцинология. Москва, Триада - X, 2004 г.
7. «Бесклеточные вакцины (АаКДС) в педиатрической практике». Хайнц-Йозеф Шмит. X Съезд педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям». Материалы симпозиума. М., 2004г.