|
Med74.RU в цифрах
Ежедневная 15000-ая аудитория уникальных посетителей и 15 лет продуктивной работы.
Мнения о нас:
|
Скидки на лечение
Акции медцентров
|
Лечение рецидивирующих воспалительных заболеваний дыхательных путей у детей методом системной энзимотерапии (ретроспективное мультицентровое исследование)Системные протеолитические энзимы (системная энзимотерапия, СЭТ) успешно применяются во многих странах для лечения различных заболеваний ввиду универсальности оказываемых противовоспалительного и иммуномодулирующего эффектов [1]. Системная энзимотерапия, основанная на применении смесей гидролитических энзимов растительного и животного происхождения, воздействующих системно на основные физиологические и патофизиологические процессы в организме, оказалась эффективной как самостоятельный метод коррекции ряда патологических состояний и синергического сочетанного воздействия, позволяющий снижать разовые и курсовые дозы базовых лекарственных средств, защищающих организм от неблагоприятного воздействия других медикаментов - антибактериальных препаратов, гормонов и др. Действие энзимов многообразно: участие в иммунном ответе, в реакциях воспаления, в функционировании системы гемостаза, а также в осуществлении фактически всех биохимических реакций в организме [2]. Экспериментально было доказано, что протеиназы, содержащиеся в препаратах СЭТ, повышают фагоцитарную и цитотоксическую активность некоторых иммуноцитов (макрофагов, гранулоцитов, NK-клеток, Т-лимфоцитов) [3], регулируют уровень активности и деградации ключевых цитокинов (ФНО-α, IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8 и др.) [4]. Ферменты, входящие в состав препаратов СЭТ, ускоряют распад медиаторов воспаления [5-6]; при их применении увеличивается продукция недостающих для адекватного воспалительного ответа цитокинов и происходит элиминация избыточно продуцируемых цитокинов, что ограничивает их неблагоприятное воздействие [7-8]. Этот эффект достигается путем образования комплексов протеаза-антипротеаза (главным образом с α 2-макроглобулином). Эти комплексы способны необратимо связывать патологически высокие количества цитокинов, взаимодействуя с цитокинами и их рецепторами, обеспечивая снижение выраженности локальных и эффекторных реакций, обусловленных системой провоспалительных цитокинов. Протеиназы способны выводить, разрушать, а также тормозить продукцию патогенных иммунных комплексов, как циркулирующих, так и фиксированных в тканях, которые в повышенных концентрациях блокируют функцию фагоцитов [9]. Таким образом, СЭТ обладает иммунорегулирующим действием. В одной из последних публикаций было показано влияние орально применяемой комбинации бромелаина, трипсина и рутина (Флогэнзим, Mucos Pharma GmbH, Германия) на количество CD4+ субпопуляции лимфоцитов и продукцию интерферона (ИФН-γ) в пейеровых бляшках [8]. Это подтверждает влияние системной энзимотерапии на самую объемную иммунную ткань в организме и является еще одним доказательством иммуномодулирующей активности данного метода. Десятки исследований, в том числе осуществленных в соответствии с требованиями GCP, проведенные за последнее десятилетие, доказали высокую терапевтическую эффективность и хорошую переносимость препаратов СЭТ [5, 10-18], в частности, и у детей. Это явилось поводом для проведения пострегистрационной оценки эффективности СЭТ у детей с рецидивирующими воспалительными заболеваниями дыхательных путей. Пострегистрационное ретроспективное мультицентровое исследование эффективности и безопасности лекарственных препаратов рассматривается как важная часть комплексной оценки лекарств. В свете современных требований пострегистрационная оценка должна включать и сопоставление с альтернативными схемами лечения, применяемыми при данной нозологии [19]. В предлагаемой работе проводилась оценка эффективности СЭТ и бактериальных иммуномодуляторов, которые с высокой частотой применяются в данной группе детей. Клинический эффект бактериальных иммуномодуляторов уже был предметом ряда исследований и мета-анализов. Основной целью данного исследования являлось сравнение количества рецидивов воспалительных заболеваний дыхательных путей и курсов антибактериальной терапии в течение 12 мес до начала лечения препаратом Вобэнзим (Mucos Pharma GmbH, Германия; регистрационный номер в России П №011530/01-1999 