Грыжа межпозвонкового диска поясничная
!
Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника - выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спон-дилёза), травмы и приводящее к сдавлению нервных структур.
Частота. Грыжи дисков поясничного-крестцового отдела позвоночника - 300 случаев/100 000 населения. Преобладающий возраст 30-50 лет. Преобладающий пол - мужской. Чаще возникает у пациентов, ведущих сидячий образ жизни (особенно часто у шофёров). Локализация Наиболее часто возникают грыжи двух последних межпозвонковых дисков: L5-S, (более распространённая локализация) и L4-L5 Более редко наблюдают грыжи L3-L4 и ещё реже (в основном при тяжёлой травме) -верхних поясничных дисков. Классификация По степени проникновения в позвоночный канал Протрузия диска (выпячивание) Пролапс (выпадение, прорыв пульпозного ядра через фиброзное кольцо) По расположению во фронтальной плоскости: срединная, латеральная, парамедианная грыжи. Патогенез и патоморфология См. Остеохондроз позвоночника. Передняя продольная связка значительно прочнее, чем задняя, поэтому выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. В поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск обычно выпячивается в заднебоковом направлении. Факторы компрессии, способные сдавливать нервные структуры (чаще всего - спинномозговые корешки). Проявления остеохондроза. Грыжи межпозвонковых дисков.
- выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или образовавшееся отверстие в фиброзной капсуле. -выпавшие фрагменты могут как сохранять связь с веществом диска, так и отделяться полностью (секвестрированные фрагменты, обычно выпадающие под заднюю продольную связку или сквозь неё). Помимо грыжи (или совместно с ней) сдавление могут вызывать: разрастание костной ткани (остеофиты), гипертрофия жёлтой связки, расширение эпидуральных вен, склерозирование эпидуральной клетчатки, образование спаек, сужение межпозвонковых промежутков. Сопутствующие врождённые аномалии (пороки развития позвоночника) - любой из вышеперечисленных факторов даже в минимальной степени выраженности вызывает сдавление корешка. Факторы, провоцирующие образование грыжи: постоянная микротравматизация диска (чрезмерные или частые сгибание и разгибание позвоночника, вибрация), реже - острая тяжёлая травма спины. Сдавление спинномозгового корешка вызывает его ишемию, нарушение проводимости, в результате чего развиваются клинические проявления. Клиническая картина Динамика клинических проявлений - на начальных этапах пациенты жалуются только на боль в пояснице, вертебральный и корешковый синдромы появляются позднее (стаж боли в пояснице несколько лет), морфологически им соответствует компрессия корешка, формирование грыжи диска. Боль в поясничной области (люмбалгия, люмбаго) - непостоянная, тупого, ноющего характера Выраженность боли постепенно нарастает Вероятные причины - растяжение задней продольной связки (в отличие от диска содержит болевые рецепторы), надрывы капсулы диска, напряжение мышц, связочного аппарата Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъёме тяжестей, кашле и чихании Характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет. Вертебральный синдром. Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника. Напряжение паравертебральных мышц (возникает практически во всех случаях) вызывает болевые ощущения и препятствует полному выпрямлению спины. Сглаживание поясничного лордоза (иногда переход его в кифоз). Болезненность при пальпации межостистых промежутков и паравертебральных мышц. Симптом звонка (при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге). Изменение осанки с целью уменьшения боли Сколиоз, открытый в больную сторону, - при парамедианной и срединной грыже (для уменьшения натяжения задней продольной связки) Сколиоз, открытый в противоположную сторону, - при латеральной грыже (для уменьшения сдав-ления корешка). Вегетативные проявления: потливость, мраморность кожи. Корешковый синдром (радикулопатия). Боль - распространяется на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени (шииалгия), возникает в зоне иннервации одного или нескольких корешков. Характер боли - стреляющий и ноющий. Более половины больных связывают появление этой боли с конкретной травмой - падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъёмом тяжести. Изменения в зоне иннервации