Инфекция гонококковая
!
Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококками рода нейссерий и передаваемое половым путём.
Частота. Заболеваемость в России составила в 1996 г. 139,0 на 100 000 населения. Преобладающий возраст - 15-35 лет.
Этиология.
Возбудители - Neisseria gonorrhoeae - грамотрица-тельные диплококки длиной 1,25-1,6 мкм и 0,7-0,8 мкм в поперечнике. В настоящее время идентифицируют от 60 до 100 штаммов гонококка. Могут образовывать L-формы. Отдельные штаммы гонококков вырабатывают р-лактамазу (фермент, разрушающий пенициллин).
Генетические аспекты. У пациентов с врождённым дефицитом поздних компонентов системы комплемента (С7, С8, С9) повышена частота генерализации местных форм гонококковой инфекции.
Факторы риска Беспорядочная половая жизнь Редкое использование барьерных методов контрацепции (презервативов) Новорождённые - инфицированность родовых путей матери Дети - попытки сексуального насилия со стороны инфицированного лица Наличие в организме очага гонококковой инфекции - аутоинокуляция
Группы риска: проститутки и их клиенты, бизнесмены, туристы, наркоманы и др.
Патогенез.
Пути заражения: чаще половой, реже бытовой (через предметы личной гигиены). Новорождённые заражаются при прохождении через родовые пути больной матери. Инкубационный период -от 1 дня до 1 месяца (в среднем - 2-5 дней). Инфекция поражает мочеполовые органы, выстланные цилиндрическим и переходным эпителием; уретру, шейку матки, нижнюю треть прямой кишки, конъюнктиву. Слизистые оболочки, выстланные многослойным плоским эпителием (влагалище, глотка), вовлекаются в патологический процесс лишь при особых условиях (травмы, гормональная перестройка, иммунные нарушения). Гонококки способны проникать в кровь, вызывая транзиторную бактериемию, но лишь в исключительных случаях могут диссеминировать с образованием гонококковых метастазов в различных органах или с развитием сепсиса.
Патоморфология
Типичен экссудат, включающий полиморфноядер-ные лейкоциты При воспалительных заболеваниях органов малого таза - десквамация реснитчатого эпителия фаллопиевых труб. Маточные трубы, тазовая брюшина и яичники могут быть связаны друг с другом плотными фиброзными спайками или сформировавшимся абсцессом.
Классификация
По локализации Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без осложнений Гонорея нижних отделов мочеполового тракта с осложнениями Гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза гонорея других органов По течению Свежая гонорея (длительность заболевания - до 2 мес): острая, подострая, торпидная Хроническая гонорея (длительность заболевания - более 2 мес), с самого начала протекающая торпидно, обостряясь под влиянием провоцирующих факторов. Клиническая картина.
