Главная Статьи Популярно-информационные статьи Эндокринология

Мобильный диабет-центр: национальные диабетические программы - партнерство в действии

В 2002 году для решения задач, поставленных Федеральной целевой программой «Сахарный диабет», коллективом Эндокринологического научного центра Российской Академии медицинских наук (ЭНЦ РАМН) под руководством академика И.И. Дедова была разработана программа «Скрининг осложнений сахарного диабета». В основе программы лежала идея проведения научно-практических экспедиций в регионы России для изучения фактической распространенности осложнений сахарного диабета (СД) и выработки «Рекомендаций по контролю диабета и улучшению качества оказания диабетологической помощи».

Для реализации программы Министерством здравоохранения и социального развития РФ, ЭНЦ РАМН и датской фармакологической компанией Ново Нордиск А/С был разработан и осуществлен проект «Мобильный диабет-центр».

По словам Главного научного руководителя проекта, руководителя отдела Государственного регистра и эпидемиологии сахарного диабета ЭНЦ РАМН д.м.н. Ю.И. Сунцова, целями проекта являются:

• изучение фактического состояния распространенности сахарного диабета и его поздних осложнений;
• разработка и внедрение практических рекомендаций по улучшению качества диабетологической помощи в регионах;
• обучение специалистов на местах самым современным методам лечения;
• оказание медицинской помощи пациентам с серьезными осложнениями;
• выработка национальных «Рекомендаций по контролю диабета» на основе полученных данных.

Компанией Ново Нордиск А/С совместно с Министерством здравоохранения и социального развития РФ и ЭНЦ РАМН был создан мобильный научно-исследовательский и лечебный центр - трейлер размером 14 метров в длину и около 3 метров в ширину. Уникальность его состоит в том, что он выходит за рамки обычного передвижной амбулатории и позволяет на базе мощностей лечебного учреждения любого региона развернуть самую современную клинику эндокринологического профиля. Организована она по модульному принципу: кабинет нефролога, офтальмолога, функциональной диагностики, кабинет по обследованию диабетической стопы, специализированная лаборатория. Здесь же находится кабинет регистрации пациентов, проходящих через центр, для внесения их данных в государственный регистр больных СД.

Фармацевтическая компания Ново Нордиск А/С - мировой лидер в области охраны здоровья. Высочайшее качество и широкий спектр средств для лечения сахарного диабета, включая самые совершенные системы введения инсулина, делают компанию Ново Нордиск мировым лидером в лечении этого заболевания. Кроме этого, компания занимает ведущие позиции в лечении таких заболеваний, как гемофилия, дефицит гормона роста и заместительная гормональная терапия у женщин. Социальная активность компании, стремление внести свой вклад в укрепление здоровья нации страны, в которой компания работает, участие в государственных программах - такова принципиальная позиция компании Ново Нордиск в мире и в России. Девиз компании - «Мы там, где нужна наша помощь» - стал и девизом проекта «Мобильный диабет-центр».

Работа в конкретном регионе проходит следующим образом. Дата начала проекта обозначается письмом Министерства Здравоохранения РФ. Проведение проекта подтверждается приказом регионального Министерства Здравоохранения, в котором утверждается лечебное учреждение, на базе которого будет проводиться обследование пациентов и региональная рабочая группа во главе с ответственным лицом.

Далее в регионе создается рабочая группа. Она состоит из врачей-специалистов ЭНЦ, ведущих прием пациентов, во главе с научным руководителем проекта профессором Ю.И. Сунцовым, сотрудников компании Ново Нордиск, которые осуществляют организационно-техническую поддержку проекта и бригады представителей регионального здравоохранения во главе с главным эндокринологом региона. Отбор пациентов, согласно инструкции ЭНЦ, производится методом случайной выборки и включает в себя 200 пациентов с СД 1 типа, 200 пациентов с СД 2 типа, 100 детей и 100 подростков. Продолжительность каждой региональной программы составляет в среднем 30 календарных дней. Организационное руководство проектом осуществляет сотрудник компании Ново Нордиск Р.С. Миронов. Расходные материалы необходимые для осуществления программы предоставляются компанией Ново Нордиск.

В период 2002 - 2006 г.г. проведено 18 региональных экспедиций: в Казань, Ленинградская обл., Ростов-на-Дону, Екатеринбург, Московская обл., Нижний Новгород, Тюмень, Омск, Уфа, Курган, Вологда, Архангельск, Кемерово, Томск, Воронеж, Краснодарский край, Алтайский край и Тверь. Теперь на очереди Челябинск.

