Компрессионный остесинтез при артродезе по поводу туберкулезного гонита

!

Н. А. Полляк МУЗ Городская клиническая больница № 9, г. Челябинск

Среди наблюдавшихся нами больных с туберкулезным гонитом лиц мужского пола было двадцать семь человек, женского пола - двадцать шесть.
По возрасту наблюдавшиеся больные распределялись следующим образом:
10-14 лет - 4;
15-19 лет - 20;
20-24 года - 14;
25-29 лет - 7;
30-34 года - 2;
35-39 лет - 4;
40-44 года - 2 больных.

Таким образом, на основании наших наблюдений можно утверждать, что наиболее часто поражается молодой, цветущий возраст. Такие же данные приводятся многими авторами (И. Г. Корнев, К. А. Меныпенина).

Из числа больных, подвергшихся компрессионному остеосинтезу для артродеза коленного сустава, 32 человека болели туберкулезом с раннего детского возраста, у 21 больного давность заболевания составляла 3-5 лет.

У 42 больных заболеванию предшествовала травма. У остальных 11 человек заболевание началось среди полного здоровья.

Туберкулезный гонит был диагностирован у 37 больных через 1-3 месяца от начала заболевания и у 16 пациентов - спустя 4-8 месяцев.
29 человек лечились в костно-туберкулезных санаториях, причем 21 из них неоднократно. 42 больным неоднократно применялось лечение гипсовыми повязками, остальным гипсовая повязка не накладывалась. 23 пациента ранее лечились стрептомицином, получив три курса (средняя доза на один курс - 30-50 г.). 18 человек лечились стрептомицином и ПАСКом (стрептомицина 30-50 г. + ПАСК 300-500 г.).

Туберкулез в семье больного отмечен у 17 наших пациентов.
У наблюдавшихся нами больных кроме туберкулезного гонита до поступления к нам на лечение были диагностированы:

1. Туберкулез легких - у 5 человек;
2. Туберкулез позвоночника - у 5 больных;
3. Туберкулез локтевого сустава - у 1 пациента;
4. Туберкулез лимфатических узлов шеи - у 2 больных.

Всего - 13 больных.

Несмотря на проводившееся санаторно-ортопедическое лечение у 19 больных из 29 лечившихся в санаториях развились стойкие, резко выраженные деформации коленного сустава в виде сгибательно-разгибательных контрактур, и у 10 человек этой группы - фиброзный анкилоз в порочном положении.

В группе не лечившихся в санаториях больных у 7 пациентов кроме сгибательной установки голени имелся подвывих ее кзади, и у 17 человек в области коленного сустава имелось большее количество рубцов после закрытия свищей.

Болезненность в коленном суставе при осевой нагрузке конечности отмечена у 47 больных, 16 человек жаловались на боли при ощупывании сустава.

Атрофия мышц бедра от 1 до 2 см отмечена у 13 больных, от 3 до 4 см - у 21 пациента.

Анатомическое укорочение от 2 до 7 см (в среднем 3 см) было отмечено у 26 больных и от 8 до 13 см - у 2. Относительное и функциональное укорочение конечности на 5-16 см (в среднем на 9 см) констатировано у 29 больных. Основной причиной, обусловливающей значительные относительное и функциональное укорочения, являлась сгибательно-разгибательная контрактура коленного сустава. Активные и пассивные движения в коленном суставе в пределах 150-130 градусов имелись у 47 пациентов. У шести больных отмечен фиброзный анкилоз коленного сустава в порочном положении.

Все больные, поступавшие к нам на лечение по поводу туберкулезного гонита, подверглись тщательному рентгенологическому обследованию. По рентгенограммам вычерчивалась скиаграмма с целью определения направления и размера предстоящей резекции суставных концов. Это особенно важно в случаях, где требуется достичь разгибания конечности либо устранить варусную или вальгусную установки.

С особой осторожностью и тщательностью производилось обследование детей. Из числа больных с туберкулезным поражением коленного сустава (53) детей в возрасте 10-14 лет было 4 человека.