от 30.11.1999) и в последующие 12 мес, начиная с первого дня лечения. Данный полиэнзимный препарат представляет собой сбалансированную смесь ферментов растительного и животного происхождения и содержит в одном драже панкреатина 100 мг, папаина 60 мг, бромелаина 45 мг, трипсина 24 мг, химотрипсина 1 мг, липазы 10 мг, амилазы 10 мг, рутина 50 мг. Сравнение эффективности комплексного лечения с применением Вобэнзима (группа СЭТ) происходило с результатами сопоставимой группы детей, которым назначались бактериальные иммуномодуляторы (группа БИМ) (Биостим капсулы, Бронхо-Ваксон капсулы, Люивак таблетки и Рибомунил таблетки или гранулят, индивидуально приготовленная бактериальная вакцина). Пациенты и методы Сбор данных происходил в 14 педиатрических центрах Чехии. Предпосылкой участия в исследовании являлось должное количество пациентов, до настоящего времени лечившихся Вобэнзимом, уровень документации и подписанное разрешение на контроль представленных данных. По критериям, описанным в протоколе исследования, включали пациентов, которые в предшествующий период получали лечение препаратом Вобэнзим, и необходимые данные из истории их болезни. Записи о лечении содержали основные данные анамнеза пациента в соответствии с предметом исследования. Предметом изучения являлись воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей: синусит, средний отит, ринит и др. (по МКБ-10). В исследование включались дети в возрасте от 3 до 18 лет с частотой воспалительных заболеваний от 3 до 11 случаев в год до начала исследуемого лечения (группа СЭТ и группа БИМ), которое проводилось в период с 1.01.1996 г. до 31.03.2002 г. Минимальное число (3 случая) было выбрано с целью получения наиболее полной информации об эффективности использования Вобэнзима при данной патологии (сходные данные можно найти и в работах, оценивающих бактериальные иммуномодуляторы) [20]. Сбор данных проводился в первые 4 мес 2003 г. Следовательно, врачи в исследуемый период, который являлся предметом ретроспективной оценки, принимали решение о лечении только в соответствии с показаниями к применению лекарственных препаратов и по своему усмотрению и опыту, т.е. в условиях обычной клинической практики. В группу СЭТ врачи включали всех пациентов, соответствующих критериям включения. Это были дети, получавшие Вобэнзим впервые. В последние 3 мес до лечения дети не должны были получать какую-либо иммуномодулирующую терапию (перорально или инъекционно, в том числе диагностические аллергены или аллергены, предназначенные для десенсибилизации). Также применение иммуномодулирующей терапии в течение 12 мес после начала лечения Вобэнзимом исключало участие в исследовании. Выбор пациентов никак не ограничивался ни продолжительностью лечения препаратом Вобэнзим, ни его использованной дозировкой. Проявления повышенной чувствительности к препарату являлись критерием для исключения. В группу сравнения включались дети, которые в определенный период впервые получали бактериальный иммуномодулятор и которые до этого времени не получали никакого другого лечения иммуномодуляторами или СЭТ. Применение другого лечения иммуномодуляторами или СЭТ в течение 12 мес после начала лечения исключало участие в исследовании. Критерием исключения также являлось наличие у ребенка аутоиммунного или онкологического заболевания. Бактериальные иммуномодуляторы давали по схемам, рекомендованным производителями. При сборе записей о лечении из отдельных медицинских учреждений производился первый контроль правильности заполненных данных монитором исследования. Затем записи обрабатывались независимым субъектом (Центр данных Института клинической и экспериментальной медицины в Праге). Полученные записи о лечении обрабатывались с помощью системы PATS® (Patient Analysis & Tracking System®). В рамках обработки производился следующий контроль качества и правильности данных по критериям исследования. Из 480 заполненных записей контроль прошли 468 (группа СЭТ - 346; группа БИМ - 122). Записи о лечении, соответствующие критериям исследования, были статистически обработаны, рассматривались количество рецидивов в год, количество курсов антибактериальной терапии, возможная госпитализация и другие параметры. Для сравнения результатов в обеих группах использовался критерий Стьюдента (t-тест). Для оценки степени изменения