– Сегодня учёные считают, что ядерная медицина – это то направление в медицине, которое обещает наиболее прорывные технологии и методики. Однако пока это удел не столько самих практических специалистов, сколько тех, кто развивает стратегические направления.

 

Что такое ядерная медицина? Это использование в диагностических и лечебных мероприятиях источников ионизирующего излучения. Понятие это несколько по-разному трактуется: на Западе, к примеру, упор больше делается на диагностические технологии. У нас же в стране под ядерной медициной понимают некий симбиоз непосредственно медицины и ядерных технологий, соответственно, подразумевая, что есть и диагностическая ветвь, и лечебная.

 

Но я хочу подчеркнуть, что ядерная медицина не может развиваться только лишь в системе здравоохранения. В данном случае требуется применение технологий, которые любой, сколь угодно крупной больнице, не по зубам (именно в силу технологических особенностей). Здесь обязательно должно быть содружество медиков и крупных физических центров. Без этого максимум, о чём можно говорить,  – это закупка импортной техники, её эксплуатация и не более того.

 

Область наша в этом плане, действительно, уникальна. Почему? Потому что у нас в рамках одного региона есть целый ряд крупных клинических учреждений и немалое число мощных физических центров мирового уровня, плюс – многолетние личные контакты между оборонщиками и докторами.

 

Отмечу, что значительная часть научной деятельности в этом направлении развивалась в рамках ядерно-оружейного комплекса Урала. Имеется в виду Федеральный ядерный центр, где сконцентрированы очень большие интеллектуальные силы, большое количество экспериментальных физических установок, естественно работающих на основную направленность института, но которые могут работать и на медицину. Это и химкомбинат «Маяк», где нарабатываются источники для существующих аппаратов лучевой терапии. Это и филиалы МИФИ в Снежинске и Озерске, где имеются многолетние традиции подготовки как специалистов по компьютерным технологиям, так и по радиохимии. Наконец, это ЮУрГУ, который готовит широкий спектр инженеров.

 

Вопрос кадров, надо признать очень серьезный. Сейчас в больницу приходит большое количество сложной техники, учреждения насыщаются магнитно-резонансными томографами, компьютерными томографами, аппаратами радионуклидной диагностики. И простой электрик дядя Вася с отверткой уже не сработает.

 

 

– Здесь однозначно не скажешь. В ряде областей мы потеряли то, что имели, произошло это «благодаря» перестройке и всему, что ей сопутствовало. Но кое-где преимущество мы всё же сохранили. В нейтронной терапии, к примеру, техника наша, советская. Кибер-нож – американский, ускорители – английские, гамма-аппараты стали канадскими...

 

К началу 2000-х мы потеряли отечественное аппаратостроение. Теперь одна из задач – вернуть его. Дай Бог, кризис и санкции этому поспособствуют.

 

 

– Давайте. Прежде всего, нужно сказать, что речь в данном случае мы будем вести об использовании ионизирующего излучения для лечения злокачественных опухолей. В этих целях используются гамма-аппараты, линейные ускорители, к которым относится кибер-нож, это и протонная, и нейтронная терапии. Все они разные по сложности, разные по сфере применения.

 

В своё время мы пережили увлечение ускорителями: было представление о том, что ускоритель вообще «сомнёт» рентген-терапию, старую добрую гамма-терапию, но ничего подобного не произошло, так же как эндоскопия, к примеру, не убила рентгеновское исследование желудка, и никакой компьютерный томограф не заменил перкуссию (метод исследования, заключающийся в постукивании по поверхности тела с оценкой возникающих при этом звуков), аускультацию (метод исследования при помощи восприятия звуков, естественно возникающих в организме).

 

Кстати, что довольно страшное происходит сегодня в медицине, это, когда технологии подменяют банальные знания. Врачи, к сожалению, разучиваются перкутировать, аускультировать. А если крупная катастрофа, природная или неприродная? Если электричество отключится, света не будет, компьютеры работать не будут? Что тогда будем делать? Медицина – хоть и наука, но в то же время ремесло, поэтому вот эти ручные навыки, я считаю, тоже должны быть.

