Первый помощник доктора — мама ребенка
!
На прием к детскому неврологу родители, особенно молодые, ведут своих малышей всегда с некоторой тревогой. А все ли у их чад хорошо? Все ли в их развитии соответствует возрастным нормам? И вопросов к такому специалисту всегда бывает очень много.
Сегодня наш собеседник — главный детский невролог г. Челябинска, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии Южно-Уральского государственного медицинского университета, заведующий городским неврологическим центром Леонид Плеханов.
— Леонид Александрович, на своих лекциях студентам Вы обычно говорите, что официально понятия «детская неврология» не существует, при этом имея в виду, что детская неврология как медицинская дисциплина базируется на взрослой неврологии.
— Конечно. Неврология во всем мире является единой классической наукой, но существуют особенности неврологии разного возраста: детей, пожилых людей. И если врач назвался неврологом, то он обязан знать все. Высокая квалификация невролога подразумевает широкий круг знаний практически по всем смежным медицинским специальностям. Из кого получаются неврологи? Из терапевтов, педиатров. То есть невролог должен знать и терапию, и педиатрию, и плюс ортопедию и психиатрию, основы офтальмологии и генетики, уметь читать рентгенограммы и снимки МРТ и еще много-много всего. Заболевания детской нервной системы, конечно же, имеют свои особенности, которые следует учитывать при постановке диагноза.
— И эти заболевания необходимо обнаружить как можно раньше, в этом огромная ответственность как педиатров-неонатологов в родильных домах, так и детских неврологов. Мы знаем, что в роддомах ребенка при рождении сразу «оценивают» по шкале 10 баллов. Что это за шкала и с чем обычно сталкиваются детские неврологи в перинатальном периоде?
— Шкала Верджинии Апгар, американского врача-анестезиолога в акушерстве, введена в практику врачей-неонатологов для прогнозирования ранней неонатальной смертности. Апгар еще в прошлом веке разработала систему оценки состояния новорожденного на самых первых минутах жизни. Это не прогнозирование здоровья ребенка, его развития. Это оценка его состояния на момент рождения. И все. Больше никаких вариаций по этой шкале нет. При этом, конечно же, какие-то теоретические выводы можно сделать. Если ребенок родился на три балла или на два, то понятно, что ситуация не совсем хорошая. И, возможно, речь пойдет в первую очередь о проблеме с нервной системой, которая реагирует на недостаток кислорода, кровотока, инфекции и прочее. Кстати, сейчас перинатальным, то есть околородовым, считается период не с 28-й, а с 22-й недели внутриутробного развития.
Сегодня взгляды на перинатальную неврологию поменялись и диагноза «энцефалопатия», который раньше выставлялся как перинатальная патология нервной системы, теперь нет. Я об этом тоже рассказываю на своих лекциях. В большинстве своем врачи хорошо воспринимают эти изменения. Неврологи стали более точны и конкретны в постановке диагноза.
Например, недостаток кислорода или кровообращения в нервной системе должны облачаться в конкретный диагноз: паралич, моторную или психическую задержку, нарушение зрения или слуха. И если мы говорим о перинатальных повреждениях, то имеем в виду конкретную болезнь, а не аморфное понятие «перинатальное поражение нервной системы». Перинатальная неврология сегодня также неотъемлемо связана с проблемами генетики. И это очень важные вопросы, потому что с нервными болезнями, «завязанными на определенный генотип», бороться сложнее.
Их симптоматику в любом детском периоде должен уметь распознавать любой врач, в первую очередь педиатр, а не только невролог. И в этом вопросе нам нужно очень активно работать. Педиатры должны уметь тестировать детей на предмет наличия неврологической патологии. Когда тестирование пройдено, все иные болезни исключены, ребенок направляется к неврологу.
— Но при этом важно ведь не пропустить неврологическое заболевание...
— Да, и отсюда вытекают проблемы гипер- и гиподиагностики. Сами врачи нередко перестраховываются и находят болезнь там, где ее на самом деле нет, да и родители бывают излишне тревожные, «индуцируют» врача собственной паникой. Например, вчера у меня был пациент с недостатком кальция в организме (гипокальцемией), проявляется она судорогами и потерей сознания. Ему диагностируют эпилепсию, которой у него на самом деле нет, и назначают противосудорожные препараты, а нужно было просто скорректировать ребенку нарушение минерального баланса.
Но есть обратные примеры гиподиагностики, когда болезнь не диагностируют, и теряется порой драгоценное время. К примеру, у ребенка головные боли. Это проблема из проблем и для взрослого человека. Но ведь если болит голова, то это не значит, что болен мозг, сам мозг вообще не имеет болевых рецепторов. Может быть тысяча разных причин головной боли у пациента.