исследуемых параметров (число заболеваний и число курсов лечения антибиотиками) в обеих группах использовался «индекс изменения» (I, Iр, Iаб), выражающий в процентах уменьшение (отрицательное значение) или увеличение (положительное значение) соответствующего параметра у данного пациента: I (%) = (I-n после лечения /I-n до лечения) × (-100), где n = количество заболеваний или количество курсов лечения антибиотиками. Вначале рассчитывались «индивидуальные коэффициенты изменения» для отдельных пациентов, и затем по ним были вычислены «средние коэффициенты изменения» для обеих групп. Результаты исследования и их обсуждение Основные данные в обеих группах (масса тела, соотношение полов, примерное число исследуемых заболеваний и связанных с ними курсов антибактериальной терапии в год до начала исследуемого лечения) являлись сопоставимыми. Средний возраст в группе СЭТ составлял 7,99 ± 3,65 г., в группе БИМ - 7,16 ± 3,64 г. Распределение пациентов группы СЭТ и БИМ по количеству рецидивов в течение 12 мес до начала лечения составило: пациенты с 3-4 заболеваниями, при которых может возникнуть спорное понятие «рецидивирующее», составляли 35% группы СЭТ и 42% - группы БИМ; 5-6 случаев заболеваний в год - 42 и 38% соответственно; от 7 и до 11 - 23 и 20%. Подгруппы с 5-6 и 7-11 эпизодами воспаления составляли в сумме 65% группы СЭТ и 58% группы БИМ (рис. 1). Структура заболеваемости в группах представлена на рис. 2. В целях последующей оценки мы выделили клинически более серьезные диагнозы, представленность которых по многочисленности в обеих группах была сходной. На первом месте был ларингит, на втором - бронхит и далее следовали ангина, синусит, отит и пневмония. Общая доля этих диагнозов в год до начала лечения СЭТ или БИМ статистически не различалась (71% в группе СЭТ и 59% в группе БИМ). Остальное составляли ринит, ринофарингит и другие диагнозы (29% в группе СЭТ и 41% в группе БИМ). Ларингит в обеих группах чаще всего являлся причиной госпитализации. Системная энзимотерапия. Все пациенты соответствовали условию для включения в исследование. Вобэнзим у 299 детей назначался один раз за исследуемый период (1 курс применения), у 47 детей применялась повторно (41 ребенок - 2 курса, 6 детей - 3 курса). Следовательно, всего у 346 детей проводилось 399 курсов лечения Вобэнзимом. При оценке длительности применения препарата большинство пациентов получало СЭТ в течение 12 нед (19,30%) или 24 нед (18,30%). Средняя продолжительность лечения Вобэнзимом составляла 13,6 нед. Препарат применялся в средней дозе 1,199 ± 0,56 драже/ 6 кг/сут, что соответствует рекомендуемой производителем дозировке для детей. Средняя суточная доза препарата Вобэнзим в настоящем исследовании составляла 6,2 ± 3,9 драже. Рис. 1. Распределение пациентов в группах по количеству случаев рецидивирующих воспалительных заболеваний дыхательных путей в год до начала лечения. Рис. 2. Структура заболеваемости в группах. Бактериальные иммуномодуляторы. В этой группе применялись бактериальные иммуномодуляторы: Биостим капсулы (n = 53), Бронхо-Ваксом капсулы (n = 28), Люивак таблетки (n = 15), Рибомунил таблетки или гранулят (n = 28), индивидуально приготовленная бактериальная вакцина (n = 2) по схемам, рекомендованным производителем. У 107 пациентов это лечение применялось один раз в течение 12 мес, у 15 пациентов курс лечения повторялся дважды. Оценка основных исследуемых параметров. При сравнении средних значений основных исследуемых параметров (заболеваемость и количество курсов антибиотикотерапии) в течение 12 мес до начала лечения и в последующие 12 мес в обеих группах был установлено значительное уменьшение исследуемых параметров (табл. 1). В группе СЭТ произошло статистически достоверное снижение среднего числа эпизодов рецидивирующих воспалительных заболеваний дыхательных путей с 5,3 до 2,2 (Iр = -59%, p < 0,001). Среднее количество курсов лечения антибиотиками уменьшилось с 2,7 до 0,8 (Iаб = -68%, p < 0,001). В группе БИМ этот показатель снизился с 5,2 до 3,4 (Iр = -32%, p < 0,001). Количество курсов лечения антибиотиками снизилось со среднего значения 2,7 до 1,6 (Iаб = -35%, p < 0,001). При взаимном сравнении средних показателей изменения числа заболеваний и количества курсов антибиотиков, которые были получены в группе СЭТ и в группе БИМ, было обнаружено статистически