данного спинномозгового сегмента В мышцах, иннервируемых поражённым корешком, развиваются слабость, гипотония, атрофия; возможны фас-цикуляции В соответствующем дерматоме возникают парестезии и онемение Снижение или выпадение проприо-цептивных рефлексов. Симптом кашлевого толчка - появление простреливающей боли или резкое её усиление в зоне иннервации сдавленного корешка при натуживании, кашле, чихании. Симптом Ласёга - появление боли в пояснице и в дерма-томе поражённого корешка (возможно также чувство онемения, ползания мурашек) при поднятии выпрямленной ноги у лежащего на спине пациента Боль исчезает (или ослабевает) при сгибании ноги в коленном суставе У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, при патологии боль возникает даже при незначительном подъёме ноги. Острая компрессия корешков при патологии конского хвоста или спинного мозга. Этиология - обычно срединная грыжа больших размеров. Непосредственная причина - значительное физическое усилие, большая нагрузка на позвоночник (в т.ч. при мануальной терапии). Признаки - нижний вялый парапарез, нарушения поверхностной чувствительности в аногенитальной области и функций тазовых органов (в первую очередь - задержка мочи). Синдром псевдоперемежающейся хромоты - боль в ногах при ходьбе (вследствие преходящего сдавления конского хвоста), вынуждающая больного останавливаться. Специальные методы исследования Люмбальная пункция -иногда умеренное повышение содержания белка. При полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в СМЖ может резко повышаться; положительны ликвородинамические пробы (пробы на проходимость субарахноидального пространства) Рентгенография позвоночника - признаки остеохондроза (уменьшение высоты диска, остеофиты) и сопутствующих пороков развития МРТ Миелография (рентгенография спинного мозга после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство) иногда в сочетании с последующей КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала КТ с высоким разрешением (МРТ и миелография предпочтительнее) Электромиография позволяет дифференцировать сдавление корешка от периферической невропатии. Дифференциальный диагноз Туберкулёзный спондилит Болезнь Бехтерева Опухоли позвоночника и спинного мозга Метастазы в позвоночник Спондилолистез Синдром Лерйша Нарушение кровообращения в дополнительной спинномозговой артерии Депрож-Готтерона Метаболические спондилопатии Диабетическая невропатия. ЛЕЧЕНИЕ. Основной метод - хирургический Консервативная терапия Постельный режим, анальге-тики, сосудистые препараты, витаминотерапия После купирования острой фазы - ЛФК для повышения мышечной силы. Оперативное лечениПоказания к операции Неэффективность адекватного консервативного лечения при наличии признаков стабильной компрессии корешка (особенно при появлении мышечной слабости) Неотложное хирургическое вмешательство -при сдавлении корешков конского хвоста. Суть операции - декомпрессия, высвобождение спинномозгового корешка от сдавления. Типы операций. Лигаментэктомия (иссечение участка жёлтой связки с сохранностью дужек позвонков), удаление грыжи и кюретаж диска (выскабливание, механическое удаление). Ламинэктомия (удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков) без кюретажа диска - наружная декомпрессия. Лапароскопическая дискэктомия (доступ со стороны брюшной полости, передний) Вскрытие диска, удаление его: механическое, лазерное выпаривание Показано только при протрузии диска. Микроскопическая ламинэктомия с последующим удалением грыжевого материала. Чрескожный доступ (прокол троакаром сбоку через мышцы с вхождением в диск; далее различные варианты удаления вещества диска). Хемонуклеолизис - лизис грыжевого материала путём введения в поражённый диск фермента химопапаина. Показан только при протрузиях диска, сохранении его целостности. Осложнения возникают редко Гипермобильность, синдром ламин-эктомированного позвоночника - после ламинэктомии нескольких позвонков Повторное образование грыжи (вследствие неадекватного кюретажа диска, последующего дегенеративного процесса). Прогноз благоприятный. Операция, выполненная по соответствующим показаниям, приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев. Синонимы Грыжа пульпозного ядра Пролапс межпозвонкового диска Синдром межпозвонкового диска | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
