Рак эндометрия
!
Рак эндометрия составляет 9% всех раковых опухолей у женщин. Занимает 7 место среди причин смерти от злокачественных новообразований у женщин. Преобладающий возраст -50-60 лет. Генетические аспекты:
Злокачественные опухоли эндометрия отмечают при мутациях гена Е-кадгерина, одного из белков межклеточных взаимодействий (см. также Приложение 2. Наследственные болезни: каптированные фенотипы}. Факторы риска Длительная аденоматозная гиперплазия эндометрия (см. Фибромиома матки} Поздняя менопауза и нарушения менструального цикла Бесплодие Артериальная гипертёнзия Сахарный диабет Ожирение. У женщин с массой тела, превышающей норму на 10-25 кг, риск развития рака эндометрия в 3 раза больше, чем при нормальной массе тела, У женщин с превышением массы тела более чем на 25 кг риск заболевания в 9 раз выше Хроническая ановуляция или поликистоз яичников. Повышенный риск связывают с несбалансированной стимуляцией эндометрия эстрогенами Грану-лёзоклеточные опухоли яичников. Гормонально активные опухоли яичников, секретирующие эстрогены, в 25% случаев сопровождаются раком эндометрия Поступление экзогенных эстрогенов. Между пероральным применением эстрогенов и раком эндометрия существует значительная корреляция, если терапию эстрогенами проводят без дополнительного назначения прогестерона. Патоморфология Основные гистологические подтипы рака эндометрия - аденокарцинома (60%) и аденоакантома (22%) Гораздо реже наблюдают папиллярный серозный рак, светлоклеточный рак и железисто-плоскоклеточный рак - связаны с худшими показателями 5-летней выживаемости в I стадии заболевания.
Патогенез
Превращение в периферической жировой ткани яичникового или надпочечникового андростендиона (андрогенного предшественника эстрогенов) в эстрон (слабый эстроген), который нарушает нормальную циклическую функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате прекращаются овуляция и последующая секреция прогестерона - мощного антиэстрогенного гормона. Поэтому происходит хроническая, ничем не ослабленная стимуляция эндометрия эстроном, ведущая к гиперплазии (предопухолевое поражение) и раку эндометрия. Несбалансированное поступление экзогенных эстрогенов, поликистоз или эстрогенсекретирующие опухоли яичника стимулируют эндометрий сходным образом Выделяют 2 патогенетических варианта: На фоне предраковых заболеваний отмечают гиперэстрогенный ановуляторный цикл, бесплодие, ожирение, артериальную гипертёнзию, сахарный диабет - развивается высокодифференцированный железистый рак (прогноз относительно благоприятный) Отсутствуют эндокринно-обменные нарушения, наблюдают атрофию эндометрия, фиброз яичников - развивается низкодифференцированный железисто-солидный или солидный рак с менее благоприятным прогнозом.
Классификация (см. также Опухоль, стадии).
Отечественная Стадия 0 - рак in situ Стадия I - опухоль ограничена телом матки Стадия IA - опухоль ограничена эндометрием, длина полости матки 8 см или менее Стадия Ш - инвазия в миометрий до 1 см, длина полости матки более 8 см Стадия IB -инвазия в миометрий более 1 см, но опухоль не прорастает в серозную оболочку Стадия II - вовлечение тела и шейки матки Стадия III - рост опухоли ограничен пределами малого таза Стадия IIIA - опухоль инфильтрирует серозную оболочку матки, метастазы обнаружены в придатках матки или в регионарных лимфатических узлах таза Стадия ШБ - опухоль инфильтрирует клетчатку таза, метастазы во влагалище Стадия IV - опухоль выходит за пределы малого таза или распространяется на слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки Стадия IVA - опухоль прорастает в мочевой пузырь и прямую кишку Стадия IVB -отдалённые метастазы. Классификация Международной федерации акушеров и гинекологов (FIGO, 1988) Стадии IA - опухоль ограничена эндометрием f IB - инвазия менее чем на 1 /2 толщины миометрия 1C -инвазия более чем на 1/2 толщины миометрия ИА - опухоль захватывает только эндоцервикальные железы ИВ - инвазия в строму шейки IIIA - распространение опухоли на серозную оболочку и/или придатки, а также (или) положительные результаты перитонеального цитологического исследования IIIB - метастазы во влагалище IIIC - метастазы в тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы IVA - распространение опухоли на мочевой пузырь и/или слизистую оболочку кишечника IVB - отдалённые метастазы, в т.