Главная Статьи Профессиональные публикации врачей Урология-венерология

Место системной энзимотерапии в комплексном лечении больных хроническим простатитом

Ткачук В.Н., Лукьянов А.Э., Носков Н.Ю.

Кафедра урологии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета
им. акад. И.П. Павлова.

Резюме. Исследовано применение препарата системной терапии вобэнзима при терапии 237 больных хроническим бактериальным и абактериальным простатитом. Показано, что вобэнзим повышает концентрацию антибиотиков фторхинолонового ряда в очаге воспаления в предстательной железе, а также влияет на основные клинические параметры хронического простатита. Обосновано положение о том, что препараты системной энзимотерапии позволяют у большинства больных хроническим бактериальным простатитом добиться элиминации возбудителя заболевания уже через 4 недели лечения. Показано, что лечение больных хроническим простатитом категории II и III-А препаратами системной энзимотерапии позволяет достоверно уменьшить проявления заболевания, значительно улучшить качество жизни пациентов и способствует большей длительности безрецидивного течения болезни после прекращения лечения. Доказано, что на фоне терапии больных хроническим простатитом вобэнзимом улучшаются показатели гемодинамики в предстательной железе за счет повышения скорости кровотока в артериях и венах этого органа.

Введение. Хронический простатит является одним из наиболее распространенных заболеваний у мужчин репродуктивного возраста (Лоран О.Б., Сегал А.С., 2002; Аляев Ю.Г. и со-авт., 2004, 2005; Мазо Е.Б., 2004; Ткачук В.Н., 2006; Krieger I. и соавт., 1999; Moon T., 2000; Kaplan S. и соавт., 2004 и др.). Большинство урологов полагают, что хроническим простатитом страдают 20-43% мужчин преимущественно в наиболее трудоспособном и активно репродуктивном возрасте (Лопаткин Н.А., 1998; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2004; Royle P., 1998; Narayan P. и соавт., 2002; Naber K. и соавт., 2002; Hochreiter W. и соавт., 2005).
В настоящее время разработаны и широко применяются различные методы лечения больных хроническим простатитом, однако, по мнению О.Б. Лорана и А.С. Сегала (2002), до сих пор отсутствуют в достаточной степени обоснованные подходы к лечению хронического простатита. К основным принципам лечения больных хроническим простатитом Н.А. Лопаткин (1998), Е.Б. Мазо (2004), Ю.Г. Аляев и соавт. (2004), А.В. Сивков и соавт. (2004, 2005), J. Nickel (1999), A. Argyropoulos и соавт (2004) и другие авторы относят: 1) воздействие на все звенья этиологии и патогенеза заболевания; 2) учет категории, активности и степени распространенности процесса; 3) применение комплекса терапевтических мероприятий. Однако стандартная терапия больных хроническим простатитом имеет недостаточную эффективность и очень часто после лечения наступает рецидив болезни (Ткачук В.Н. и соавт., 1989, 1997, 2006; Аполихин О.И. и соавт., 2004; Глыбочко П.В. и соавт., 2004; Сивков А.В. и соавт., 2004; Kaplan S и соавт., 2004).
В последние годы в печати стали появляться сообщения о применении препаратов системной энзимотерапии (вобэнзима, флогэнзима) при лечении больных хроническим простатитом (Мартыненко А.В., 1998; Гуськов А.Р., 1998; Ахтаев Г.Г., 2001; Аляев А.Г. и соавт., 2001; Амосов А.В. и соавт., 2002; Онопко В.Ф. и соавт., 2004; Романов К.Е., 2004; Калинина С.Н. и соавт., 2005; Ткачук В.Н., 2006; Rugendorf E.W. и соавт., 1986; Rovny A. и соавт., 1997). Указанные публикации подчеркивают интерес исследователей к использованию препаратов системной энзимотерапии у больных хроническим простатитом, однако рассмотрение самой проблемы находится на стадии накопления научных данных.
Целью работы была оценка целесообразности использования препаратов системной энзимотерапии при лечении больных хроническим простатитом с изучением влияния вобэнзима у больных хроническим простатитом на симптоматику, течение и прогноз болезни. Лабораторно-инструментальные методы включали: изучение концентраций антибактериального препарата в крови, эякуляте и очаге воспаления (в предстательной железе) при применении вобэнзима, оценку микроциркуляции в предстательной железе, определение динамики урофлоуметрических показателей, а также оценку спермограммы и половой функции у больных хроническим простатитом на фоне лечения препаратами системной энзимотерапии.