Гонококковая инфекция не имеет характерных клинических особенностей, отличающих её от других урогенитальных инфекций и очень часто сочетается с хламидийной (в 30-60% случаев), трихомонадной, уреаплазменной и другими инфекциями. Гонорея у мужчин протекает в виде переднего и тотального уретритов. Для диагностики используют пробу Томпсона: больной выпускает мочу последовательно в 2 стакана; помутнение, гнойные нити и хлопья только в первом стакане свидетельствуют о наличии переднего уретрита; при тотальном или заднем уретрите моча мутнеет от гноя в обеих порциях. Передний острый (свежий) уретрит: боли при мочеиспускании, обильные гнойные выделения, гиперемия и отёк губок уретры. Подострый уретрит: болезненность при мочеиспускании уменьшается, отмечают небольшие серозно-слизистые преимущественно утренние выделения, меньшая выраженность гиперемии губок уретры. Торпидный уретрит протекает малосимптомно; отмечают скудное отделяемое или склеивание губок уретры по утрам, часто вообще не замечается больными; при распространении процесса на задний отдел уретры присоединяются частые позывы на мочеиспускание и усиление болезненности, Уретрит гонорейный хронический протекает торпидно или асимптомно. Характеризуется местными очаговыми поражениями уретры, обусловленными метаплазией цилиндрического эпителия (мягкий и твёрдый инфильтраты уретры), а также воспалением слизистых желез мочеиспускательного канала, лакун Морганьи, колликул, которые выявляются уретроскопическим методом. Часто возникают осложнения: баланопостит, куперит, простатит, везикулит, эпидидимит. Гонорейный куперит - воспаление бульбоуретральных (куперовых) желез. Отмечаются ощущение тяжести и ноющие боли в промежности. В острой стадии: повышение температуры тела, боль, дизурические явления. Диагноз ставят при ректальном исследовании. Гонорейный простатит (катаральный, паренхиматозный, фолликулярный) чаще бывает хроническим, реже острым. Отмечают чувство тяжести в промежности, ослабление эрекции, преждевременную эякуляцию. В острой стадии - лихорадка, дизурические явления. Пальпаторно определяют увеличение и болезненность предстательной железы. Гонорейный везикулит (воспаление семенных пузырьков в сочетании с простатитом и эпидидимитом). Течение часто асимптомное. Диагноз ставят на основании пальпации семенных пузырьков и исследования их содержимого. Гонорейный эпидидимит (воспаление придатка яичка) проявляется высокой температурой тела, припуханием и резкой болезненностью поражённого придатка, покраснением и отёчностью мошонки. Гонорея у женщин характеризуется многоочаговостью и в 75-85% случаев асимптомностью течения. С учётом особенностей строения мочеполовых органов у женщин выделяют гонорею нижнего отдела (уретрит, бартолинит, вестибулит, цервицит и эндоцервицит) и восходящую гонорею (эндометрит, метроэндометрит, сальпингит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит). Гонорея нижнего отдела Уретрит выявляют в 90% случаев. Протекает чаще торпидно, реже остро и подостро. В острой стадии больные жалуются на резь при мочеиспускании, в хронической - жалобы отсутствуют Бартолинит -воспаление больших желез преддверия влагалища, чаще бывает двусторонним. Начинается с выводного протока. При присоединении вторичной инфекции развивается истинный или псевдоабсцесс бартолиновой железы Эндоцервицит воспаление шейки матки, наиболее частое проявление гонореи. При остром процессе больные предъявляют жалобы на боли; влагалищная часть шейки матки отёчна, гиперемирована, из шеечного канала наблюдают выделения, вокруг зева - ярко-красную эрозию. При хроническом процессе обнаруживают фолликулярную эрозию, видны кисты шеечных желез, выделения менее обильные. Восходящая гонорея характеризуется вовлечением в процесс внутренних половых органов, нередко развивается в послеродовом периоде и после аборта Гонорейный эндометрит. В воспалительный процесс вовлекается как базальный так и функциональный слой эндометрия. Характеризуется гиперполименореей. В острой стадии - боли в низу живота, повышение температуры тела Гонорейный сальпингоофорит чаще бывает двусторонним. Беспокоят боли в низу живота, нарушения менструального цикла. В острой стадии - повышение температуры тела, болезненность при пальпации. Могут присоединиться симптомы тазового перитонита Гонорейный пельвиоперитонит - результат перехода инфекции с придатков матки на брюшину малого таза, имеет выраженную тенденцию к отграничению (разлитой перитонит - исключение). Чаще протекает остро: боли