Татьяна Инсарская: "В системе ОМС сейчас две проблемы – доступность медицинской помощи для граждан и платные услуги!"

!

Заместитель директора Челябинского областного фонда обязательного медицинского страхования Татьяна Инсарская рассказывает об изменениях в системе здравоохранения в связи с принятым законом «Об обязательном медицинском страховании», о роли фонда ОМС в системе финансирования медицинских услуг, о правах пациентов и о новых полисах.

- Татьяна Ивановна, не все понимают, что такое ФОМС. Расскажите об основных направлениях его деятельности, функциях?

- Обязательное медицинское страхование - это вид социального страхования, представляющий систему государственных правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам.
С 1 января 2011г. вступил в силу Федеральный закон №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ», который определяет ответственность государства. Государство делегировало право на обеспечение бесплатной медицинской помощью Федеральному фонду ОМС, который на территориях страны представлен Территориальными фондами, в Челябинской области - это ЧОФОМС.
В связи с этим, очень важным разделом работы как в ФФОМС, так и в Территориальном фонде является обеспечение прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования на каждой территории, в каждом районе. Для оперативного решения вопросов на местах Территориальный фонд имеет филиалы, которые проводят государственную политику.

-А в чем тогда суть страховых организаций?

- Существует заблуждение, что страховые медицинское организации - это подразделения фонда. Это не так. Страховые медицинское организации, или, как привычнее их называть, страховые компании - это самостоятельные частные организации, которые получили лицензию на осуществление медицинского страхования и работают в сфере ОМС по договорам с нашим фондом. Они выполняют отдельные полномочия государства, прежде всего, осуществляют защиту прав застрахованных граждан, а также оформляют документы для получения полисов. Страховые компании финансируют больницы и поликлиники за оказанную там медицинскую помощь застрахованным гражданам.

- Как вы узнаете, сколько денег перечислять в ту или иную больницу?

- Часть денег мы перечисляем в качестве аванса, а остальное - по результатам работы, когда медучреждения составляют для нас отчеты.

- На что идут эти деньги?

- Это зарплата медицинских работников, начисления на зарплату (налоги, например), медикаменты, питание, и мягкий инвентарь. В поликлиниках питание для пациентов не предусмотрено, поэтому на один пункт меньше.

- Какие вы видите проблемы в системе обязательного медицинского страхования в Челябинске?

- Я вижу 2 проблемы, а возможно, что и вам они знакомы. Это доступность медпомощи и платные услуги вместо бесплатных, гарантированных законом. У нас есть договоренность с Россдравнадзором, Минздравом и прокуратурой, что по этому поводу мы будем проводить совместные проверки.

- Почему проблема платных медицинских услуг вообще стоит в наше время, и как вы ее решаете?

- С конца 80 годов воспиталось целое поколение медицинских работников, которые считают, что натуральные деньги - лучше, чем те, которые когда-то кто-то перечислит. Т.е, чтобы эта проблема разрешилась, чтобы оградить людей от платных услуг, нужны не только карательные меры, но и необходимо воспитать новое отношение врачей к этому. У нас есть следующий механизм решения данных проблем: если человек заплатил за то, что должно быть бесплатно, то на медицинское учреждение накладывается административная ответственность, при этом создаются условия для получения пациентом бесплатной услуги.

- А какие плюсы Вы видите в новом законодательстве?

- Положительное в новом законодательстве то, что все люди получили равные условия. Раньше как было? Работающие граждане - отдельно, неработающие - отдельно, иностранцы - вообще без помощи. Теперь все на одном уровне. Полис не надо менять при смене работы. В этом упрощении я вижу большой плюс. Также стало проще в принципе получить полис: создана единая компьютерная база по России для всех людей. Где бы вы ни были, полис будет действительным на территории всей страны. Номер у полиса один, как и номер паспорта.

- А в чем тогда, по Вашему мнению, основной недостаток системы ОМС?

- У нас финансирование определяется от территории. Т.е. чем богаче регион, тем больше услуг входит в список услуг ОМС. Где-нибудь на севере, например, человек может получить бесплатную помощь в протезировании, а в нашем регионе - только положенный минимум. Еще одним минусом считаю то, что между нами и медицинским учреждением стоят страховые организации. С одной стороны, они нам помогают, с другой стороны, это снижает оперативность работы.

- Что можно и нужно сделать сегодня для совершенствования системы ОМС?

- Сложный вопрос... С 1 апреля у нас заработала «горячая линия» - на ней «сидят» медицинские работники. Они связываются с лечебными учреждениями, если от кого-то поступила жалоба, и вопросы решаются. Например, пациенту отказывают в помощи, он со своего мобильника звонит нам на телефон горячей линии, называет место, описывает ситуацию. Если дело действительно в нарушении прав застрахованного, то наши специалисты ищут пути разрешения конфликта с больницей. Эту оперативность нужно увеличивать, наращивать. Мы мечтаем о некой группе оперативного реагирования, которая бы по горячим звонкам выезжала в сложных случаях на место.