В основу исследования положены данные обследования и лечения 237 больных хроническим простатитом, разделенных на три группы. В первую группу были включены 70 больных хроническим бактериальным простатитом, которым помимо традиционной антибактериальной терапии назначали препарат системной энзимотерапии вобэнзим (Мукос Фарма, Германия). Вторую группу составили 65 больных хроническим бактериальным простатитом, которые подвергались только традиционной терапии без включения в схему лечения вобэнзима (группа сравнения). В третью группу были включены 102 пациента, страдающих хроническим абактериальным простатитом категории IIIА по Международной классификации NIH (1995). Больные этой группы получали вобэнзим в виде монотерапии и во время приема этого препарата лечение другими медикаментами и физиотерапевтическими средствами им одновременно не проводилось. В исследование не были включены больные, подвергавшиеся в течение последних 3 месяцев какому-либо лечению имеющегося у них хронического простатита.
Больные были обследованы в 1999-2005 гг. в консультативно-диагностическом центре клиники урологии Санкт-Петербургского ГМУ имени акад. И.П. Павлова в динамике от двух до пяти раз, а 75 (31,6%) из них были госпитализированы в урологическую клинику для более тщательного и подробного обследования. Минимальный срок наблюдения за больными составил 5 месяцев, максимальный - 7 лет.
Возраст наблюдаемых нами больных колебался от 18 до 45 лет, а средний возраст составил 28,3±2,9 лет. Длительность заболевания хроническим простатитом до выполненного нами обследования и лечения составила от 3 месяцев до 5 лет.
В соответствии с классификацией хронического простатита, предложенной в 1995 году Национальным институтом здоровья США (NIH) и принятой в России (Лоран О.Б., Сегал А.С., 2002; Аполихин О.И. и соавт., 2004 и др.), у 135 (57,0%) наблюдаемых нами больных был диагностирован хронический бактериальный простатит (категория II), а у 102 (43,0%) больных - хронический абактериальный простатит (категория III-А), характеризующийся отсутствием микроорганизмов в секрете предстательной железы и в эякуляте, но наличием повышенного количества лейкоцитов в секрете предстательной железы или в эякуляте. В исследование не были включены больные, страдающие хроническим абактериальным простатитом категории III-В, у которых не было выявлено повышенного количества лейкоцитов в секрете предстательной железы или в эякуляте.
У больных первой и второй групп, страдающих хроническим бактериальным простатитом, преобладали жалобы на болевой синдром, тогда как у больных третьей группы, страдающих хроническим абактериальным простатитом, - жалобы на расстройства акта мочеиспускания. Жалобы на расстройство половой функции одинаково часто предъявляли больных всех трех групп. Симптомы хронического простатита у наблюдаемых нами больных трех групп были оценены с помощью предложенной в 1999 году шкалы NIH-CPSI (National Institute of Health - Chronic Prostatitis Symptom Index) - индекса симптомов хронического простатита Национального института здоровья США, с учетом дополнений, сделанных в 2001 году О.Б. Лораном и А.С. Сегалом. Эта шкала учитывает: 1) боль и дискомфорт; 2) расстройства акта мочеиспус-кания; 3) влияние заболевания на качество жизни; 4) общий показатель (сумма) симптомов.
Все наблюдаемые нами больные хроническим простатитом были подвергнуты комплексному обследованию в динамике: при первичном обращении, в процессе лечения и после завершения системной энзимотерапии для оценки эффективности проведенного лечения. Для оценки степени выраженности и математической объективизации жалоб на расстройство акта мочеиспускания у наблюдаемых нами больных хроническим простатитом мы использовали Международную шкалу суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы - IPSS.
Динамика симптомов хронического простатита на фоне применения системной энзимотерапии была принята в качестве первичного критерия эффективности лечения, а вторичными критериями были наличие или отсутствие микроорганизмов в эякуляте или секрете предстательной железы, динамика числа лейкоцитов в эякуляте, изменения спермограммы, урофлоуметрические параметры, данные иммунологических исследований, состояние микроциркуляции в предстательной железе.
У всех больных проводили пальцевое исследование предстательной железы, а также трансабдоминальное и трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы и мочевого пузыря, что позволяло определить объем железы, эхоструктуру этого органа и количество остаточной мочи. При ультразвуковом исследовании оценивали состояние паренхимы железы, размеры и объем предстательной железы, состояние ее капсулы и семенных пузырьков. При трансректальном ультразвуковом исследовании на аппарате «Aloka-Prosaund-4000» в режиме цветного допплеровского картирования оценивали характер сосудистого рисунка (ход сосудов, их диаметр, количество). Количественную оценку проводили по плотности сосудистого сплетения и диаметру сосуда. Качественными показателями гемодинамики предстательной железы были пиковая скорость кровотока, диастолическая скорость кровотока, средняя линейная скорость кровотока, пульсационный индекс, объемный кровоток. При этом исследовании использовали многоплоскостной ректальный датчик частотой 7,5 МГц.
У всех больных проводили исследование секрета предстательной железы и исследование эякулята по общепринятой методике, с обязательным бактериологическим исследованием, для чего выполняли посев секрета предстательной железы и эякулята. Обязательно выполняли биохимическое исследование крови (определение кислой и щелочной фосфатазы, лактат-дегидрогеназы, церулоплазмина, АЛТ, АСТ, общего белка, уровня PSA. Изучали состояние свертывающей системы крови (уровень протромбина, фибринолитическая активность, время рекальцификации плазмы, концентрация фибриногена, количество тромбоцитов). Оценивали иммунный статус больных.
Для оценки достоверности полученных результатов была проведена статистическая обработка материала с использованием критерия Стъюдента. Для оценки межгрупповых значений применяли t-критерий Стъюдента, однофакторный дисперсный анализ (ANOVA), а при сравнении частотных величин использовали Х2 - критерий Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение.

