Закрыть
Логин
Пароль
Забыли пароль?
Закрыть
Фамилия *
Имя *
Отчество  
Пол  
Дата рождения   дд.мм.гггг
Email *
Пароль *
Повтор пароля *
Индекс  
Адрес  
Телефон  
Дополнительная информация о себе
* Поля обязательные для заполнения

Med74.RU обязуется хранить всю предоставленную информацию конфиденциально и не разглашать ее третьим лицам. После регистрации в качестве пользователя, в любое время Вы сможете получить единую дисконтную карту Med74.RU, дающую право на получение скидок в лечебных учреждениях Челябинска. Для этого достаточно будет пройти по ссылке "Получить дисконтную карту" в блоке регистрации/авторизации.
На главную Контакты Карта сайта
Med74.RU в цифрах
Ежедневная 15000-ая аудитория уникальных посетителей и 15 лет продуктивной работы.
более 20000 просмотров страниц портала ежедневно
32842 отзыва пациента
456 частных клиник, стоматологий и центров
168 больниц, поликлиник, диспансеров
8043 личных страниц врачей
1637 статейных публикаций и интервью
17675 консультаций врачей
27 участников дисконтной сети Med74.RU (7934 пациента получили скидочные карты по заявкам с нашего сайта)
  по данным на 01.06.2020

Артрит ревматоидный

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов, приводящее к прогрессирующему разрушению суставных, околосуставных структур и развитию системных проявлений. В крови пациентов часто определяют ревматоидный фактор (РФ) - AT к Рс-фрагменту IgG. У больных с РФ в сыворотке крови (серопозитивных пациентов - 80%) заболевание протекает несколько иначе, чем у больных без РФ (серонегативных пациентов). У Серопозитивных больных возникает большее количество эрозий и внесуставных (системных) проявлений.

Частота - 1-3% в общей популяции. Преобладающий возраст -22-55 лет.
Преобладающий пол - женский (3:1)- 1-3% в общей популяции. -22-55 лет. - женский (3:1).

Клиническая картина

  • Поражение суставов - симметричность.
  • Утренняя скованность.
  • На ранних стадиях - поражение мелких суставов кистей и стоп (50%), крупных суставов (25%); моноартрит возникает в 25% случаев.
  • Деформация суставов, связанная с синовитом и разрастанием синовиальной оболочки на ранних стадиях или костными разрастаниями на поздних стадиях.
  • Регионарные особенности
  • Ревматоидная кисть: ульнарная девиация, деформации по типу бутоньерки (сгибание в про-ксимальных межфаланговых суставах), лебединой шеи (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах), руки слорнетом(пря мутилирующем артрите)
  • Ревматоидная стопа: фибулярная девиация, вальгусная деформация I пальца, болезненность головок плюснефаланговых суставов
  • Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгиба-тельные и валыусные деформации
  • Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава
  • Перстнечерпа-ловидный сустав: огрубение голоса, дисфагия.
  • Поражение околосуставных тканей
  • Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти
  • Бурситы, особенно в области локтевого сустава
  • Синовиальная киста вокруг сустава (киста Бёйкера)
  • Амиотрофии
  • Поражение связочного аппарата с развитием гипермобильности и деформаций
  • Поражение мышц: миозиты, фибромиалгии.

    Системные проявления

  • Ревматоидные узелки - плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Возможно обнаружение и во внутренних органах (например, в лёгких). Наблюдают у 20-25% пациентов
  • Язвы на коже голеней
  • Поражение глаз: склерит, эписклерит; при синдроме Шёгрена - сухой керато-конъюнктивит и ксеростомия
  • Поражение сердца: грануле-матозное поражение миокарда и клапанов, аортальная недостаточность, перикардит (очень редко - констриктивный)
  • Поражение лёгких: фиброзирующий альвеолит (редко), плеврит, синдром Катана (ревматоидные узелки в лёгких у шахтёров), острый пневмонит (редко)
  • Поражение почек: интерстициальный нефрит, связанный с приёмом НПВС, мембранозный гломерулонефрит вследствие приёма препаратов золота, редко - ревматоидный гломерулонефрит
  • Невропатии: компрессионная (синдром запястного канала), ди-гитальная (потеря чувствительности кончиков пальцев), комбинация мононевритов различной локализации (редко)
  • Васкулит: дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое livedo (древовидный рисунок на коже нижних конечностей, обусловленный воспалительными изменениями венул)
  • Анемии вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций ретикулоэндотелиальной системы; тромбоцитопении, синдром Фёлти
  • Лимфаденопатия
  • Увеличение селезёнки (редко)
  • Локализованный хронический отёк кистей, реже - предплечий, голеностопных суставов
  • Остеопороз (более выражен на фоне терапии глюкокортикоидами). Часто возникают переломы
  • Амилоидоз.

