Медицинская энциклопедия
Конъюнктивит
Конъюнктивит - воспаление конъюнктивы, составляет 30% всей глазной патологии; некоторые конъюнктивиты передаются воздушно-капельным путём и обусловливают эпидемические вспышки.
Классификация
По этиологии - вирусный, бактериальный, хла-мидийный, аллергический, обусловленный термическим или химическим раздражением По течению - острый и хронический.
Этиология Бактерии Staphylococcus aureus Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Neisseria gonorrhoeas Neisseria meningitidis Редко другие виды стрептококков, Pseudomonas, Branhamella catarrhalis, E. со/i, Klebsiella, Proteus, Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum Вирусы Аденовирусы типов 3, 4, 7 (острая фарингоконъюнктивальная лихорадка) Аденовирусы типов 8 и 19 (эпидемический кератоконъюнктивит) Herpes simplex Herpes zoster Вирус Коксаки, тип A,Sl Возбудитель контагиозного моллюска Вирус ветряной оспы Вирус кори Энтеровирус типа 70 (конъюнктивит геморрагический энтеровирусный) Хламидии Chlamydia trachomatis Chlamydia oculogenitalis Аллергены различной этиологии Химические и физические раздражители Вещества, применяемые на производстве и в быту Дым (в т.ч. табачный) УФО (солнечный свет, особенно отражённый от снега) Другие виды конъюнктивитов Риккетсии, грибки, простейшие Заболевания щитовидной железы, подагра, карциноид, саркои-доз, псориаз. Клиническая картина
Общие симптомы Изменения конъюнктивы - наиболее часто возникают отёчность и гиперемия. Возможно появление кровоизлияний, инфильтрации, формирование гранулём, сосочковых разрастаний, лимфоидных фолликулов, эрозирование и др. Ощущение инородного тела в глазу Жжение, зуд, слезотечение Светобоязнь, иногда блефароспазм Наличие выделений из конъюнктивального мешка; характер выделений варьирует (чаще всего гнойный, иногда серозный, слизистый или геморрагический). Часто основной симптом конъюнктивита - невозможность размокнуть утром веки вследствие их слипания отделяемым Возможно развитие предушной лимфаденопатии Снижение остроты зрения при наличии осложнений (например, язвенный кератит). Бактериальный конъюнктивит Зуд выражен слабо или отсутствует совсем Умеренное слезотечение, обильное выделение гнойного отделяемого Обычно носит односторонний характер; в случае двустороннего поражения воспаление в обоих глазах возникает неодновременно Наличие на слизистой оболочке века сосочковых разрастаний Часто возникает хемоз Предушная лимфаденопатия не характерна Окраска выделений по Грому и Романовскому-Гймза: полиморфноядерные лейкоциты и бактерии. Особенности клинических проявлений наиболее часто регистрируемых бактериальных конъюнктивитов Пневмококковый конъюнктивит - на фоне явлений ОРВИ возникает резкая гиперемия конъюнктивы, выраженные светобоязнь и слезотечение, умеренный отёк со слизисто-гнойным отделяемым. Иногда на конъюнктиве образуются точечные кровоизлияния. Инкубационный период -1-2 дня, длительность заболевания - 1-2 нед Острый эпидемический конъюнктивит (вызывает бактерия Кдха-Упкса) проявляется выраженным отёком и гиперемией конъюнктивы с обильным слизисто-гнойным отделяемым, высыпанием фолликулов в области конъюнктивы верхнего хряща века и иногда наличием коричневатых плёнок на конъюнктиве. Инкубационный период - 3-4 дня, продолжительность - 1-2 нед Гонобленнорея возникает преимущественно у новорождённых при прохождении через родовые пути инфицированной гонококком матери; проявляется резким отёком, гиперемией, инфильтрацией конъюнктивы; отделяемое на ранних стадиях цвета мясных помоев, позже становится гнойным; характерен выраженный отёк век. Возможно изъязвление роговицы. При бактериоскопическом исследовании обнаруживают значительное количество