Обследовано 135 больных хроническим бактериальным простатитом. Больным первой группы (70 чел.) совместно с традиционной антибактериальной терапии назначали препарат системной энзимотерапии вобэнзим по 5 таблеток 3 раза в сутки за 30 минут до еды в течение 4 недель. Больные второй группы (65 чел.) получали в эти же сроки только антибактериальные препараты. Все больные как первой, так и второй группы в течение последних 3 месяцев до предпринятого нами обследования и лечения по поводу хронического простатита не получали никакого лечения.
Всем больным первой и второй групп были назначены антибиотики фторхинолонового ряда, в том числе 28 (40,0%) больных первой группы и 25 (38,5%) больных второй группы получали таривид (офлоксацин) по 400 мг 2 раза в сутки; 19 (27,1%) больных первой и 23 (35,4%) больных второй группы получали нолицин по 400 мг 2 раза в сутки; 10 (14,3%) больных первой группы и 6 (9,2%) больных второй группы получали левофлоксацин (таваник) по 250 мг 1 раз в сутки; 8 (11,4%) больных первой и 6 (9,2%) больных второй группы получали спарфлоксацин (спарфло) по 200 мг 1 раз в сутки; 5 (7,1%) больных первой группы и 5 (7,7%) больных второй группы получали моксифлоксацин (авелокс) по 400 мг 1 раз в сутки. Длительность антибиотикотерапии препаратами фторхинолонового ряда составляла 4 недели, только 14 больных получали спарфлоксацин в течение 3 недель. Согласно рекомендации Европейской ассоциации урологов (2001), длительность антимикробной терапии больных хроническим бактериальным простатитом препаратами фторхинолонового ряда должна составлять не менее 4 недель. Этих же рекомендаций придерживаются в последние годы почти все отечественные и зарубежные урологи (Мазо Е.Б., 2004; Пушкарь Д.Ю., 2004; Ткачук В.Н., 2006; Fowler I., 2002; Naber K., 2002 и др.).
При контрольном бактериологическом исследовании эякулята у больных простатитом после завершения лечения оказалось, что у больных первой группы (антибиотик + вобэнзим) элиминация возбудителя имела место у 67 (95,7%) из 70 больных, тогда как у больных второй группы после завершения антибиотикотерапии - только у 42 (64,6%) из 65 пациентов (р<0,01).
Обоснованием повышения эффективности применения антибиотиков при их комбинировании с вобэнзимом является их лучшее проникновение в очаг воспаления. Способность энзимов повышать концентрацию антибиотиков в крови и облегчать их проникновение в ткани и в очаг воспаления, и там самым повышать эффективность лечения, была известна и ранее (Вальд М. и соавт., 1999; S.Barsom и соавт., 1983; Ремезов А.П., Кнорринг Г.Ю., 2003). Однако, никто не изучал концентрацию препаратов фторхинолонового ряда в ткани предстательной железы на фоне комбинированного лечения антибиотик + вобэнзим у больных хроническим бактериальным простатитом.
У 12 больных первой группы и у 10 больных второй группы мы определили концентрацию офлоксацина (таривида) через 2 часа после перорального приема препарата (400 мг) в плазме крови, в эякуляте и в ткани предстательной железы, полученной путем трансректальной биопсии. Результаты приведены в таблице 1. Оказалось, что концентрация офлоксацина через 2 часа после приема в плазме крови достоверно не отличалась при назначении антибиотика и вобэнзима (первая группа) и только антибиотика (вторая группа), при этом то в эякуляте разница была статистически достоверной (3,5±0,2 мг/л и 2,2±0,4 мг/л, р<0,05). Но значительно более высокой была концентрация антибиотика в ткани предстательной железы, то есть в очаге поражения у больных первой группы 5,1±0,5 мг/л, а у больных второй группы - 3,4±0,5 мг/л (р<0,01).