    Рентгенологическое исследование суставов

  • Ранние признаки: остеопороз, кистевидные просветления околосуставных отделов кости, эрозии (узурации)
  • Поздние признаки: сужение суставных щелей, анкилозы
  • Регионарные особенности: подвывихи атлантоосевого сустава, протрузия головки бедренной кости в вертлужную впадину.

    Лабораторные исследования

  • Анемия, увеличение СОЭ, повышение содержания СРВ коррелируют с активностью РА
  • Синовиальная жидкость мутная, с низкой вязкостью, лейкоцитоз выше 2000/мкл, нейтрофилёз
  • Синовиальная биопсия - неспецифические воспалительные изменения
  • РФ положителен в 80% случаев
  • Часто обнаруживают антинуклеарные AT; появление AT к ДНК нехарактерно
  • Иммуногенетические маркёры: HLA-DR4 коррелирует с гиперпродукцией РФ, нарушением функций лёгких и быстрым прогрессированием эрозивных изменений в суставах.

    Дифференциальный диагноз

  • Фибромиалгия
  • Остеоартроз
  • Метаболические заболевания (гемохроматоз, болезнь Уйлсона)
  • Воспаление суставов позвоночника (особенно сакроилеит)
  • Олигоарти-кулярные поражения - инфекционные артриты (болезнь Лайма, го-нококцемия), реактивные артриты (ревматизм) и спондилоартропатии (синдром Райтера, псориатический артрит)
  • СКВ
  • Системная склеродермия
  • Полимиозит
  • Дерматомиозит
  • Ревматическая полимиалгия
  • Васкулит
  • Краснуха
  • Гепатит В
  • Онкологические заболевания
  • Саркоидоз.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Тактика. Терапевтическая пирамида, предполагающая стартовую монотерапию НПВС, дополняемую при отсутствии эффекта базисной терапией либо глюкокортикоидами, пересмотрена в пользу раннего назначения базисной терапии на фоне индивидуально подобранного лечения НПВС. Ситуации, требующие системного назначения глюкокортикоидов, приведены ниже. Локальная терапия глюкокортикоидами целесообразна в экссудативной стадии синовита.

    Режим

  • Щадящий двигательный режим, исключение чрезмерных нагрузок на сустав
  • Смена места работы и образа жизни - исключение стереотипных движений, усугубляющих начавшиеся деформации.

    Терапия НПВС. При индивидуальном подборе НПВС терапевтическую дозу препарата применяют не менее 7 дней. При отсутствии эффекта препарат заменяют. При клиническом улучшении дозу снижают до поддерживающей.

  • Препараты выбора - производные арилпропионовой кислоты

  • Ибупрофен 0,8 г 3-4 р/сут
  • Напроксен 500-750 мг 2 р/сут (утром и вечером).
  • Производные арилуксусной кислоты
  • Диклофенак-натрий (орто-фен) 25-50 мг 3 р/сут
  • Вольтарен-ретард 100 мг 1-2 р/сут.
  • Производные индолуксусной кислоты
  • Индометацин 25-50 мг 3 р/сут
  • Метиндол-ретард 75мг 1-2 р/сут
  • Сулиндак 200мг 2 р/сут.
  • Производные эноликовых кислот
  • Пироксикам 10-20 мг 2 р/сут
  • Мелоксикам 7,5 мг/сут.
  • Салицилаты: аспирин (ацетилсалициловая кислота) 500 мг 3 р/сут.