расположенных внутриклеточно грамотрицательных диплококков. Инкубационный период - 2-3 дня, продолжительность заболевания - 1-2 мес Дифтерия глаза - характерны гиперемия с цианотичным оттенком, выраженный отёк, инфильтрация, образование дифтеритических плёнок, снимающихся с трудом. Выражены некротические процессы, после выздоровления нередко на роговице остаются рубцы звёздчатой формы. Обильное отделяемое носит сначала серозно-геморрагический характер, затем становится гнойным. Как правило, дифтерия глаз возникает в сочетании с другой локализацией дифтеритического процесса. Инкубационный период - 1-2 нед, продолжительность заболевания - 2-4 нед. Вирусный конъюнктивит Зуд выражен слабо или отсутствует Обильное слезотечение, однако выделения скудные Часто вовлечены оба глаза Предушная лимфаденопатия (часто) Субконъюнктивальные кровоизлияния Сопутствующие системные проявления вирусной инфекции (лихорадка, миалгии и т.д.) Образование лимфоидных фолликулов на конъюнктиве век Окраска по Грому и Романовскому-Гимза: лимфоциты. Особенности наиболее часто наблюдаемых вирусных конъюнктивитов
Эпидемический фолликулярный кератоконъюнктивит -начало внезапное на фоне интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, головные боли). Появляются отёк век и конъюнктивы, гиперемия, незначительное серозно-гнойное отделяемое. Затем формируются сосочковые разрастания и лимфоидные фолликулы на слизистой оболочке переходной складки конъюнктивы, а также поверхностные инфильтраты (помутнения) в роговице преимущественно по центру. Инкубационный период - 1-2 нед, продолжительность заболевания - до 2 мес Острая фарингоконъ-юнктивальная лихорадка характеризуется триадой симптомов: лихорадка, фарингит, конъюнктивит. Полная триада развивается только в 50% случаев. Начало острое с развитием предушной лимфадено-патии. Повышение температуры имеет 2 пика (двугорбая кривая), второй пик соответствует появлению конъюнктивита. Резко выражена гиперемия, однако отделяемое довольно скудное. Характерно появление сосочков и лимфоидных фолликулов особенно в нижней переходной складке конъюнктивы. Инкубационный период около 1 нед, продолжительность - до 6 нед Герпетический конъюнктивит - выраженная гиперемия, инфильтрация, образование лимфоидных фолликулов. Характерны слезотечение, светобоязнь и блефароспазм. При неблагоприятном течении в процесс вовлекается роговица с образованием в ней инфильтратов сероватого оттенка, быстро изъязвляющихся (флюоресцеин контурирует древовидные дефекты) Конъюнктивит геморрагический энтеровирусный (болезнь Аполло-11, конъюнктивит геморрагический острый, конъюнктивит геморрагический эпидемический) - мало изученное острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусом типа 70: проявляется геморрагическим конъюнктивитом, иногда поражением черепных и спинномозговых нервовХламидийный конъюнктивит Зуд выражен слабо или отсутствует, слезотечение от умеренного до обильного, гнойное отделяемое Часто поражаются оба глаза При окраске по Грому и Романовскому-Гимза: плазматические клетки, базофильные цитоплазматические включения Конъюнктивит часто сопровождается предушной лимфаденопатией и наличием больших лимфоидных фолликулов и сосочковых образований на слизистой оболочке век (лимфоидные фолликулы в виде саговых зёрен, окружённые воспалёнными сосочками) Иногда, особенно у молодых сексуально активных мужчин, возможно поражение мочеполовой системы, а также наличие в анамнезе двустороннего конъюнктивита, не поддающегося местному лечению антибиотиками (синдром Райтера) Довольно часто возникает у новорождённых вследствие инфицирования при прохождении через половые пути матери (течение очень бурное) При инфицирова-нии Chlamydia trachomatis течение хроническое с рубцеванием конъюнктивы, роговицы, выворотом век (трахома). Аллергический конъюнктивит Связан с воздействием определённого аллергена Выраженный зуд, слезотечение умеренное, отделяемое слизеподобное, вязкое Поражение двустороннее, часто возникает гиперплазия сосочков Часто формируется хемоз Окраска по Грому и Романовскому-Гймза: эозинофилы и базофилы. Особенности наиболее часто наблюдаемых аллергических конъюнктивитов