значимое различие в пользу группы СЭТ (p < 0,001). Такая же оценка была проведена и для пациентов с 5-11 рецидивами в год до начала лечения (СЭТ: n = 225, БИМ: n = 71). Значения средних показателей изменения для обоих исследуемых параметров (Iр, Iаб) для группы СЭТ и БИМ существенно не отличались от результатов первичной оценки для всех пациентов (СЭТ: Iр = -58%, Iаб = -68%); (БИМ: Iр = -36%, Iаб = -37%) и, следовательно, не изменился и уровень их статистической значимости (табл. 2). В зависимости от возраста пациентов у всех трех возрастных групп (3-6, 7-10, 11-18 лет) отмечено снижение количества РВЗДП и количества курсов антибиотиков на аналогичном уровне статистической значимости (p < 0,001) (табл. 3). Сравнение показателей изменения числа заболеваний и количества курсов антибиотиков для всех исследуемых заболеваний и для группы выбранных заболеваний (ларингиты, бронхиты, ангины, синуситы, отиты и пневмония) также не показало существенных различий (табл. 4). При суммарной оценке эффективности в обеих группах: в группе СЭТ у 94,21% пациентов получен лучший результат - число заболеваний после начала лечения было меньше, чем до лечения (I < 0). Состояние не изменилось у 1,45% пациентов (I = 0). Ухудшение состояния, когда число заболеваний после начала лечения было выше, чем до лечения, произошло у 4,34% пациентов (I > 0). В группе БИМ улучшение произошло у 73,77% пациентов (I < 0), у 14,75% состояние не изменилось (I = 0) и у 11,47% пациентов ухудшилось (I > 0). В группе детей, получавших Вобэнзим менее 6 нед, значение показателя Iр было статистически хуже (p < 0,001), чем при лечении в течение 6 нед и более (пациенты с одним курсом лечения СЭТ). Следует упомянуть, что среди пациентов, лечившихся менее 6 нед, также было больше всего тех, у кого индивидуальный показатель изменения числа заболеваний был положительным. Из 346 пациентов в группе СЭТ отсутствие эффекта от лечения отмечено только у 15 детей (4,34%) (I > 0). Из них 9 детей (60%) получали курс лечения менее 6 нед. Указанные взаимосвязи требуют дальнейшей, специально ориентированной оценки. Обнадеживающие результаты, полученные в основной группе детей, очевидно, можно объяснить иммуномодулирующим действием, описанным выше, и противовоспалительным эффектом СЭТ. Мета-анализ 16 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, которые были направлены на изучение эффективности различных бактериальных иммуномодуляторов, показал снижение частоты возникновения острых респираторных инфекций на 40-45% [21], что хорошо согласуется с результатами настоящего исследования. Эффективность СЭТ (Вобэнзима) в данном ретроспективном мультицентровом исследовании была статистически значимо выше, чем бактериальных иммуномодуляторов. Несмотря на то, что респираторные инфекции в большинстве случаев имеют вирусную этиологию, они являются частым основанием для назначения антибиотиков. Значительное снижение заболеваемости, сопровождаемое снижением потребности в антибактериальной терапии, и как следствие - уменьшение их возможных побочных эффектов и негативного влияния, несомненно, улучшает качество жизни ребенка и может представлять значительный интерес к пер- спективам широкого использования метода СЭТ в педиатрической практике. Таким образом, произведенная ретроспективная мультицентровая оценка показала статистически значимое уменьшение числа рецидивирующих заболеваний дыхательных путей у детей и курсов антибиотикотерапии при включении СЭТ в комплексное лечение. Важным фактом является то, что исследуемые критерии находились на одном уровне статистической значимости для всех наблюдаемых возрастных групп (3-6, 7-10, 11-18 лет) и групп с различной частотой заболеваний в год (3-4, 5-11). Эффективность СЭТ (Вобэнзим) была статистически значимо выше, чем эффективность бактериальных иммуномодуляторов, что дает основание рекомендовать метод системной энзимотерапии к широкому применению у детей с данной патологией. Источник: Научно-практический журнал Союза педиатров России "Вопросы современной педиатрии", 2005, том 4, № 2. Авторы: Е. Адамкова, Ю. Балцар, Е. Бартовичова, Ю. Фиалова, П Грицова, Ю. Хак, В. Губкова, М. Комаркова, Д. Крбушек, М. Кучерова, Д. Маханёва, Ю. Слонинова, И. Вокалова, Ю. Врайкова, Д. Гачкайло, М. Гонзикова, Г. Кнорринг, Е. Воронина. Литература:
Версия для печати |
|