    Меры предосторожности

  • Не следует сочетать 2-3 НПВС в связи с усилением побочных эффектов
  • Необходимо контролировать состав периферической крови, анализ мочи, функциональные пробы печени, проводить ФЭГДС, измерять АД, исследовать глазное дно
  • Для профилактики и лечения гастропатий, обусловленных длительным приёмом НПВС, назначают:
  • Мелоксикам (мовалис)
  • Сайтотек (мизопро-стол) 100-200 мкг 2-4 р/сут
  • Вентер (сукральфат) 1 г 4 р/сут
  • Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, например ранитидин 150 мг на ночь.

    Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов

  • Показания к применению: экссудативные явления в одном или нескольких суставах при отсутствии динамики на фоне лечения НПВС. Инъекции следует проводить эпизодически, т.к. гормоны могут вызвать дегенерацию хряща
  • Противопоказания: гнойный артрит, неуточнённая природа артрита, любые изменения кожи вблизи места пункции, туберкулёз сустава, сухотка спинного мозга, асептический некроз кости, внутрисуставной перелом, подвывих сустава
  • Препараты (в крупные суставы вводят полную дозу препаратов, в средние по величине - 50%, в мелкие - 25% дозы)
  • Метипред (метил-преднизолон) или депомедрол 40 мг (1 р/1 -5 нед)
  • Гидрокортизона гемисукцинат: 125 мг 1 р/нед

     Базисная терапия

  • Соли золота применяют при серопозитивном РА. Эффект развивается через 6-8 нед
  • Кризанол в/м: пробная инъекция - 17 мг, лечебная доза - 34 мг/нед, поддерживающая доза - 34 мг в 2-3 нед (не реже)
  • Тауредон: 1-я, 2-я, 3-я инъекции - по 10 мг; 4-я, 5-я, 6-я инъекции - по 20мг, с 7-й - по 50 мг; инъекции проводят 2 р/нед. По достижении эффекта - поддерживающая доза по 50 мг 1 раз в 2 нед < Ауранофин: 6 мг/сут в 1-2 приёма внутрь во время еды.
  • Побочные эффекты препаратов золота и меры предосторожности
  • Кожные сыпи, стоматиты. При возникновении побочных эффектов следует отменить препарат, затем возобновить в дозе, уменьшенной в 10 раз, и назначить антигистаминные препараты
  • Поражение почек (чаще мембранозный гломерулонефрит). При содержании белка в моче >0,1 г/л и эритроцитов >5-10 в поле зрения препарат необходимо отменить и назначить преднизолон в дозе 30-40 мг/сут
  • Необходимо контролировать состав периферической крови перед каждой инъекцией. При выявлении лейкопении, тромбоцитопении препарат следует отменить.
  • Иммунодепрессанты применяют при активном РА, системных проявлениях. Эффект развивается через 3-4 нед
  • Ме-тотрексат 7,5мг/нед в течение 3-6 мес
  • Азатиоприн 50-1.50 мг/сут
  • Хлорамбуцил (хлорбутин) 2-5 мг/сут
  • Циклофосфамид (циклофосфан) 100-150 мг/сут
  • Цикло-спорин 2,5 мг/кг/сут.
  • Купренил (пеницилламин) целесообразен при синдроме Фёлти, ревматридном поражении лёгких. Начальная доза -250 мг/сут, возможно повышение до 750 мг/сут. Курс лечения - 6-9 мес, из них не менее 8 нед препарат .следует принимать в максимально переносимой дозе. При отсутствии эффекта через 4 мес препарат отменяют. Необходимо регулярно проводить общие анализы крови, мочи. При цито-пениях, протеинурии препарат отменяют.
  • Сульфаниламидные производные - при РА без системных проявлений
  • Сульфасалазин (салазосульфапиридин): 1 нед - 1 г/сут, 2 нед - 1,5 г/сут, с 3 нед - 2 г/сут. Эффект развивается через 4-6 мес
  • Салазопиридазин - схема назначения аналогична сульфасалазину,
  • Аминохинолиновые производные применяют при низкой активности РА, в других случаях - только как компонент комбинированной терапии. Эффект развивается через 6-12 мес
  • Хлорохин 0,25 г/сут
  • Плаквёнил (гидроксихлорохин) по 400 мг на ночь в течение 2-3 мес, далее по 200 мг на ночь. Курс лечения - обычно 6 мес.
  • Комбинированная базисная терапия: сочетание солей золота и метотрексата или метотрексата и азатиоприна.