53 пациентам было произведено 54 операции, так как одному больному (история болезни № 276) операция произведена дважды в связи с технической погрешностью при первой операции.

Все операции у взрослых выполнены под внутрикостной анестезией 1-2% раствором новокаина. У детей операции выполнялись под масочным наркозом.

Для обнажения коленного сустава в 27 случаях применен разрез по Текстору. В дальнейшем для обнажения коленного сустава мы применяли более щадящий доступ К. Е. Покотилова-Менего.

После вскрытия коленного сустава производилась экономная резекция суставных поверхностей. У детей резекция выполнялась путем снятия суставного хряща с помощью резекционного ножа.

Основываясь на работах Ф. Р. Богданова и Г. А. Илизарова, мы ни в одном случае компрессионного остеосинтеза при артродезах суставов синовэктомию не производили, считая, что синовиальная жидкость при плотном сопоставлении не может препятствовать быстрому сращению костей.

У 19 оперированных было обнаружено по одной свежей каверне в мыщелках бедра и у семи больных - по три-четыре каверны, заполненных казеозными массами. По общепринятым правилам каверны обрабатывались.

В случаях, где для разгибания конечности требовалось резецировать клин значительных размеров, мы производили подкожное рассечение сухожилий сгибателей голени. Это позволило, с одной стороны, устранять подвывих голени и, с другой стороны, уменьшить размер резецируемого клина.
Рассечение сухожилий сгибателей голени произведено у 11 больных. После сопоставления резецированных поверхностей накладывался аппарат для осуществления компрессионного остеосинтеза. У 18 человек этой группы компрессионный остеосинтез осуществлен с помощью аппаратов типа К. М. Сиваша. В этих случаях обязательно накладывалась задняя гипсовая шина. У 4 больных компрессия была осуществлена с помощью аппарата О. Н. Гудушаури и у 31 пациента компрессионный остеосинтез с целью получения артродеза коленного сустава выполнен с фиксацией в аппарате Г. А. Илизарова.

Общее состояние больных после операции оставалось удовлетворительным.

Пациенты, у которых были использованы для остеосинтеза аппараты Гудушаури и Илизарова, обычно вставали на ноги с 3-го, 4-го дня после операции. При передвижении все больные этой группы, за исключением 8, пользовались костылями и не отмечали усиления боли в оперированном суставе при ходьбе. Восемь человек начали ходить с первого дня после операции, используя только трость, полностью нагружая оперированную конечность.

Больные, у которых компрессия осуществлена с помощью аппаратов типа Сиваша, обычно начинали ходить с конца второй недели, при этом, почти как правило, отмечали болезненность в оперированном суставе.

Из 53 больных с туберкулезным поражением коленного сустава сращение в сроки 18-35 дней получено у 35. У остальных 18 пациентов, которым остеосинтез был осуществлен аппаратами Сиваша, сращение наступило в сроки 50-75 дней.

Спустя 2-3 месяца после выписки из больницы 44 человека приступили к прежней работе. У 5 больных, имевших инвалидность в связи с соматической патологией, изменена группа инвалидности. Четверо детей после выписки из больницы начали свободно пользоваться конечностью и вернулись в детский коллектив. Костылями ни один наш больной не пользуется. 7 человек, имевших укорочение конечности от 5 до 7 см, ходят в ортопедической обуви. Двое из них пользуются тростью.

На основании наших клинических наблюдений и полученных результатов мы, как и многие авторы, считаем, что при туберкулезном поражении суставов, не поддающихся при адекватной консервативной терапии радикальному лечению, показано оперативное лечение в виде резекции сустава с последующим компрессионным остеосинтезом с целью получения артродеза.

Изученные нами отдаленные результаты у 24 больных, оперированных нами 15-20 лет тому назад, еще больше убедили нас в правомерности такой тактики.

Версия для печати

О проекте Реклама Контакты