 

Но вернемся к нашим методикам. Они все предназначены, как я говорил ранее, для лечения злокачественных опухолей. Для дистанционной лучевой терапии, к примеру, чаще всего применяется излучение кобальта, для контактной лучевой терапии – кобальт, иридий. Ускорители используют энергию тормозного излучения электронов, все это сопровождается очень сложным математическим аппаратом, дабы рассчитать зону облучения, оградить окружающие органы. Врач здесь без физика сделать ничего не может. Врач ставит задачу, врач-диагност помогает выбрать мишень, физик-расчётчик выбирает параметры работы аппарата, чтобы задачу эту выполнить. Только такое содружество даёт эффект.

 

Взять, к примеру, кибер-нож. Этот тоже линейный ускоритель, который также применяется для лечения злокачественных опухолей. Конечно, он не является панацеей и не заменяет всего остального, но есть ниша пациентов, которым он прекрасно помогает.

 

 

– На самом деле, это установка для стереотаксической лучевой терапии. Название она получила, во многом, за счет того, что воздействие через аппарат идёт очень точное, узконаправленное, которое похоже на хирургический скальпель.

 

Этот метод позволяет создать дозное поле любой конфигурации, решать сложнейшие задачи на уровне часового мастера. Допустим, у нас есть опыт лечения меланом, расположенных в задней полусфере глазного яблока, с облучением, но без повреждения хрусталика. Лечат при помощи кибер-ножа и внутримозговые опухоли. Это все фотонное излучение.

 

Но есть опухоли, которые к фотонному излучению чувствительны мало. Это ряд опухолей головного мозга, слюнной железы, некоторые опухоли головы и шеи, отдельные формы рака предстательной железы. Здесь на арену уже выходит андронная терапия.

 

 

– Нейтронным облучением мы занимаемся с начала 90-х годов. Его источник представляет собой нейтронный генератор (закрытая машина, несерийная, для спецпрограмм). Для её обслуживания требуется коллектив высококлассных профессионалов-физиков, которых нет и не может быть в больнице, поэтому сам нейтронный генератор как работал в Снежинске, так там и работает. А мы уже отправляем туда больных

 

Кроме того, к лечебным методикам можно отнести брахитерапию, то есть контактную терапию, при которой в опухоль или естественные биологические полости вводятся изотопы. Используется она при гинекологическом раке, раке мягких тканей.

 

В данном методе используется аппаратная подача излучения и очень интересная технология, не многие в России её освоили, по лечению, к примеру, рака предстательной железы. Вообще, рак простаты – это одна из самых быстрорастущих опухолей у мужчин. Технология его лечения заключается в том, что под контролем компьютерной томографии и ультразвука определяется мишень, собственно, рак предстательной железы, в которую внедряются нейлоновые нити, содержащие гранулы 125-го йода (остаются в организме пожизненно). За счёт очень мягкого и хорошо рассчитанного облучения опухоль уничтожается. Это намного более щадящий метод, чем операция, но опять же он имеет своё место, он не универсален. Есть место для хирургического лечения, есть место для брахитерапии и других методов.

 

 

– Вы знаете, очень обширны, начиная со старого «доброго» рентгена, компьютерной томографии, МРТ, но это стало уже почти рутиной – без этого медицину сегодня почти никто и не мыслит, и заканчивая ультрасовременными новыми технологиями. Прорывные вещи – это радионуклидная диагностика. ОФЭКТКТ, к примеру, сочетающий в себе радионуклидное диагностическое исследование (однофотонную эмиссионную компьютерную томографию) и рентгеновское (низкодозную компьютерную томографию), позволяет изучить не столько анатомию, сколько функцию органа.

 

Доклиническая диагностика костных метастазов – привычное рутинное дело: вводим изотоп, который накапливается в костных очагах метастатического поражения с опережением клиники рентгеновской картины больше, чем на полгода. То есть человек ничего не чувствует, на компьютерной томографии ничего нет, а изотопная диагностика говорит, что есть метастатическое поражение, надо начинать заниматься.

 

Еще одно важное направление – функциональные исследования миокарда. По кардиохирургической статистике, от 20 до 40% операций – аортокоронарного шунтирования, стентирования – делается в холостую, то есть восстанавливают кровоток миокарду, который функционально уже изменился и воспринять это не может. По сути, иногда такая операция оказывается не нужной.

 

Радионуклидная же диагностика позволяет точно распознать, изменён миокард функционально или нет, то есть нужна операция, или она будет проведена напрастно.