    Глюкокортикоиды

  • Местная терапия
  • Допустимо кратковременное назначение преднизолона в низких дозах (7,5-10 мг) ежедневно как дополнение к НПВС и базисным препаратам до развития эффекта базисной терапии
  • Ежедневный приём высоких доз (более 10 мг) нецелесообразен при РА: имея выраженный противовоспалительный эффект, этот режим сопряжён с обилием побочных трудноустранимых эффектов и не препятствует прогрессированию заболевания
  • Основное показание к пульс-терапии метилпреднизолоном - ревматоид-ный васкулит.

    Лечение ревматоидиого васкулита

  • Циклофосфамид (циклофосфан) 2 мг/кг/сут ежедневно в течение 9-12 мес в сочетании с преднизолбном 40-60 мг/сут. Дозу преднизолона постепенно снижают до 10 мг в течение 6 мес, в последующем возможен приём через день
  • Пульс-терапия: метилпреднизо-лон по 1 г в/в в течение трёх дней подряд, на третий день рационально присоединить Циклофосфамид (циклофосфан) 5 мг/кг. Для получения устойчивого эффекта пульс-терапию повторяют 1 р/2 нед - трижды, затем 1 р/3 нед - дважды, затем 1 р/4 нед - трижды
  • Интерферон по 3 000 000 ME 3 дня подряд либо по 5 000 000 ME еженедельно.

    Терапия поражения околосуставных тканей
  • Инфильтрация околосуставных тканей 0,25-0,5% р-ром новокаина в смеси с глюкокортикоидными гормонами
  • Аппликации диметилсульфоксида (0,33% или 0,5% р-р)
  • Местное нанесение мазей и гелей, содержащих НПВС.

    Немедикаментозная терапия
  • Лечебная гимнастика
  • Физиотерапия показана при умеренной активности
  • Санаторно-курортное лечение: радоновые, сероводородные, хлорид-но-натриевые, азотно-кремниевые воды, при преобладании пролиферативных изменений в суставах - аппликации грязей или нафталана.

    Лекарственное взаимодействие

  • Антациды уменьшают скорость и степень всасывания НПВС
  • Все НПВС повышают вероятность кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты
  • Аспирин (аце-тилсалициловая кислота), фенилбутазон (бутадион) могут усилить действие пероральных гипогликемических средств
  • НПВС ослабляют эффекты диуретиков, В-адреноблокаторов, гидралазина, празозина и ингибиторов АПФ
  • НПВС, особенно индометацин и диклофенак, повышают концентрацию препаратов лития в плазме крови
  • Салици-латы замедляют почечную экскрецию метотрексата, что приводит к повышению его концентраций в организме до токсических
  • Салици-латы вытесняют дифенин из связи с белками и повышают концентрацию свободных молекул препарата в плазме крови
  • Пробенецид угнетает почечный клиренс некоторых НПВС.

    Хирургическое лечение
  • Ранняя синовэктомия
  • Реконструктивные операции
  • Артропластика.

    Беременность улучшает течение РА; однако после родоразрешения всегда возникает рецидив. НПВС в I триместре и за 2 нед до родов применять нежелательно (в I триместре - риск тератогенного эффекта, перед родами - угроза слабости родовой деятельности, кровотечений, раннего закрытия артериального протока у плода). Соли золота, Иммунодепрессанты беременным противопоказаны.

  • Сокращения РА - ревматоидный артрит   РФ - ревматоидный фактор



  • Версия для печатиДанная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
    Необходима консультация врача.
     
    Закрыть
    Закрыть
    ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА
    Закрыть