н. в брюшные и/или паховые лимфатические узлы Для стадий IA-IVB дополнительно вводят параметр G -G1 -неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост менее 5% 02 - неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 6~50% 03 - неплоскоклеточный или неморулоподобный солидный рост 50%. Пути распространения Вниз из полости матки в церви-кальный канал, что может привести к стенозу шейки матки и пиометре Через миометрий на серозную оболочку и в брюшную полость Через просвет маточных труб к яичнику Гематогенный путь, приводящий к возникновению отдалённых метастазов Лимфогенный путь. Клиническая картина Наиболее ранний признак - жидкие водянистые бели, нерегулярные менструации или кровотечения в постменопаузе Боли - более поздний симптом, возникающий в результате вовлечения в процесс серозного покрова матки, соседних органов или сдавления нервных сплетений параметрия. Диагностика Частичное расширение и выскабливание шейки и полости матки Выскабливание шеечного канала для выявления скрытого эндоцервикального поражения Измерение глубины полости матки Расширение шейки матки Выскабливание эндометрия Альтернативные методы диагностики - биопсия эндометрия в качестве самостоятельной процедуры во время гистероскопии Обследование до лечения - анализы крови, мочи, рентгенография грудной клетки, гистероскопия и гистерография При наличии признаков дисфункции мочевого пузыря необходимо выполнить внутривенную пиелографию, КТ и цистоскопию Больным с нарушениями функций кишечника следует провести ректороманоскопию и ирригографию При высоком риске метастазирования опухоли проводят лимфангиографию для выявления поражённости парааортальных лимфатических узлов. ЛЕЧЕНИЕ Лечебная тактика Предоперационная лучевая терапия на ранних стадиях заболевания (стадии I и II со скрытым эндоцервикальным поражением) Тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия с биопсией периаортальных лимфатических узлов, цитологическим исследованием перитонеального содержимого, оценкой состояния рецепторов эстрогенов и прогестерона и патогистоло-гической оценкой глубины проникновения в миометрий Женщинам с высоким риском местного рецидива может оказаться необходимым последующее проведение послеоперационной лучевой терапии.
Лечение в зависимости от стадии. Рак стадии I, 1 степени гистопатологической дифференцировки Оптимальный метод лечения - хирургический: тотальная абдоминальная гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофорэктомия В случае глубокого проникновения в миометрий можно дополнительно назначить облучение тазовых органов. Рак стадии IA или 1Б, 2-3 степени гистопатологической диф-ференцировки. Дополнительную послеоперационную лучевую терапию тазовых органов применяют при инвазии, затрагивающей более половины миометрия, и вовлечении в процесс тазовых лимфатических узлов. Рак стадии II с выявленным при выскабливании шеечного канала скрытым эндоцервикальным поражением Псевдоположительные результаты выскабливания шеечного канала наблюдают более чем в 60% случаев Хирургическое определение стадии Показания к дополнительной послеоперационной лучевой терапии Выраженное поражение шейки матки Поражение более половины миометрия Вовлечение тазовых лимфатических узлов. Рак стадии II с очевидным распространением на шейку матки Опухоли 3 степени очень часто дают метастазы в тазовые лимфатические узлы, отдалённые метастазы и имеют плохой прогноз Существует два подхода к лечению. Первый подход - радикальная гистерэктомия, двусторонняя саль-пингоофорэктомия и удаление парааортальных и тазовых лимфатических узлов. Второй подход - наружная и внут-риполостная лучевая терапия с проведением через 4 нед тотальной абдоминальной гистерэктомии и двусторонней сальпингоофорэктомии Радикальная гистерэктомия показана только соматически здоровым, преимущественно молодым женщинам с опухолями низкой степени гистопатологической дифференцировки. Этот лечебный подход предпочтителен для больных, имеющих в анамнезе обширное хирургическое вмешательство на органах брюшной полости и таза или хроническое воспалительное заболевание органов таза, способствующее образованию внутрибрюшных спаек; предпочтение этому методу отдают из-за высокого риска повреждения тонкого кишечника у таких больных после лучевой терапии Комбинация лучевой терапии и хирургического вмешательства. Комбинированный подход предпочтительнее для больных с опухолями стадии II и выраженным распространением на шейку матки. Необходимо учитывать, что многие женщины, больные раком эндометрия, - пожилые, страдающие ожирением, артериальной гипертензией, сахарным диабетом и др. Аденокарцинома, стадии III и IV - индивидуальный подход в выборе лечебной тактики. В большинстве случаев схемы лечения включают хирургическое вмешательство с химиотерапией, гормональную терапию и облучение. Рецидивы заболевания. Лечение рецидивов зависит от распространённости и локализации рецидива, состояния гормональных рецепторов и здоровья пациентки. Схемы лечения могут включать экзентерацию, облучение, химиотерапию и гормональную терапию. Прогноз Стадия болезни в момент диагностики опухоли - самый важный прогностический фактор. 5-летняя выживаемость варьирует от 76% в I стадии до 9% в IV стадии заболевания Другие важные прогностические факторы: поражение шейки матки и лимфатических узлов (особенно тазовых и/или парааортальных), инвазия миометрия, гистопатологическая дифференцировка. Меньшее значение имеют возраст больной, клеточный тип опухоли, её размер, наличие раковых клеток в асцитической жидкости. Синонимы Карцинома дна матки Карцинома тела матки Рак эндометриальны | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
