Рак почки
!
Эпидемиология.
Опухоли почки у взрослых обнаруживают сравнительно редко, составляя 2-3% всех новообразований. Преимущественный возраст больных 55-60 лет. Мужчины болеют раком почки в 2 раза чаще. Рак регистрируют в 80-90% случаев всех злокачественных новообразований почки. Этиология опухолей почки изучена недостаточно. Появлению атипичных клеток способствуют химическое загрязнение окружающей среды, курение, применение гормональных препаратов и цитостатиков, облучение, вирусоносительство, нитрозамины и ароматические амины. При болезни Хиппеля-Линдау и поликистозной болезни почек отмечена высокая заболеваемость раком почки.
Генетические аспекты Имеется несколько наследуемых форм почечноклеточных аденокарцином (см. Приложение 2. Наследственные болезни: нормированные фенотипы) Отмечены ассоциации отдельных форм с некоторыми гаплотипами HLA (Bw44, Dr8, W17) Зарегистрированы разнообразные хромосомные перестройки Существуют ассоциации с опухолями других локализаций (феохромоцитома - болезнь Линдау, множественные гамартомы - болезнь Коудена). Патологическая анатомия. Большинство опухолей почки - светлоклеточные раки (аденокарциномы). Выделяют следующие гистологические варианты почечноклеточного рака Светлоклеточный альвеолярный Зернистый (тёмноклеточный) Веретеноклеточный (полиморфноклеточный, саркомоподобный, агрессивные карциносаркомы) Железистый (аденокарцинома). Классификация TNM (см. также Опухоль, стадии) Т0 - нет признаков первичной опухоли Т, - почка не пальпируется, опухоль установлена на основании данных урографии или ангиографии Т, -почка пальпируется, но легко смещается Т3 - почка пальпируется, её сменяемость ограниченна Т, - пальпируется увеличенная, совершенно несмещаемая почка. Клиническая классификация рака почки по стадиям I стадия - опухоль до 2,5 см, ограниченная почкой II стадия - опухоль более 2,5 см; инвазия не дальше паранефральной клетчатки III стадия - опухоль в пределах капсулы Гердты, поражает регионарные лимфатические узлы, почечную вену или нижнюю полую вену IV стадия - опухоль распространяется за пределы капсулы Гердты; имеются отдалённые метастазы. Клиническая картина. Опухоль почки длительное время протекает бессимптомно Классическую триаду - пальпируемая опухоль, макрогематурия, боли в пояснице или животе - регистрируют на поздних сроках рака почки и наблюдают лишь в 5% случаев. Гораздо чаще отмечают 1 или 2 из этих симптомов Гематурия - самая частая находка, наблюдаемая у 70% больных, причём у 45-50% больных гематурия - первый симптом заболевания, кровь в моче появляется внезапно, без предвестников или боли Боль отмечают в 60-70% наблюдений Повышение температуры тела иногда может быть единственным симптомом опухоли почки. Больные с лихорадкой невыясненного происхождения должны подвергаться детальному урологическому обследованию Потеря массы тела (у 30%) Недомогание, ночные поты и анемия (15-30% больных) Паранеопластические синдромы: гипер-кальциемия, полицитемия и артериальная гипертёнзия. Метастазирование. Для раковых опухолей почки характерны выраженная васкуляризация и быстрое метастазирование в лёгкие, кости, печень, головной мозг и другие области Лимфогенно опухоли метастазируют в паракавальные, парааортальные лимфатические узлы и в лимфатические узлы ворот почки Чаще метастазирование происходит гематогенно. По поражению метастазами на 1 месте стоят лёгкие, затем следуют печень, кости, головной мозг. Диагностика Общий анализ мочи: выявляют гематурию Цитологическое исследование мочи ценно при диагностике опухолей мочеточника и почечной лоханки. Подвергают исследованию образцы мочи, взятые либо после мочеиспускания, либо полученные при катетеризации, либо соскобы со стенки мочевых путей, взятые при цистоскопии Экскреторная урография более точна: выявляют дефект заполнения чашечек или симптом ампутации В дальнейшем следует установить происхождение дефекта наполнения. Необходимо дифференцировать уроэпителиальную опухоль от рентгенонегативных камней. Дефект наполнения могут дать сгустки крови и некротизированные почечные сосочки Приблизительно у 30% больных поражённую почку не ви-зуализируют на урограмме (рентгенологически немая почка). Рентгенологически немая почка может быть признаком напряжённого гидронефроза, что легко подтвердить УЗИ или КТ Ретроградная урете-ропиелография: выявляют дефекты наполнения почечных чашечек; опасна возможностью инфицирования УЗИ: выявляют наличие опухолевой ткани (инфильтрат, не образующий тени). Кроме того, под контролем УЗИ можно произвести прицельную пункционную биопсию опухоли с забором материала для цитологического исследования КТ позволяет дифференцировать очень плотные уратные камни от опухолей. Плотность тени опухоли не меняется после внутривенного введения контрастного вещества Уретероскопия - эндоскопическая процедура, позволяющая провести осмотр и прицельную биопсию зоны поражения в мочеточнике Ангиография почки позволяет выявить васкуляризацию опухоли Аваскулярные опухоли почки - аденома, аденокарцинома Гиперваскулярные опухоли - светлоклеточный рак, полиморфноклеточный, тёмноклеточный Определяют деформированную конфигурацию опухоли, депо контрастного вещества Выявляют смещение опухолью сосудов, артериовенозные фистулы, а также артерии, дополнительно кровоснабжающие смежные ткани. Лечение. Радикальная нефрэктомия с удалением лимфатических узлов - метод выбора для почечноклеточного рака I, II и III стадий. Хирургический доступ при операциях - люмботомия или лапаротомия. Нефрэктомия показана во всех случаях, когда опухоль технически удалима, интактна другая почка Когда вовлечение лимфатических узлов минимально, возможно полное удаление почки с поражёнными лимфатическими узлами При распространённом поражении лимфатических узлов хирургическое лечение не радикально Поражённую опухолью или содержащую опухолевый тромб почечную вену следует удалять В отдельных случаях рекомендована селективная эмболизация почечной артерии, позволяющая остановить опасную для жизни гематурию с последующим проведением хирургической операции. При стадии IV проводят лишь паллиативную операцию или симптоматическую терапию. Гормоны и химиотерапия не дают эффекта. Иммунотерапия (а-интерферон) имеет некоторый эффект у 13-20% больных с метастазами в лёгкие или мягкие ткани. Солитарные отдалённые метастазы не являются противопоказанием к нефрэктомии. Неподвижность опухоли при пальпации не всегда свидетельствует о невозможности её удаления. Прогноз I стадия. 5-летняя выживаемость - 67%, 10-летняя -49% II стадия. 5-летняя выживаемость - 59%, 10-летняя - 34% III стадия. 5-летняя выживаемость - 30%, 10-летняя - 19% IV стадия. 5-летняя выживаемость - 7%, 10-летняя - 2%. Синонимы Почечный рак Гипернефрома Гипернефроидный рак | Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