в животе, повышение температуры тела, симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота. При влагалищном исследовании определяют признаки двустороннего сальпингоофорита, выбухание заднего свода влагалища, резкую болезненность при пальпации. Гонорея у детей Гонобленнорея - гонококки попадают в конъюнктиву глаз при прохождении через родовые пути больной матери Гонорейные вульвовагиниты у девочек возникают при прохождении через родовые пути больной матери или пользовании общими предметами гигиены. В более старшем возрасте заражение нередко происходит в результате развратных действий взрослых. Гонорея экстрагенитальная часто сочетается с гонореей мочеполовых органов Гонорейный проктит - поражение нижней трети прямой кишки; наблюдают у женщин и девочек, больных гонореей, а также у мужчин-гомосексуалов. Субъективные ощущения часто отсутствуют, лишь иногда отмечают зуд, жжение, незначительную болезненность при дефекации. При ректоскопии определяют отёчность и гиперемию слизистой оболочки, гнойное отделяемое Гонорея орофарингеальная проявляется поражением миндалин и глотки: гиперемия и отёк, иногда на миндалинах появляется гнойный налёт Гонорею глаз у взрослых регистрируют при несоблюдении личной гигиены: отёк век, гиперемия конъюнктивы, гноетечение, фотофобия. Методы исследования Окраска по Грому экссудата инфицированных слизистых оболочек (у мужчин берут мазки из уретры и прямой кишки, у женщин - из уретры, шеечного канала и прямой кишки) - свободно лежащие скопления грамотрицательных диплококков, скопления в цитоплазме нейтрофилов У мужчин с клиническими проявлениями при окрашивании уретральных мазков гонококк обнаруживают в 95% случаев У инфицированных женщин при окрашивании мазков с шейки матки гонококк обнаруживают в 60-70% случаев. Посев экссудата на селективные среды (Тайера-Мартина или Мартина-Льюиса), содержащие антибиотики, ингибирующие рост других микроорганизмов. Посев обязателен у женщин по причине низкой частоты выявления гонококков при окраске мазков и у детей с подозрением на сексуальное насилие. При генерализации инфекции гемокультура положительна в 50% случаев. При посевах синовиальной жидкости при септическом артрите гонококк выявляют в 50% случаев. Окраска по Грому материала, взятого с кожных элементов при генерализованной инфекции, иногда позволяет выявить гонококки. При отрицательных результатах бактериологического исследования в случае подозрения на гонорейную инфекцию необходимы провокационные пробы (приводят к временному ослаблению местной иммунной защиты и активному размножению гонококков) Химический метод провокации - смазывание слизистой оболочки канала шейки матки 2-5% р-ром или уретры 1-2% р-ром нитрата серебра Биологический метод провокации - внутримышечное введение 500 млн микробных тел гоновакцины или 20 мкг пирогенала Термический метод - ежедневная диатермия или индуктотермия половых органов в течение 3 дней Физиологический метод - мазки берут во время менструации Алиментарный метод - приём острой и солёной пищи Физический метод - массаж уретры. Реакции иммунофюоресценции и коагглютинации с моно- и поликлональными AT. ИФА Тест ПЦР Антибиотики даже в небольших дозах влияют на результаты исследований. Специальные исследования Тесты на чувствительность к антибиотикам. В настоящее время всё более распространены выработка бактериями В-лактамазы и хромосомно обусловленная устойчивость к пенициллину и/или тетрациклину Анализ фенотипических признаков выделенной культуры - использование стандартных ферментативных тестов и проб на ДНК. Данный этап важен при судебно-медицинской экспертизе в случаях изнасилования и сексуальных правонарушений по отношению к детям, т.к. другие нейссерии (нормальная флора слизистых оболочек) могут выглядеть как гонококки УЗИ или КТ тазовой области - утолщение стенок и расширение просвета маточных труб или формирование абсцесса Кульдоцентез - свободный гнойный экссудат в дугяасовом пространстве
Дифференциальный диагноз Трихомониаз Хламидиоз Уреа-плазмоз Бактериальный вагиноз. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения Госпитализация При подозрении на генерализацию инфекции при пневмонии или инфекции глаз у новорождённых Женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза Обязательно серологическое исследование всех больных на наличие сифилиса и ВИЧ-инфекции Обследование и лечение половых партнёров Больные, у которых источник заражения не был выявлен, подлежат кли-нико-серологическому контролю в течение 3 мес.