Реализация проекта позволяет на фактическом материале показать организаторам здравоохранения региона важность рекомендуемых мер в плане повышения эффективности и качества лечебно-профилактической помощи больным СД. Оперативно решаются проблемы, важность которых ранее недооценивалась, проводится конференция, на которую собираются все эндокринологи региона и обсуждают не только полученные результаты, но и пути решения задач по улучшению лечебной-профилактической помощи больным СД. Особенно это касается тех пациентов, которые уже больны диабетом и не знают об этом, тех, кто уже имеет те или иные осложнение диабета и не знает о них, и, соответственно, не получают необходимой лечебной помощи. А ведь только выявление заболевания и его осложнений на ранней стадии позволяет в ряде случаев предотвратить их развитие или, по крайней мере, существенно замедлить их прогрессирование, причем настолько, что в большинстве случаев человек не будет испытывать каких-либо затруднений в осуществлении своей трудовой, творческой и личной жизни.

По результатам экспедиций на местах принимались конкретные меры по внедрению новых методик и технологий лечения диабета и реструктуризации эндокринологических служб. Так, например, в Курганской области внедрены и отлажены выездные формы работы специалистов-диабетологов в районы области для оказания узкоспециализированной помощи населению; в Омской области эффективно работают эндокринологические диабетологические центры выездной формы работы, использующие технологии мобильного Диабет-Центра, идет широкое применение аналогов инсулина для лечения диабета (доля аналогов составляет 41% от общего количества используемых инсулинов); в Екатеринбурге создан областной Диабет-центр, который интегрировал технологии мобильного Диабет-Центра и известной датской диабетологической клиники Стено. Работа с больными вышла на принципиально новый уровень. Наиболее показательным является пример Тюмени: повторная экспедиция, проведенная через 4 года, показала, что уровень гликированного гемоглобина (главный показатель компенсации диабета) был улучшен на 1%, что позволило сократить уровень смертности от диабета на 36%, слепоты - на 43%, количество ампутаций - на 40%. Этому способствовали комплексные меры по изменению тактики лечения пациентов за счёт широкого применения передовых технологий, в том числе аналогов инсулина; также в регионе постоянно проводится повышение квалификации врачей-эндокринологов, кадровое укрепление эндокринологической службы на селе. Это позволило существенно улучшить медицинские показатели, получить высокий экономический эффект.

Как показали результаты исследований в рамках проекта, более половины больных СД 2 типа не знают о своем заболевании, хотя симптомы, пусть нечеткие, имеются и больной о них может рассказать при обычном опросе. Более того, у 10-30% этих больных уже имеются такие специфические осложнения СД, как ретинопатия, нефропатия, полинейропатия и др.

Имеет серьезное значение еще одна сторона проекта. Сам по себе мобильный лечебно-диагностический «Мобильный диабет-центр», решая научные и практические задачи, представляет собой модель современного подхода в оказании высококвалифицированной помощи на местах. Нельзя организовать подобное учреждение на уровне районного здравоохранения: затраты на его работу составляют при самом экономичном варианте не менее 20 тыс. долларов в месяц. Но иметь такой мобильный модуль на региональном уровне, да еще с возможностью использовать его для обследования больных с рядом других патологий - идея, с которой не только не соглашались, но и сами высказывали руководители здравоохранением тех регионов, в которых мы работали. Эффективность и экономическая оправданность такого подхода ни у кого сомнений не вызывала.

Приложение к проекту "Мобильный диабет-центр"

Структура передвижного медицинского центра:

Передвижной медицинский центр включает в себя следующие диагностические, процедурные и другие модули: кабинет нефролога, офтальмолога, функциональной диагностики, диабетической стопы, кабинет регистра сахарного диабета - на базе трейлера.

