Отслойка плаценты преждевременная
!
Преждевременная отслойка плаценты - отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки до рождения ребёнка. Основной признак - кровотечение. Наружное кровотечение бывает при отделении периферической части плаценты. Кровь изливается через шейку матки, матка напряжена и болезненна, плод жизнеспособен. Затем происходит гибель плода, возникает коагулопатия (в 30% случаев тяжёлая). Незначительное наружное кровотечение (или его отсутствие). Диагностируют при выявлении ретроплацентарной гематомы после рождения жизнеспособного плода. Скрытое кровотечение возникает реже. Кровь накапливается между плацентой и маткой; периферия плаценты остаётся прикреплённой к матке. Частота 0,5% всех беременностей 56,6% случаев происходит во время беременности 43,4% - в периодах раскрытия и изгнания 15% - при наличии однократной отслойки плаценты в анамнезе, 20% - при отслойке плаценты в анамнезе более 1 раза.
Этиология и патогенез.
Спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа, неспособность матки к эффективному сокращению; не происходит пережатия сосудов, образуется ретроплацентарная гематома Наиболее частые.причины (снижение эластичности терминальных отделов сосудов и септ межворсинчатых пространств в области прикрепления плаценты; повышение их хрупкости приводит к разрывам при изменении давления в сосудах матки, колебаниях давления амниотической жидкости и других незначительных механических нагрузках) Токсикоз второй половины беременности (45% случаев происходит на фоне длительного вялотекущего гестоза) 4 Эссенциальная артериальная ги-пертёнзия Заболевания почек, сопровождающиеся артериальной ги-пертёнзией Острые инфекционные заболевания Менее частые причины Травма в результате удара в живот, падения, наружного акушерского поворота плода, амниоцентеза Быстрое изменение объёма матки после излития околоплодных вод при многоводии или двойне.
Факторы риска
Курение (особенно более 1 пачки сигарет в день) Большое количество родов в анамнезе Злоупотребление алкоголем, наркотики Короткая пуповина Артериальная гипертёнзия, обусловленная беременностью Отслойка плаценты в анамнезе Сочетание артериальной гипертёнзии и 3 (и более) родов в анамнезе Преждевременное отхождение околоплодных вод Возраст беременной старше 35 лет. Клиническая картина варьирует в зависимости от типа и степени отслойки плаценты. Отслойка периферической части плаценты с наружным кровотечением представляет меньшую опасность, чем центральная отслойка со скрытым кровотечением. Степень отслойки плаценты (лёгкая, средняя, тяжёлая) определяют, ориентируясь на состояние женщины и плода. Лёгкая степень: плацентарное кровотечение <500 мл; отслаивается <25% плаценты; дискомфорт в нижних отделах живота; неполное расслабление матки; удлинение времени свёртывания крови; гипофибриногенемия, дистресс плода отсутствует. Средняя степень: плацентарное кровотечение 500-1000 мл; отслаивается 25-50% плаценты; продолжительные боли в животе; непрекращающиеся сильные схватки; возможна ранняя коагулопатия потребления; дистресс плода. Тяжёлая степень - плацентарное кровотечение >500 мл или скрытое; отслаивается >50% плаценты; боль в животе кинжальная, разрывающая; матка между схватками не расслабляется; шок, олигурия, коагулопатия потребления; выраженный дистресс или гибель плода. Основные признаки. Влагалищное кровотечение средней интенсивности (необходима смена одной прокладки или тампона в час) в III триместре беременности Кровопотеря может быть скрытой (за счёт формирования ретроплацентарной гематомы), клинические симптомы могут не соответствовать объёму внешнего кровотечения (вплоть до шока при умеренном кровотечении) Застой крови в малом тазу при беременности может увеличивать кровопотерю Поскольку ОЦК при беременности увеличен, кровопотеря может превысить 30% до появления признаков шока и гиповолемии. Боль в спине и животе (даже при отсутствии сокращений миометрия). Сокращения миометрия, матка напряжена и болезненна, полностью не расслабляется. Уменьшение пульсового давления, увеличение диастоличес-кого АД, ортостатическая гипотёнзия, тахикардия - первые признаки уменьшения ОЦК. Глухость сердечных тонов плода, невозможность или трудность пальпаторного определения частей плода вследствие напряжённости матки. Лабораторные исследования Определение группы крови, Rh-принадлежности Проба Кумбса Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов и определением свёртываемости Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно Нор-моцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0-1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается Положительная проба на AT, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D. Специальные исследования Проба Клейхауэра-Бетке для выявления кровотечения у плода Коагуляционная проба у постели больной с отсутствием или слабым свёртыванием крови через 7-10 мин указывает на коагулопатию Проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем жидкость, расположенную над осадком и имеющую розовый цвет за счёт содержащегося в ней Нb, смешивают с гидроксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости) и через 2 мин оценивают цвет - если жидкость содержит Нb плода, её цвет останется розовым, а Нb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения) Выяснение соотношения лецитин/сфин-гомиелин в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении УЗИ - выявление ретроплацентарной гематомы, закругление края плаценты или её утолщение. Дифференциальный диагноз Разрыв матки Предлежание плаценты Предлежание сосудов Поражения влагалища и шейки матки, приводящие к кровотечению из них Новообразования Другие состояния, сопровождающиеся болью в животе (например, аппендицит), ЛЕЧЕНИЕ Диета. Приём пищи запрещён до стабилизации состояния и исключения необходимости кесарева сечения.