Хирургическое лечение.
Пациенток с пельвиоперитонитом вследствие гнойного сальпингита лечат консервативно. При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 24-48 ч применяют лапароскопическую диагностику с целью исключения разрыва яичнико-трубного абсцесса. При диффузном перитоните, не ограниченном полостью малого таза, показано экстренное оперативное вмешательство.
Лекарственная терапия
При неосложнённой гонококковой инфекции нижних отделов мочеполового тракта, глотки и прямой кишки. Цефтриаксон - 250 мг в/м однократно (или амоксициллин 3 г внутрь однократно, или бензилпенициллина натриевая соль в/м при чувствительности возбудителя). Альтернативные препараты: однократно азитромицин 1 г внутрь, спектиномицин 2 г в/м, норфлоксацин 800 мг внутрь, ципрофлоксацин 500 мг, сочетание цефуроксима 1 г и пробенецида 1 г внутрь, цефотаксим 1 г в/м. В связи с тем, что гонококковая инфекция часто сочетается с хламидиозом, один из перечисленных выше препаратов назначают одновременно с доксициклином по 100 мг внутрь 2 р/сут в течение 7 дней (беременным - с эритромицином по 500 мг внутрь 4 р/сут в течение 7 дней). При осложнённой гонорее нижнего отдела мочеполового тракта, при гонорее верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза, при гонококковом проктите, фарингите и диссеминированной гонококковой инфекции. Цефтриаксон 1 г в/м или в/в 1 р/сут (или бензилпеницил-лина натриевая соль при чувствительности возбудителя) или цефотаксим 1 г в/в каждые 8 ч, или спектиномицин 2 г в/м каждые 12 ч, или канамицин 1 млн ЕД в/м каждые 12 ч, или ципрофлоксацин 500 мг в/в каждые 12 ч, или ампициллин 1 г внутрь каждые 6 ч (при чувствительности возбудителя). Беременным - эритромицин, бензилпенициллина натриевая соль или некоторые цефалоспорины. Химиотерапию прекращают не ранее чем через 24-48 ч после исчезновения клинических симптомов. При поражении суставов дополнительно назначают НПВС.При конъюнктивите. Цефтриаксон 125-250 мг в/м однократно или сочетание амоксициллина 3 г внутрь и пробенецида 1 г внутрь. Местно каждые 2ч - бацитрацин (500 ЕД/г), гентамицин (0,3%) или тетрациклин (1%). При инфекции у новорождённых. Цефтриаксон 25-50 мг/кг в/в или в/м каждые 12 ч в течение 7 дней. При инфицировании глаз - цефтриаксон 125 мг в/м однократно. Для профилактики гонобленнореи новорождённым закапывают в глаза 30% р-р сульфацила натрия. При инфекции у детей - цефтриаксон 125 мг в/м (при массе тела 45 кг и выше). Местное лечение. Мужчинам - промывание уретры р-ром калия перманга-ната (1:10000), фурацилина (1:5000), инстилляции 0,25-0,5% р-ра нитрата серебра, тампонада по Вашкевичу, бужирование. Женщинам: при уретрите - инстилляции 0,25-0,5% р-ра нитрата серебра; при цервиците - влагалищные ванночки, смазывание канала шейки матки 1 % р-ром Люголя с глицерином, 2% р-ром нитрата серебра; при вульвите - сидячие ванночки с р-ром калия перманганата (1:8000), настоем ромашки. Через 7-10 дней после окончания лечения проводят комбинированную провокацию и через 24-48-72 ч берут материал для бактериологического и бактериоскопического исследований. Провокацию и клиническое обследование повторяют через 1 мес. Осложнения Мужчины: уретральные стриктуры Женщины: трубное бесплодие, трубная беременность.
Прогноз при раннем лечении благоприятный. Синонимы Триппер Перелой | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