Описание модулей:

1. Кабинет нефролога.
   Прием осуществляет сотрудник ЭНЦ
2. Кабинет офтальмолога
   Прием осуществляет врач офтальмолог ЭНЦ. Кабинет оснащен электрическим прямым офтальмоскопом, фундус камерой, щелевой лампой. Пациенты поступают на прием офтальмолога с расширенным зрачком. При необходимости при исследовании глазного дна осуществляется его съемка на фотопленку. Печать снимков осуществляется региональным медицинским представителем «Ново Нордиск». Следующие расходные материалы поставляются в рамках экспедиции: Медикаментозные средства для расширения зрачка и профилактики ряда офтальмологических заболеваний; Фотопленка.
   Старшая медицинская сестра принимающего отделения регионального учреждения здравоохранения осуществляет ежедневную дезинфекцию подголовника щелевой лампы и всего медицинского оборудования.
3. Кабинет функциональной диагностики
   Прием осуществляет врач кардиолог ЭНЦ совместно с медсестрой функциональной диагностики из регионального учреждения здравоохранения. Кабинет оснащен 6 канальным электрокардиографом, настенным тонометром и специальным кардиологическим стетоскопом. При возникновения неотложных состояний внутри трейлера кабинет используется в качестве неотложного модуля, для чего он оснащен: не синхронизируемым дефибриллятором, 1 канальным электрокардиографом, аппаратом искусственного дыхания с кислородным баллоном, реанимационным комплектом инструментария и изделий медицинского назначения. Следующие расходные материалы поставляются в рамках экспедиции: Бумага для ЭКГ; Гель для ЭКГ; Простыни для кушетки; Салфетки для стирания излишков геля.
   Региональное учреждение здравоохранения предоставляет комплект фармацевтических средств для проведения реанимационных мероприятий. Медсестра функциональной диагностики совместно со старшей медицинской сестрой принимающего отделения осуществляют ежедневную дезинфекцию электродов электрокардиографа и дефибриллятора, а также самого медицинского оборудования.
4. Кабинет диабетической стопы
   Прием осуществляет врач - специалист по диабетической стопе ЭНЦ. Кабинет оснащен специальным креслом, скалером, допплерографом, настенным тонометром, набор хирургического инструментария. Следующие расходные материалы поставляются в рамках экспедиции: Одноразовые насадки на скалер; Комплект перевязочного материала; Одноразовые перчатки и маски; Подстилки на кресло.
   Старшая медицинская сестра принимающего отделения регионального учреждения здравоохранения осуществляет ежедневную стерилизацию используемого комплекта хирургического инструментария и дезинфекцию медицинского оборудования.
5. Лаборатория
   Лаборатория оснащена следующим оборудованием: Анализатор гликированного гемоглобина. Анализатор МАУ. Биохимический анализатор.
   Работа на анализаторе HbA1 осуществляется сотрудником ЭНЦ. В обязанности этого сотрудника входит забор капиллярной крови непосредственно на рабочем месте. Работа на анализаторе Мау и биохимическом анализаторе осуществляется сотрудниками принимающего отделения регионального учреждения здравоохранения. Принцип работы применяемого оборудования не требует специального подготовленного персонала, однако сотрудники лаборатории должны получить инструктаж от врача лаборанта регионального учреждения здравоохранения по работе с биологическим материалом и инженера проекта по работе с этой аппаратурой.

Для работы на биологическом анализаторе желательно привлечь специалиста лаборанта, для увеличения производительности, аккуратной и точной работы с исследуемым и расходным материалами.

Лаборатория должна быть оснащена тремя рабочими местами, с одним отдельным для забора капиллярной крови, шкафом и холодильником для хранения расходных материалов. В лаборатории возле каждого рабочего места необходимо наличие электрической розетки с контактами заземления.

Принимающее отделение назначает ответственного за лабораторию, в обязанности которого входит учет расходных материалов в соответствии с журналом учета. В журнале указывается остаток на начало дня, кол-во проведенных анализов, количество забракованных материалов из-за неправильной работы аппаратуры, кол-во забракованных материалов по другим причинам, остаток на конец дня, кол-во вновь полученных материалов.

В обязанности персонала входит дезинфекция и простейшее ежедневное обслуживание оборудования, связанное с чисткой скрытых механизмов от биологического материала.

Кабинет лаборатории должен быть оснащен бактерицидной лампой. Следующие расходные материалы поставляются в рамках экспедиции:

• Картриджи для определения HbA1 (режим хранения 2-8 С);
• Картриджи для определения Мау (режим хранения 2-8 С);
• Тест-полоски для определения Холестерола;
• Тест-полоски для определения Мочевины;
• Тест-полоски для определения Триглицеридов;
• Тест-полоски для определения Креатинина;
• Одноразовые и смотровые перчатки;
• Ланцеты и прокалыватель для забора капиллярной крови;
• Стерильные ватные шарики.

