Деструкция лёгких бактериальная
!
Бактериальная деструкция лёгких (БДЛ) - гнойно-воспалительное заболевание лёгких и плевры, осложняющее бактериальную пневмонию и характеризующееся образованием полостей в лёгких и склонностью к развитию сепсиса; чаще болеют мужчины старше 40 лет. Классификация Преддеструкция Лёгочная деструкция Мелкоочаговая множественная Внутридолевая Гигантский кортикальный абсцесс Стафилококковые буллы Лёгочно-плевральная деструкция Пиоторакс (острая эмпиема плевры, гнойный плеврит) Пиопневмо-торакс Пневмоторакс Хронические формы и исходы Бронхоэктазы Вторичные лёгочные кисты Хроническая эмпиема плевры.
Этиология
Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Pseudomonas aeruginosa Proteus Histoplasma Aspergillus. Факторы риска Аспирация носо- и ротоглоточного содержимого (неврогенные нарушения акта глотания, длительный постельный режим, эпилепсия) Механическая или функциональная обструкция бронхов: опухоль, инородное тело, стеноз бронха Ослабление иммунитета: алкоголизм, сахарный диабет, длительный приём стероидных гормонов Наличие источников тромботических или септических эмболов. Клиническая картина и диагностика Преддеструкция - процесс, предшествующий развитию БДЛ; стафилококковая пневмония, острый гнойный лобит (чаще верхней доли правого лёгкого) Лихорадка Одышка Влажные хрипы Перкуторный звук тупой Лейкоцитоз, повышение СОЭ Для идентификации возбудителя проводят окрашивание мазка мокроты по Грому, а также её бактериологическое исследование Рентгенография органов грудной клетки - гомогенное затенение. Мелкоочаговая множественная БДЛ характеризуется поверхностной инфильтрацией паренхимы лёгких. Особенности: Субплевральные мелкие очаги деструкции склонны к прорывам в плевральную полость На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - просветления (ячеистость) на фоне неинтенсивного затенения. Внутридолевая БДЛ развивается как исход острого лобита при отсутствии лечения, характеризуется возникновением стремительно прогрессирующего очага деструкции. Особенности: Обильная гнойная мокрота. Зловонность мокроты часто указывает на анаэробную этиологию Перкуссия: локальное укорочение перкуторного звука Аускультация: ослабленное дыхание, влажные средне- или мелкопузырчатые хрипы; при наличии крупной полости - амфорическое дыхание Общий анализ крови: резкий лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия Бактериоскопия и бактериологическое исследование мокроты позволяют выявить возбудителя. При подозрении на анаэробную этиологию используют образцы мокроты, полученные при фибробронхоскопии, т.к. откашливаемая мокрота содержит в основном анаэробы ротовой полости Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки - просветления неправильной формы на фоне тотального затенения поражённой доли. Абсцессы аспирационного происхождения обнаруживают преимущественно в верхнем сегменте нижней доли и в заднем сегменте верхней доли. Гигантский кортикальный абсцесс - субкортикальное скопление гнойно-некротических масс. Особенность - на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки толстостенная полость больших размеров. При наличии сообщения с бронхом - горизонтальный уровень жидкости. Стафилококковые буллы - воздушные полости, склонные к самопроизвольному регрессу, течение доброкачественное. Пиопневмоторакс - результат прорыва гноя из очага деструкции лёгочной ткани в плевральную полость. Особенности: Острая дыхательная недостаточность (возникает в момент прорыва в плевральную полость): внезапное апноэ, приступ кашля, нарастающий цианоз, одышка Плевропульмональный шок (сопутствует острой дыхательной недостаточности): снижение АД, тахикардия, нитевидный пульс Выбухание и отставание в акте дыхания поражённой половины грудной клетки При перкуссии тимпанический звук в верхних и притупление звука в нижних отделах лёгких, смещение средостения в здоровую сторону На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, горизонтальный уровень жидкости, смещение тени средостения в здоровую сторону. Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости. Редкое осложнение БДЛ в результате разрыва стафилококковой буллы. Клиническая картина аналогична таковой при пиопневмотораксе. На рентгенограмме органов грудной клетки: коллапс лёгкого, просветление на стороне поражения; смещение тени средостения в здоровую сторону. Бронхоэктазы - результат грубых деструктивных изменений стенок бронхов и перибронхиальной ткани с последующей деформацией. Вторичные кисты лёгких - полости санированных абсцессов. Хроническая эмпиема плевры. Дифференциальный диагноз Бронхогенный рак лёгкого в фазе распада Туберкулёз Инфицированная киста лёгкого Силикотический узел с центральным некрозом Гранулематоз Вегенёра. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения Постуральный дренаж. Антибактериальная терапия (в течение нескольких недель или месяцев до полной санации полости абсцесса и ликвидации перифокальной инфильтрации). До получения результатов бактериологического исследования мокроты рационально назначить: фКлиндамицин по 600мг в/в 3 р/сут, далее по 300 мг внутрь 4 р/сут, или его сочетание с амика-цином в дозе 15-30 мг/кг/сут или гентамицином по 3-7,5 мг/кг/сут в/м или в/в в 3 приёма, или Цефалос-порины II или III поколения (например, цефуроксим по 0,75-1,5 г в/в каждые 8 ч или цефамандол по 0,5-1 г каждые 4-6 ч в/в), или Бензилпенициллина натриевая соль по 2-10 млн ЕД/сут в/в в сочетании с метронидазолом в дозе 500-700 мг внутрь 4 р/сут. Инфузионная дезинтоксикационная терапия. Лечение отдельных форм БДЛ имеет особенности. Лёгочная деструкция Бронхоскопическая санация с катетеризацией дренирующего бронха и дренированием полости по Сельдингеру или Мональди Временная окклюзия дренирующего бронха с одновременным введением дренажной трубки, активная аспирация через введённый в полость дренаж, введение в полость склерозирующих или клеевых композиций Резекция лёгкого - при выраженном кровохарканье или подозрении на бронхогенный рак. Пиопневмоторакс Торакоцентез и дренирование по Бюлау Разгрузочная плевральная пункция толстой иглой (при нарастающем клапанном пиопневмотораксе) для перевода закрытого напряжённого пиопневмоторакса в открытый. После стабилизации состояния - дренирование плевральной полости Временная окклюзия бронха - при наличии функционирующего бронхоплеврального свища через 12-24 ч с момента проведения плевральной пункции. Пневмоторакс Плевральные пункции Дренирование показано при неэффективности пункционной терапии или при синдроме бронхиального сброса (проникновении воздуха в плевральную полость через бронх). Хроническая эмпиема - показание к плеврэктомии. Осложнения Кровотечение из эрозированного сосуда Кровотечение из эрозированного сосуда Брон-хогенная диссеминация с развитием тотальной пневмонии Бронхоэктазы Вторичный абсцесс мозга. | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