Аллергический риноконъюнктивит сопровождается ринитом Весенний кератоконъюнктивит Гигантский сосочковый конъюнктивит имеет те же клинические проявления, что и весенний кератоконъюнктивит, однако зуд выражен меньше; развивается обычно у лиц, пользующихся мягкими контактными линзами (жёсткие контактные линзы редко приводят к возникновению конъюнктивита). Конъюнктивит от химического или физического раздражения - клиническая картина зависит от конкретного химического вещества. Лабораторные исследования
Окраска отделяемого или соскоба с конъюнктивы по Грому и Романовскому-Гимза Бактериологическое исследование отделяемого конъюнктивы с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам Анализ периферической крови - изменения зависят от этиологии и распространённости процесса (признаки поражения других систем)
Специальные исследования Культивирование отделяемого на клетках HeLa и постановка реакции нейтрализации при эпидемическом кератоконъюнктивите с целью выявления вирусов Фиксация и окраска мазков конъюнктивы на гигантские многоядерные клетки при конъюнктивите, вызванном Herpes zoster Также возможны выделение вирусной культуры и проведение теста с иммунофлюоресцеином на ВПГ Тест с иммунофлюоресцирующими AT на хламидии.
Дифференциальная диагностика преследует 2 цели Отличить конъюнктивит от другой глазной патологии Увеит (ирит, иридоциклит, хориоидит) Приступ закрытоугольной глаукомы Заболевания роговицы, инородное тело Каналикулярная обструкция (например, дакриоцистит) Склерит и эписклерит Определить этиологию конъюнктивита. При этом существенную помощь оказывают разновидности перикорнеальной инъекции Конъюнктивальная (поверхностная) -поверхностно расположенные петлистые сосуды; калибр их увеличивается от роговицы к периферии. Отдельные сосуды хорошо видны и смещаются вместе с конъюнктивой. При закапывании адреналина сосуды резко сужаются Цилиарная (глубокая) - синюшный ободок, расположенный по краю роговицы; отдельные сосуды не видны, выраженность инъекции уменьшается по направлению к периферии. Характерна для патологии структур глазного яблока. Адреналин не оказывает эффекта Смешанная - проба с адреналином позволяет отличить её от цилиарной. ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения
Следует выяснить этиологию конъюнктивита. Повязку на глаз не накладывают; часто проводят промывания глаз для удаления отделяемого. До получения результатов бактериологического исследования отделяемого необходимо закапывание антибактериальных средств 4-5 р/сут и закладывание глазных мазей на ночь. Отсутствие эффекта через 2-3 дня указывает на нечувствительность возбудителей к данному препарату или на возможную вирусную или аллергическую природу конъюнктивита. Оптимальное лечение назначают при получении результатов посева и определения чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. Применение глюкокортикоидов местно противопоказано до полного исключения инфекционной (особенно герпетической) природы конъюнктивита. Глюкокортикоиды эффективны при аллергическом конъюнктивите. Окраска флюоресцеином: при наличии изъязвлений, кератитов, подозрении на герпетическую инфекцию, а также при ухудшении состояния в течение 24 ч от начала лечения показано направление к офтальмологу для обследования. Аллергический конъюнктивит Следует выявить потенциальный аллерген и по возможности избегать контакта с ним (например, прекратить ношение контактных линз) Частое промывание глаз Одновременное применение антигистаминных и сосудосуживающих препаратов Профилактическое применение кромолина-натрия (Хай-кром 2% р-р) При невозможности исключить контакт с аллергеном - специфическая десенсибилизация. Информация для пациента