 

Следующее направление –  позитронно-эмисионная томография (ПЭТ). Она совмещает радионуклидную диагностику, причем с использованием ультракороткоживущих и короткоживущих изотопов, с компьютерной томографией. Объясню на живом примере. Если нам показывают географическую карту – это просто карта, если показывают со спутника движение циклонов – это просто движение циклонов, но если на карту, как в прогнозе погоды, наложить это движение циклонов, мы увидим наглядно, что и где происходит. Также и здесь при ПЭТ-КТ: на анатомию, которую выдает компьютерный томограф, мы накладываем сетку функций.

 

Сама процедура технологически сложная. На циклотроне мы выполняем ряд реакций и получаем радионуклид, чаще всего, фторглюкозу, у которой период полураспада 106 минут – за это время мы должны успеть приготовить из полученного продукта фармпрепарат, провести в лаборатории контроль качества этого препарата. Затем мы вводим этот изотоп пациенту внутривенно, потом пациент в течение 40-60 минут находится в полутемной комнате, чтобы препарат, грубо говоря, разошелся по всем органам, после этого больной идёт на компьютерный томограф, совмещенный с ПЭТ, и мы вновь снимаем «картинку».

 

Это, ни в коей мере, не метод для ранней диагностики или профосмотров. Иллюзии того, что можно просто прийти и «провериться» на рак, быть не должно. Конкретно ПЭТ КТ – это метод уточняющей диагностики, когда исчерпаны другие; он используется также для оценки эффективности лечения или оценки очага поражения.

 

 

– До нас ПЭТ-центры в приспособленных помещениях были в Санкт-Петербурге и в двух местах в Москве. Мы же стали первыми за пределами «садового кольца», кто построил ПЭТ-центр по всем требованиям. Мы первые готовили у себя специалистов. Мы набрали сотрудников, инженеров и врачей ещё с момента начала стройки. Поэтому в онкологической службе никогда не было и, надеюсь, не будет, исходя из той политики, которую мы проводим, такого, что появилось оборудование, а на нём некому работать.

 

Ещё важно отметить, что только у нас есть два ПЭТ-центра на одной территории – в Магнитогорске и Челябинске. Мы также планируем запустить третий ПЭТ-центр – на базе Снежинска. Там стоит очень мощный отечественный циклотрон, имеется хорошая радиохимическая лаборатория. Конкретно в этом центре мы планируем обследовать больных кардиологического и неврологического профиля (помимо опухолей мозга, ранняя доклиническая диагностика болезни Альцгеймера, паркинсонизма).

 

 

– Мы сейчас, можно сказать, на грани начала строительства новой поликлиники. В Миассе функционально объединяются онкологическое и радиологическое отделения, будет выделено здание под поликлинику. В результате там мы получим такой, достаточно полноценный, по типу Дорожной больницы, онкологический диспансер. Одновременно с этим планируется также переоснастить радиологический корпус в Миассе.

 

Если брать во внимание более глобальные проекты, то в перспективе у нас строительство Центра протонной терапии.

 
– А насколько всё это будет доступно населению? Многие, к примеру, убеждены, в том, что, чем сложнее метод диагностики, тем доступ к нему более ограниченный?

 

– Медицинская помощь, будь то лечение, или диагностика, имеет свои показания. У нас же сейчас стало модно приходить и говорить: «а я хочу, чтобы мне вот это сделали». Но, простите, не всем и всегда нужно проходить обследование с применением таких сложных методов. В основе ранней диагностики, к примеру, лежат не какие-то ядерные технологии, а система контроля за собой. Даже те же профосмотры дают очень хорошие результаты по выявлению заболеваний. Это все работает. А показания выбирает специалист.

 

Поэтому вот эти все пожелания в духе «я хочу на нейтронную терапию» или куда-то еще абсурдны. Когда пациент приходит к нам, мы на консилиуме (из трех специалистов: радиолога, химиотерапевта и хирурга) определяем показания, и больному предлагается пройти соответствующее лечение. При этом пациент может согласиться, а может не согласиться. Вот тут-то и проявляются демократия и свобода совести. Но метод лечения он не выбирает.

 

Еще по поводу доступности ядерной медицины хотелось бы добавить, что с 2010 года через наш кибер-нож прошло уже больше тысячи пациентов, за 10 лет через нейтронную терапию – более 1200 человек, хотя в том же Томске на то, чтобы пролечить 1300 человек ушло целых 25 лет. Через ПЭТ пришли уже более двух тысяч пациентов, но те, кому это, действительно, показано, а не те, кто просто захотел пройти. Ядерная медицина доступна, но это не парк развлечений: пришли, развлеклись и ушли. Там, где это нужно, это назначается.