Таблица 1

Концентрация офлоксацина (таривида) у больных хроническим
бактериальным простатитом через 2 часа после приема препарата (мг/л)

В результате проведенной терапии антибиотик + вобэнзим больных хроническим бактериальным простатитом удалось достичь симптоматического улучшения у 62 (88,6%) из 70 пациентов, тогда как у больных группы сравнения, лечившихся только препаратами фторхинолонового ряда, - только у 49 (75,4%) из 65 больных (р<0,05). Если до лечения выраженность болевого синдрома у больных первой и второй групп была одинаковой (12,2 балла и 12,3 балла), то через 4 недели лечения у больных первой группы этот показатель снизился до 3,7 баллов, (в 3,3 раза), а у больных второй группы - до 5,1 балла, то есть в 2,4 раза (р<0,05). Аналогичная динамика имела место и при оценке акта мочеиспускания: до лечения выраженность дизурии у больных первой группы составила 8,7 балла, а у больных второй группы - 8,4 балла, то через 4 недели лечения у больных первой группы этот показатель снизился до 2,6 баллов (в 3,3 раза), а у больных второй группы - до 3,9 баллов (в 2,1 раза), р<0,01. Столь выраженный симптоматический эффект вобэнзима обусловил и заметное улучшение качества жизни больных хроническим бактериальным простатитом.
Наряду с улучшением субъективных показателей хронического бактериального простатита при лечении отмечено и улучшение таких объективных показателей как максимальная скорость потока мочи, количество остаточной мочи и улучшение показателей комбинированного уродинамического обследования. На рис.1. приведены данные, характеризующие динамику показателя максимальной скорости потока мочи в процессе лечения больных хроническим бактериальным простатитом.

Рис.1. Динамика показателей урофлоуметрии у больных хроническим бактериальным простатитом в процессе лечения.