- Какими правами в области ОМС обладает человек, временно зарегистрированный на территории Челябинской области?

- У любого иностранного гражданина в документах должен стоять штамп о разрешении на «временное проживание». С этим штампом он имеет право обратиться в любую страховую организацию, где ему обязаны выдать полис. Срок действия полиса, как правило, совпадает со сроком разрешения на проживание.

- Что для граждан означает повышение тарифов на некоторые виды медпомощи?

- Повышение тарифов на некоторые виды медпомощи означает то, что, что именно на этот раздел медицины обращено особое внимание, поэтому пациенту обязаны предоставить бесплатную помощь в этой сфере. Например, повысились тарифы на прием невролога, значит, территориальный фонд обратил внимание на это проблему. Значит, человеку должны в учреждении здравоохранения предоставить право на бесплатное посещение невролога. А у нас часто бывает так, что в поликлинике работает один узкий специалист и тот принимает платно.

- Т.е. если какая-то конкретная услуга входит в систему ОМС, она не должна предоставляться на платной основе ни при каких условиях?

- Почему? Если аппарат УЗИ один на все учреждение, то сколько же придется ждать своей очереди? Другое дело в том, что в определенные часы эта услуга должна быть бесплатной, а после основного рабочего времени - платно. Или, в выходные, к примеру. Но только не в часы приема. В Челябинской области тарифы на оказание услуг узкими специалистами самые высокие в России - 140 руб. Т.е. повышение тарифа означает повышение зарплаты конкретных врачей, оказывающих эту конкретную услугу. Этим обеспечивается принцип бесплатности.

- Как ЧОФОМС участвует в нацпроекте «Здоровье»?

- По нескольким направлениям: дополнительные выплаты участковым терапевтам, дополнительная диспансеризация работающих граждан и детей-сирот, находящихся в трудной жизненной ситуации.

- Насколько эффективно вовлечение частных медицинских организаций с систему ОМС? Каковы первые итоги этих мероприятий?

- Да, в этом году мы начали такую практику - сотрудничество с частными медцентрами. По законодательству их включение в систему ОМС планируется с 2012 года, но мы уже сейчас работаем с теми, кто сам пожелал. Пока их насчитывается 11 клиник. Некоторые расторгли договор - видимо, их надежды не оправдались. Некоторые остались и хотят продолжать. Это неоценимая помощь для нас, т.к. государственные и муниципальные лечебно-профилактические учреждения не всегда имеют возможность провести какие-то исследования, а частные центры имеют хорошее редкое оборудование.

- А какая им выгода от такой работы?

- Это ведь для граждан определенная услуга в частном центре становится бесплатной, а для самого центра она остается платной, только теперь за нее платит не пациент, а государство - по определенному тарифу. На следующий год у нас уже есть желающие - около 25 клиник.

- Какое место в системе функционирования ЧОФОМС занимает работа с обращениями граждан? Стоит ли рассчитывать на то, что обращение будет услышано?

- Конечно, это одно из основных наших направлений деятельности. У нас есть специальный отдел, который занимается только обращениями граждан. Всю информация мы передаем в Федеральный ФОМС. Эта работа ведется у нас достаточно серьезно. Кстати, «горячая линия» - это тоже защита прав пациентов. Если необходимо, мы подключаем к работе специалистов Минздрава. Для объективной оценки работы медицинского учреждения, на которое поступила жалоба, мы отправляем документацию даже в другие регионы. Любой компетентный специалист может написать нам рецензию.

- Осенью прошлого года вами было заявлено, что в каждом медучреждении города будут работать «посты качества»? Работают ли они?

- Здесь возникли определенные сложности. Например, некоторые больницы затребовали арендную плату за использование места. Поэтому мы вышли из ситуации пока так: в тех больницах, где больше всего нареканий, там и сидит наш представитель.

- Татьяна Ивановна, в начале беседы Вы сказали, что одной из проблем является доступность медицинской помощи. Есть ли какие-то случаи, в которых медучреждение имеет право отказать в приеме пациенту?

- В общем понимании таких случаев нет. Но в частном случае они могут возникнуть. Например, у женщины начались роды, она приехала на своем транспорте рожать в непрофильную больницу - детскую, инфекционную и т.д. Там нет ни акушера, ни специального оборудования. Как ее примут? В таком случае её должны транспортировать на санитарном транспорте в ближайший роддом. Но в любом случае, первую помощь больница должна оказать.

- В каких случаях человека должны принимать без полиса?

- В экстренных. К тому же сейчас как делается. Попал человек с травмой в больницу, ему обязаны предоставить все необходимые услуги. После того, как больной поправился, он либо предоставляет данные полиса, либо сама больница связывается со страховой организацией и заказывает документ. В любом случае, если возникают проблемы, самым действенным будет обращение гражданина на нашу «горячую линию», тогда я гарантирую, что с каждым конкретным случаем разберутся.

Юлия Казанцева, специально для Med74.ru

Комментарии:

[1-20] [21-25]

О проекте Контакты