Это могут быть заболевания внутренних органов (почек, кишечника, легких, сердца), различная интоксикация (отравление), низкое или высокое давление, элементарный недосып и так далее. В этой ситуации важно направить пациента по верному пути, то есть к нужному специалисту, чтобы болезнь не стала хронической. Я со своей стороны как главный детский невролог города пытаюсь решать проблемы неправильной диагностики, обучая специалистов и просвещая родителей.
— Леонид Александрович, Вы коснулись врожденных аномалий мозга. Являются ли большой аномалией кисты, которые нередко диагностируют на УЗИ у новорожденных?
— УЗИ — это скрининговая методика, иными словами, методика отсева. Ультразвуковое исследование мозга делают всем новорожденным, и иногда на УЗИ действительно выявляются кисты. Чаще они встречаются в сосудистых сплетениях, и такие кисты допустимы. Если у ребенка нет какой-то серьезной симптоматики, то лечения при мелких кистозных образованиях не требуется вообще.
Вероятно, такая киста будет у человека по жизни, и скорее всего она никак не будет влиять на его здоровье. Кроме того, впоследствии на УЗИ и компьютерной томограмме ее может быть и не видно. Беспокоиться и требовать какого-то лечения родителям в таких случаях не нужно, если, конечно, нет симптомов, которые можно связать с зоной расположения этой кисты.
— При каких проявлениях со стороны нервной системы ребенка родителям надо обязательно обращаться к неврологу? Вот, допустим, малышу уже около трех лет, а он не разговаривает... Не может ли это быть предпосылкой к аутизму?
— Здесь надо разграничить понятия. Существуют речевые нарушения при неврологических расстройствах, и тогда этим занимаются действительно неврологи. А вот аутизм — это не неврологическая, а психиатрическая патология. Для начала надо понять, не поведенческая ли это модель, которую копирует ребенок, выяснить, когда сами мамы-папы, бабушки-дедушки заговорили. В коммуникационной и речевой сфере ребенок, как правило, повторяет тип родителей. Если задержка в речевом развитии завязана на интеллекте, то необходимы клинические исследования, тестирование, консультация психолога.
Бывают неожиданные объяснения тому, что ребенок не говорит, например, оказывается, что он не слышит. Конечно, странно, что родители не поняли этого за первые месяцы развития ребенка. Возможно, причины нарушения речи и интеллекта связаны с генетическими болезнями, тогда в диагностике причин болезни должны участвовать и невролог, и психолог, и педиатр, и генетик.
Родителям следует «держать на контроле» слух, зрение ребенка, понимание им обращенной речи, реакцию контакта, способность к ролевым играм и реакцию «глаза в глаза», то есть ребенок в идеале должен смотреть в ваши глаза при общении с вами. Нужно обращать внимание на нежелание общения, на непонимание смысла каких-то действий. Когда же есть какие-либо отклонения, это совсем не значит, что ребенок болен, всегда необходимо принимать во внимание индивидуальные особенности развития человека.
Вариантов индивидуального развития может быть множество. Например, десять процентов сотрудников Microsoft имеют выраженные черты аутизма. Тем не менее каждый педиатр, и родители в этом должны быть заинтересованы, обязан проводить элементарные скрининги, выясняя, отстает ли ребенок в силу его индивидуального развития, или все-таки это болезнь.
— То есть ориентироваться на какие-то возрастные соответствия нормам в развитии ребенка родителям, конечно, нужно, но паниковать в случае отклонения от них не стоит. Так?
— Нужна золотая середина. Я еще раз повторю, нежелательны как гипер-, так и гиподиагностика. Если ребенок чуть позднее сел, чуть позднее пошел, но при этом понимание и контакт у него есть, то эти отклонения могут быть его индивидуальной нормой. В большинстве своем какое-либо недоразвитие — это все-таки составляющая психолого- педагогических отклонений, и причиной может быть недостаточно внимательное отношение родителей к своим детям.
Правильная, заинтересованная позиция родителя — это самому сделать что-то для своего ребенка. Ребенок воспринимает стереотипы, то, что его окружает, и иногда неврологическая проблема ребенка — это отражение внутрисемейных проблем. Родитель всегда должен быть для ребенка первым доктором. Не надо быть психологом и неврологом, надо просто любить и стремиться понимать своего ребенка, а при необходимости советоваться с доктором.
Наталья Иванова.
По материалам газеты "На здоровье" (выпуск № 2 за февраль 2014)
Версия для печати