Пути передачи инфекции - воздушно-капельный, контактный Часто пациент самостоятельно заносит инфекцию из одного глаза в другой, поэтому для каждого глаза необходим отдельный носовой платок. Лекарственная терапия
До выявления этиологии конъюнктивита 30% р-р сульфацил-натрия в глазных каплях (по 1-2 капле каждые 4 ч) и глазной мази (на ночь) Гентамицина сульфат в глазных каплях (по 1-2 капле каждые 4 ч в течение 5 дней) и глазной мази (на ночь) в течение 5 дней. При бактериальном конъюнктивите 0,3% р-р тобрамицина или гентамицина (гентамицина сульфат) в виде глазных капель (по 1-2 капле каждые 4 часа в течение 5 дней) или глазной мази (4 р/сут) в течение 5-7 дней Сульфацил-натрий в течение 5-7 сут Эритромициновая глазная мазь 4 р/сут При системной инфекции, вызванной бактериями рода Neisseria, с вовлечением конъюнктивы - противомик-робные средства резорбтивного действия, одновременно (после консультации с офтальмологом) и местно - эритромици-новая глазная мазь. При вирусном конъюнктивите Трифлуридин 1 % р-р, по 1 капле каждые 2 ч в дневное время (до 9 кап/сут) Офтан-иду 0,1% р-р 3-5 р/сут не более 2 нед Лейкоцитарный а-ин-терферон; 200 ME растворить в 2-5 мл дистиллированной воды - инстиллировать 6-8 р/сут. Заменители - интер-лок, реаферон, риальдирон Ацикловир перорально и местно - при герпетической инфекции (дозы широко варьируют) Антибиотики местно - для профилактики бактериальной суперинфекции или при сомнениях в диагнозе. При хламидийном конъюнктивите Доксициклин (доксициклина гидрохлорид) внутрь по 100 мг 2 р/сут в течение 3 нед. Противопоказан при беременности и детям младше 8 лет (назначают эритромицин). При аллергическом конъюнктивите Сосудосуживающие и антигистаминные препараты - местно Антигистаминные препараты внутрь Кромолин-натрий (Хайкром) 2% р-р -профилактически закапывают 1-2 капли в каждый глаз 4 р/сут за 2 нед до сезонного обострения. Альтернативные препараты
При бактериальном конъюнктивите Полимиксин-грамицидин Неомицин-полимиксин В-бацитрацин Хлорамфеникол (левомицетин). Следует учитывать возможное угнетение кроветворения Ципрофлоксацин Фрамицетин (неомицина сульфат) Норфлоксацин. При хламидийном конъюнктивите - тетрациклин или эритромицин в течение 3 нед внутрь (можно сочетать с местным применением). Наблюдение - при ухудшении в течение 24 ч необходима консультация офтальмолога.
Осложнения
Бактериальный конъюнктивит Хронический блефарит Рубцевание конъюнктивы при наличии плёнок Изъязвление или перфорация роговицы, возможен гипопион Вирусный конъюнктивит Рубцевание роговицы при этиологической роли Herpes simplex Рубцы роговицы и век, энтропиен Бактериальная суперинфекция Хламидийный конъюнктивит - рубцевание роговицы, выворот век Аллергический, химический и прочие конъюнктивиты - присоединение бактериальной инфекции. Возрастные особенности
Дети - неонатальные конъюнктивиты чаще всего обусловлены гонококком, хламидиями Пожилые - конъюнктивиты возникают чаще на фоне возрастного ослабления защитных сил организма. Профилактика
Предупреждение воздействия этиологических факторов При наличии конъюнктивита в одном глазу необходимо частое мытье рук и пользование отдельными для каждого глаза носовыми платками.
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.