При трансректальном ультразвуковом исследовании предстательной железы с допплерографией у больных хроническим бактериальным простатитом до лечения было зарегистрировано снижение количества сосудов. После проведенного лечения у больных основной (первой) группы плотность сосудистого сплетения увеличилась до 2,18±0,45 сосуд/см2, то есть в 1,8 раза, тогда как у больных группы сравнения (второй) - только до 1,73±0,71 сосуд/см2, то есть в 1,3 раза (р<0,05). У больных было зарегистрировано возрастание пиковой систолической скорости кровотока в артериях, диастолической скорости кровотока в артериях, средней линейной скорости кровотока, пульсационного индекса, индекса резистентности, линейной скорости кровотока в венах и объемного кровотока. У больных хроническим бактериальным простатитом основной группы пиковая систолическая скорость кровотока в предстательной железе увеличилась с 9,11±0,86 см/с до 13,02±0,36 см/с, (в 1,43 раза) и соответствовала нормальной величине, тогда в контрольной группе она возросла меньше - с 9,34±0,72 см/с до 10,06±0,84 см/с, (в 1,07 раза) и не достигла нормальной величины.
У больных простатитом в процессе комплексного лечения (антибиотик и вобэнзим) более значительно, чем при лечении только антибиотиком, возрастали и другие показатели, характеризующие состояние микроциркуляции в предстательной железе: диастолическая скорость кровотока в артериях железы у больных первой группы возросла с 2,91±0,51 до 4,32±0,55 см/с (в 1,5 раза), а у больных второй группы - с 2,96±0,27 до 3,59±0,31 (в 1,2 раза); средняя линейная скорость кровотока в сосудах у больных первой группы увеличилась с 5,87±0,76 до 7,88±0,48 см/с (в 1,4 раза), а у больных второй группы - с 5,90±0,81 см/с до 6,25±0,74 см/с (в 1,1 раза).
Таким образом, полученные результаты дают основание считать, что включение в комплексное лечение больных хроническим бактериальным простатитом препарата системной энзимотерапии вобэнзима позволяет существенно улучшить микроциркуляцию в этом органе, а поэтому обеспечить более высокую концентрацию антибиотика в очаге воспаления и снизить отек предстательной железы, а поэтому устранить или существенно уменьшить болевой синдром и расстройства акта мочеиспускания, а также повысить качество жизни пациентов.
Объем эякулята после приема вобэнзима увеличился с 2,8±0,9 мл до 4,1±0,8 мл (р<0,01), снизилась вязкость эякулята с 16,9±1,8 мл до 13,1±1,7 мм (р<0,05), уменьшился срок разжижения эякулята с 24,7±5,0 мин до 15,2±3,8 мин (р<0,01). Существенно возросло количество нормально подвижных сперматозоидов: с 61,5% до 79,5% после лечения (р<0,01). Одновременно уменьшилось количество пациентов с астенозооспермией с 35,7% до 17,7% (р<0,01). После лечения возрос уровень лимонной кислоты с 17,8±2,4 ммоль/л до 26,4±1,5 ммоль/л (р<0,01).
При изучении отдаленных результатов лечения больных хроническим бактериальным простатитом мы основное внимание уделяли частоте безрецидивного течения болезни. Оказалось, что включение в лечение больных хроническим бактериальным простатитом вобэнзима привело к значительному сокращению числа рецидивов болезни в последующие сроки наблюдения за больными. Если в первые 6 месяцев после завершения комплексного лечения больных хроническим бактериальным простатитом рецидив болезни был выявлен только у 1 (1,4%) больного основной группы, но у 8 (12,3%) больных группы сравнения (p<0,001), через 12 мес. - у 3 (4,3%) и 9 (13,8%) больных соответственно (р<0,01), через 2-3 года - у 2 (2,9%) и 10 (18,9%) больных (р<0,01), а через 4-6 лет - у 2 (4,9%) и 8 (25,0%) больных соответственно (р<0,001). Эти данные позволяют заключить, что назначение препаратов системной энзимотерапии больным хроническим бактериальным простатитом создают условия для ремиссии заболевания у большинства больных.
Кроме того, эффективность применения вобэнзима была изучена у 102 больных хроническим абактериальным простатитом категории IIIA по Международной классификации NIH (1995). Больные этой группы получали вобэнзим в виде монотерапии по 5 таблеток 3 раза в сутки. Длительность энзимотерапии, как и у больных хроническим бактериальным простатитом, составила 4 недели. Другого лечения во время приема вобэнзима больные этой группы не получали. В результате проведенного лечения удалось достичь симптоматического улучшения у 94 (92,2%) из 102 пациентов, что почти соответствует величине симптоматического улучшения при лечении больных хроническим бактериальным простатитом препаратами фторхинолонового ряда в сочетании с вобэнзимом (88,6%).
При оценке влияния вобэнзима на различные группы симптомов у больных хроническим абактериальным простатитом было установлено положительное влияние и на болевой синдром, и на расстройства акта мочеиспускания. Так, после лечения вобэнзимом интенсивность дизурии по шкале NIH-CPSI снизилась с 13,9 баллов до 4,1 балла (р<0,001), то есть в 3,4 раза по сравнению с исходным уровне с дальнейшим снижением (3,9 балла) и через 6 мес. после окончания лечения. Интенсивность болевого синдрома уменьшилась к концу лечения с 9,6 баллов до 3,8 балла (p<0,001), то есть в 2,5 раза, и продолжала оставаться почти на такой же величине (4,0 балла) и через 6 месяцев после лечения. У больных хроническим абактериальным простатитом на фоне лечения вобэнзимом улучшилось и качество жизни с 8,7 баллов до 4,2 баллов (р<0,01).
После лечения вобэнзимом у больных хроническим абактериальным простатитом возросла максимальная скорость потока мочи с 11,2±0,8 мл/с до 19,4±1,1 мл/с (р<0,001) и отмечено существенное улучшение показателей гемодинамики в предстательной железе. Так, плотность сосудистого сплетения возросла в 2,2 раза (с 0,930,09 сосуд/см2 до 2,07±0,16 сосуд/см2, р<0,001), пиковая систолическая скорость кровотока в артериях предстательной железы увеличилась в 1,4 раза (с 8,76±0,57 см/с до 12,11±0,85 см/с, р<0,05), диастолическая скорость кровотока в артериях возросла в 1,6 раза (с 2,57±0,44 см/с до 4,16±0,81 см/с, р<0,001), объемный кровоток увеличился в 2,5 раза (с 0,011±0,003 л/мин до 0,028±0,005 л/мин, р<0,001) и возросла в 1,5 раза скорость кровотока в венах предстательной железы (с 3,26±0,34 см/с до 4,74±0,63, р<0,05).
Побочные действия вобэнзима были минимальными. Только 1 (1,0%) из 102 больных жаловался на появление метеоризма и 2 (2,0%) пациента - на изменение консистенции, цвета и запаха стула. Эти побочные явления исчезли сразу же после прекращения приема вобэнзима.