 

Основной результат – у каждого пятого пациента мы меняем план лечения, а у каждого четвертого – стадию. Ну и в связи с этим такая парадигма: чем совершеннее диагностическая аппаратура в клинике, тем больше запущенных пациентов в этой больнице; проще говоря, мы видим больше и дальше.

 

 

– У нас статистика ведется с 50-х годов. Тогда заболеваемость была 50 случаев на 100 тысяч человек, сейчас – 410, темп прироста – 2-3% в год. Мы, к сожалению, с такой статистикой входим в первую десятку.

 

 

– Я хочу сразу здесь сказать: медицина – штука жёсткая, и чем серьёзнее специальность (кардиология, кардиохирургия, онкология), даже при выполнении всех правил, всех мер предосторожностей, все равно определенный процент осложнений и смертей заложены в методе. Но все боятся это признать. Даже шахтеры знают, что на сколько-то там десятков тысяч тонн угля обязательно приходится жизнь шахтера. В медицине тоже надо понимать, что осложнения и смерти – это не следствие халатности, безалаберности или глупости людей, это особенности человеческого организма, который сложней какой-нибудь там железки. Определенную роль играет и неполнота наших знаний. Это перманентный процесс, и полноты знаний у нас, наверное, никогда не будет ни по одному вопросу.

 

 

– Это большое заблуждение. Конечно, человек смертен, в том числе и от онкологических заболеваний, но по смертности онкологию далеко опережают сердечнососудистые заболевания, атеросклероз. Интересно то, что когда человек умирает от рака, все это обсуждают, все говорят, как надо было лечить. Когда же человек побывал в наших руках и излечился, об этом никто не говорит особо, да и сам этот человек почему-то молчит. У нас на учёте стоит около 80 тысяч человек – это люди, из которых большая часть лечилась у нас 5-10-15 лет назад, которые вылечились и живут нормально.

 

Кстати, недавно был на губернаторском приёме в Златоусте, пришла дама, возмущалась, говорила, что лечилась у нас в 2002 году, а теперь не может записаться на приём. Я ей говорю, давайте, разбирать по пунктам: во-первых, вы 13 лет живы, абсолютно здоровы, активны, пришли на приём к губернатору... Это к вашему вопросу, приговор – не приговор. Даже если брать приговор за тяжкое преступление, 13 лет – это хороший срок (смеется). Во-вторых, еще года – два назад, чтобы попасть на приём, надо было приехать к нам, записаться. Сейчас всё это делается через колл-центр.

 

 

– Онкологическая помощь – плановая. Не должно быть иллюзии, что человек пришёл, и его сразу на стол положили. На любой вид лечения пациент в течение двух-трех недель у нас попадает. Но больной должен приехать в клинику, чтобы спланировать это лечение. Ещё хотелось бы уточнить, что мы не занимаемся первичной диагностикой. Это не наша задача. Он к нам уже должен приехать обследованный, а это уже качество работы докторов на местах и самодисциплины самого пациента. Нельзя сводить эти проблемы только к медицинским. Если человек занимается самолечением, слушает по телевизору черти кого и не хочет целенаправленно заниматься своим здоровьем, никакие медицинские технологии не помогут. Без дисциплины, без понимания пациентом, что он сам отвечает за своё здоровье, толку не будет.

 

 

– Есть совершенно простые механизмы: придя в поликлинику, нужно «автоматом» пройти смотровой кабинет. Пальцевое ректальное исследование, обследование молочных желез, профилактические осмотры... Соблюдая эти правила, можно раньше обнаружить опухоль и начать её лечение. А бегать в поисках каких-то технологий… У нас нет универсального анализа на рак и универсальной таблетки от рака.

 

 

– Здесь всё банально – мама онколог – радиолог. Так что выбор был сознательным ещё с конца школы. Кстати, очень благодарен физико-математической школе №31: там нас готовили не для экспорта за рубеж, а для внутреннего пользования (смеется). Институт, кружок онкологии, ординатура, ранняя кандидатская, ранняя докторская, потом чиновничья стезя…

 

 

– Не нужно жить в мире иллюзий, нужно доверять научным знаниям, верить в профессионализм и порядочность людей, которые занимаются медициной, а их подавляющее большинство при всех издержках, что имеются.

 

Будьте толерантными друг к другу, верьте в науку и не доверяйте знахарству!