Принимающая сторона обеспечивает наличие в процедурном кабинете, лаборатории, кабинетах диабетической стопы, офтальмологии и кардиологии 70 % спирта. Экономические затраты, при необходимости, погашаются компанией Ново Нордиск. В обязанности принимающего отделения входит обеспечение лаборатории аптечками (Анти-спид, анти-гепатит и т.д.)

Структура обследования пациентов

Список пациентов формируется районным эндокринологом в соответствии с требованиями ЭНЦ и приказа регионального Министерства Здравоохранения.

Районный эндокринолог отвечает за своевременное оповещение и сбор пациентов в назначенное время. Доставка пациентов к месту проведения проекта осуществляется автобусом в сопровождении районного эндокринолога или терапевта, вопрос с арендой и оплатой которого решается индивидуально в регионе. Сопровождающий медицинский работник имеет при себе препараты и оснащение для оказания неотложной помощи.

Пациенты доставляются к месту проведения обследования к 8.00. Встречу пациентов осуществляют оба координатора ЛПУ. В школе диабета пациенты проходят регистрацию, во время которой получают на руки: карту регистра с порядковым номером, указанным цветным маркером большим шрифтом в отдельном поле, лист рекомендаций, памятку больного с перечнем кабинетов и порядком обследования, 2 пары бахил (по отдельной паре для трейлера и ЛПУ), стаканчик для сбора мочи, пронумерованный маркером в соответствии с порядковым номером пациента. Также для пациентов проводится инструктаж о правилах посещения трейлера, соблюдении очередности посещения кабинетов. Координаторы и сопровождающий мед персонал выделяют тяжелую группу больных, требующих особого внимания, сопровождения и физической помощи, которая осуществляется сопровождающим медицинским персоналом.

Далее под руководством координатора пациенты в соответствии с порядковым номером сдают кровь на биохимический анализ и мочу на анализ МАУ. Доставка исследуемого материала в лаборатории осуществляется координатором ЛПУ.

Первую пятерку ведет отдельный координатор, который обеспечивает сдачу анализов (кровь на биохимический анализ, моча), проведение анализа на HbA1 в лаборатории и расширение зрачка до завтрака. Не дожидаясь результатов анализа (документы пациентов остаются в лаборатории) первая пятерка сопровождается координатором ЛПУ на завтрак. Во время завтрака координатор ЛПУ возвращается в лабораторию и забирает документы первой пятерки с приколотыми степлером результатами анализов.

Сразу после сдачи анализов пациенты организованными группами направляются на завтрак. Во время завтрака первой пятерки координатор ЛПУ проводит проверку связи с координатором трейлера и выясняет готовность московской бригады к приему пациентов.

По готовности московской бригады координатор трейлера запрашивает первую пятерку пациентов, которая сопровождается координатором ЛПУ.  Пациентов в трейлере встречает координатор трейлера, который проверяет номера и проводит короткий инструктаж, преследующий цели организованного прохождения 4 кабинетов («первым заканчивает обследование 1 номер, вторым 2-ой»).

Пациенты расходятся по свободным кабинетам (нефролог только после офтальмолога). При возникновении очереди, в какой либо кабинет координатор трейлера предпринимает действия по упорядочиванию пациентов в соответствии с порядковым номером. После окончания обследования координатор трейлера следит за немедленной отправкой пациентов к диабетологам (напомнить пациентам о необходимости снятия бахил). По мере прохождения пациентами специалистов трейлера координатор трейлера принимает решение о вызове следующей группы пациентов и ее количестве. Наиболее оптимальное количество пациентов ожидающих приема в коридоре не более 4 человек.

Координаторам ЛПУ и КТ необходимо учесть, что вновь прибывающие пациенты должны иметь расширенный зрачок, т.е. с момента закапывания лекарственного средства до посещения трейлера должно пройти не менее 30 минут и не более 1.5 часов.

За 30 минут до обеда координатор трейлера принимает решение о возможном количестве пациентов, которые могут пройти все или часть обследования. Это необходимо для организованного посещения обеда специалистами трейлера и ЛПУ.

Лист рекомендаций копируется для районного специалиста. Результаты обследования и рекомендации обсуждаются районным специалистом с диабетологом. После окончания обследования районный специалист контролирует отбытие пациентов.