ВЫВОДЫ

1. Применение препарата системной энзимотерапии вобэнзима у больных хроническим бактериальным простатитом позволяет у большинства из них (95,7%) добиться элиминации возбудителя заболевания за счет более высокой концентрации антибактериального препарата в очаге воспаления, существенно снизить имеющиеся у них болевой синдром и расстройства акта мочеиспускания.
2. Препараты системной энзимотерапии являются патогенетически обоснованным лекарственным средством при лечении больных хроническим простатитом, так как восстанавливают кровообращение в предстательной железе за счет увеличения объемного кровотока в этом органе, повышения пиковой систолической и диастолической скоростей кровотока в артериях и линейной скорости кровотока в венах предстательной железы, нормализации индекса резистентности.
3. Системная энзимотерапия больных хроническим простатитом позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов и способствует большей длительности безрецидивного течения болезни после прекращения лечения и существенно улучшает половую функцию пациентов
4. Прием препарата системной энзимотерапии у больных хроническим простатитом оказывает корригирующее влияние на патологические сдвиги в системе гемокоагуляции и иммунитета и улучшает подвижность сперматозоидов.
5. Нормализация эхоструктуры предстательной железы через 4 недели лечения препаратом системной энзимотерапии вобэнзимом наступает у 82,3% больных хроническим простатитом.
   Проведенное исследование показывает, что препараты системной энзимотерапии следует назначать всем больным хроническим простатитом (категории II и категории III по классификации NIH-CPSI) как патогенетически обоснованный вид лечения. Больным, страдающим хроническим бактериальным простатитом, должна быть рекомендована комбинированная терапия вобэнзимом в сочетании с антибактериальным препаратом. У больных хроническим абактериальным простатитом препараты системной энзимотерапии могут быть использованы в качестве монотерапии. При обоих формах хронического простатита длительность системной энзимотерапии должна быть не менее 4 недель.

Статья опубликована в научно-образовательном журнале для урологов
«ВРАЧЕБНОЕ СОСЛОВИЕ» №5 2007г.