Тактика ведения зависит от состояния женщины и плода и степени отслойки плаценты Госпитализация до стабилизации состояния Лёгкая степень - нет необходимости в немедленном родоразрешении. При выявлении дистресса плода или усилении кровотечения показано кесарево сечение Если плод испытывает дистресс, необходимо срочное родоразреше-ние (через естественные родовые пути или путём кесарева сечения) Если плод мёртв и нет выраженного кровотечения, не поддающегося терапии кровезаменителями, отдают предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Для стимуляции родов используют амниотомию и введение окситоцина. Если отслойка плаценты прогрессирует, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода Назначение 02 всем пациенткам Постоянное наблюдение по крайней мере в течение 4 ч для выявления признаков травмы/гибели плода, отслойки плаценты, кровотечения от плода к беременной (особенно если госпитализации предшествовала травма) Контроль за жизненно важными показателями, поддержание Ht выше 30%, диуреза более 30 мл/ч Внутривенное введение кристаллоидных растворов, установка центральных катетеров только после исключения нарушений коагуляции Периодическое определение времени свёртывания крови и парциального давления газов артериальной крови, если есть подозрение на развитие ацидоза Положение беременной на левом боку может увеличить венозный возврат и сердечный выброс до 30% исходного объёма Возможна установка внутриматочного катетера для определения давления в полости матки (опасность для плода возрастает при увеличении давления) При тяжёлой отслойке плаценты, если плод жив и жизнеспособен, показано срочное родоразрешение при условии удовлетворительного состояния женщины. Амниотомия ускоряет роды. Лекарственная терапия Препараты выбора Интенсивное внутривенное введение жидкостей (0,9% р-ра NaCl или р-ра Рйнгера) Переливание цельной донорской крови и замороженной эритроцитар-ной массы для поддержания Ht выше 30% Окситоцин для ускорения родоразрешения Токолитики (например, ритод-рин) можно применять при небольшой неосложнённой отслойке Rh0-(aHTH-D)-Ig, если кровь женщины Rh-отрицатель-на при положительной пробе Клейхауэра-Ветке (300 мкг Rh0-[aHTH-D]-Ig на каждые 15 мл эритроцитов плода, попавших в кровоток женщины). Если проба Клейхауэра-Бетке вновь становится положительной, повторное введение Rh0-(анти-DMg (расчёт тот же) Переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитов при коагулопатии, по показаниям - криопреципитат и фибриногенПротивопоказание - назначения токолитиков следует избегать при досрочных родах, пока не исключена отслойка и не определено состояние плода. Меры предосторожности Применение окситоцина с целью усиления слабой родовой деятельности на фоне пропитывания миометрия кровью увеличивает риск разрыва матки Применение криопреципитата и фибриногена сопряжено с риском передачи инфекции при гемотрансфузии. Осложнения Геморрагический шок может развиться в результате как скрытой, так и наружной кровопотери Коагулопатия потребления (ДВС) - 30% случаев тяжёлой формы отслойки плаценты, сопровождающейся гибелью плода ОПН возникает из-за спазма сосудов почек в результате массивного кровотечения и гиповолемии. В тяжёлых случаях возможно развитие острого канальцевого некроза Симптомокомплекс Кювелёра (Кювелёра матка) связан с обширным пропитыванием миометрия кровью и попаданием её под серозную оболочку матки. Хотя в некоторых клиниках Симптомокомплекс Кювелёра не считают показанием для гистерэктомии, российская школа акушеров-гинекологов рекомендует в таких -случаях производить экстирпацию, а при наличии небольших участков имбибиции ограничиться надвлагалищной ампутацией матки Эмболия амниотической жидкостью (возникает редко) может дебютировать ДВС и тяжёлыми нарушениями функции органов дыхания. Течение и прогноз Смертность плода 0,5-1%, перинатальная смертность 30-50% При травме и отслойке плаценты материнская смертность 1%, смертность плода 30-70% Роды обычно быстрые, но часто со слабостью родовой деятельности.| Версия для печати | Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению.
Необходима консультация врача. |
|
