Статьи
Лечение гонартроза методом артроскопической санации
Б. Е. Гелозутдинов, А. А. Ярин МУЗ Городская клиническая больница № 9, г. Челябинск
Старение населения - одна из актуальнейших социальных проблем. Всё большее число людей доживает до пожилого (60-74 года) и старческого (75-89 лет) возраста. Усугубление с возрастом разного рода экзогенных и эндогенных повреждающих влияний, снижение физиологического статуса, развивающийся дефицит резервных и защитных сил ведут к изменению функций различных органов и систем. Особое место занимает патология нижних конечностей. Заболевания опорно-двигательного аппарата имеют довольно широкое распространение. В последнее время существенно снизился возрастной порог этих заболеваний, а их последствия часто приводят к инвалидности.
К важнейшим задачам ортопедии относится диагностика деформирующего артроза коленного сустава и патогенетическое обоснование методики его лечения. Согласно данным Н. М. Леоновой и соавторов, 25% населения страдает гонартрозом, причём у женщин он встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин. Поражение дегенеративно-дистрофическим процессом коленного сустава стоит на первом месте среди других суставов. Чаще всего это заболевание поражает лиц в возрасте 55-64 лет и старше. Заболевание приводит к обездвиживанию или передвижению с помощью костылей, каталок, ходунков. Больные не могут выйти из дома, спуститься с лестницы, пойти в музей, театр, продолжать свою профессиональную деятельность. Жизнь в четырёх стенах, бездеятельность усугубляет тяжесть заболевания этих людей, делает их обузой для семьи, общества.
Таким образом, деформирующий остеоартроз коленного сустава является одним из наиболее распространённых дегенеративно-деструктивных заболеваний опорно-двигательной системы, поражая население всех возрастов, приводит к потере трудоспособности и, нередко, к инвалидности, что делает его не только медицинской, но и социальной проблемой.
Занимаясь лечением этой категории больных, мы учитывали не только этиологию и патогенез заболевания, но и заботились о социальном статусе пациентов, возможности продления профессиональной пригодности, понимая, что исход болезни часто определяется не столько болезненным процессом, сколько тем функциональным и семейно-социальным фоном, на котором развивается болезнь по мере старения, с учётом экономических возможностей людей.
За период, анализ которого проведен в рамках работы, в отделение травматологии и ортопедии № 1 МУЗ ГКБ № 9 г. Челябинска обратились 153 человека, у которых при проведении исследования определена та или иная стадия заболевания. Для оценки состояния сустава мы рассматриваем следующую клиническую классификацию деформирующего остеоартроза (см. табл. 1).
Таблица 1
| Клиническая форма ДОА | Состояние функции | |
|---|---|---|
| Компенсированная | Быстро проходящие (до 5 мин) после первых движений чувство скованности, дискомфорта, несильной боли. Быстро проходящее ограничение движений после покоя. Резкая усталость, дискомфорт или боль после повышенной нагрузки, проходящие при отдыхе в течение часа. Возможна болезненность в крайних положениях сустава. Безболезненный негрубый и непостоянный хруст. | Функция не нарушена |
| Субкомпенси-рованная | Стартовые боли, проходящие в течение 30 мин. Вновь возникающая боль после обычной физической нагрузки, исчезающая после длительного отдыха (более часа). Скованность и ограничение движений в суставе после покоя, исчезающие после физических упражнений. Суставной хруст, который может сопровождаться неприятными ощущениями. Незначительный синовит, не препятствующий движениям в суставе. Возможны незначительные изменения оси конечности и ограничение движений, не нарушающие существенно функцию конечности. | Функция нарушена незначительно |
| Декомпенсированная | Стартовая боль, не исчезающая полностью. Боль при движениях постоянная, но может быть различной интенсивности и носить волнообразный характер. Ограничение движений, существенно нарушающее функцию конечности, хромота, Региональная гипотрофия мышц. Деформация сустава за счёт параартику-лярных уплотнений и костных разрастаний. Возможен синовит. Возможны полный или частичный блок сустава, либо периодические блокады. Ось конечности изменена, что препятствует её функции. Укорочение конечности. | Функция нарушена значительно |
На сегодняшний день при лечении гонартроза наиболее часто применяется консервативная терапия, которая эффективна только в начальных стадиях заболевания. В ортопедо-травматологическом отделении № 1 применяется схема консервативной терапии, заимствованная в Тюменской областной клинической больнице, которая включает следующие основные моменты:
- Реополиглюкин 200,0 № 5
- Физ. р-р 200,0 + Вит. С 5,0 в/в кап. № 5 + трентал 5,0 в/в кап. № 5
- Физ. р-р 200,0 + баралгин 5,0 в/в кап. № 5
- Флексен 3,0 в/м № 5
- Блокады триггерных точек (sol. nov. 0,5% - 20,0 + В12 400 гамм)
- Мовалис 15 мг 1 раз в день № 20
- Тавегил 1 т. 3 раза в день № 10
- Фенозепам 1 т. н/н № 10
- ЛФК, массаж
- Магнит, лазер № 10
- Дона 1 п. в день № 20
- Диклофенак 3,0 в/м или Целебрекс по 100 mg x 2 раза в сутки
- Ксефокам 2,0 в/суст.
Данная схема лечения в основном направлена на уменьшение воспалительных проявлений и уменьшение болевого синдрома, что и является основным при первых стадиях заболевания. Однако в остальных случаях она даёт нестойкий эффект и не способна ограничить прогрессирование заболевания. Этим и обусловлен всё возрастающий интерес к методам оперативного лечения гонартроза. Для лечения гонартроза разработано много оперативных вмешательств.Ведущее место в этой проблеме отводится возможности артроскопического метода, с помощью которого можно быстро и эффективно решить данную задачу: выбрать метод лечения.
Артроскопические операции при деформирующем гонартрозе направлены на удаление нежизнеспособного суставного хряща и патологически изменённых тканей сустава, таких, как синовиальная оболочка, синовиальная жидкость, свободные хрящевые тела, дегенеративно изменённые мениски, краевые костно-хрящевые разрастания.
Артроскопические операции показаны при начальных стадиях заболевания, с единичными и множественными очагами дегенеративно-дистрофического поражения хряща, когда патологичес¬кий процесс захватывает глубокие слои, а также при дефектах хрящевого покрова ограниченных размеров - площадью не более 6-7 см2.
В отделении травматологии и ортопедии № 1 МУЗ ГКБ № 9 артроскопические операции проводятся с января 1995 года. В практике используется артроскопическая видеосистема "Карл Шторц" и "Stryker" с большим набором хирургического инструментария. Задачами артроскопии являются: оценка внутрисуставных структур и состояние хряща (для установления показаний к костно-хрящевой мозаичной пластике и вмешательствам на суставном хряще), удаление внутрисуставных тел, лаваж сустава большим количеством жидкости (до 10 литров). С использованием артроскопии выполняется частичная резекция повреждённых менисков, восстановление связок, вмешательства на суставном хряще - хондрнекрэктомия. Хондропатия I-II ст. не является абсолютным показанием к вмешательству на суставном хряще.
Как видно из приведенной ниже таблицы 2, оперативное лечение у пациентов с хондропатией I ст. проводилось в единичных случаях. При хондропатии III ст. выполнялось «сглаживание хрящей», под которым следует понимать удаление при помощи кусачек или фрезы Шейвера подвижных фрагментов суставного хряща, которые ущемляются в суставной щели и могут вызвать блокирование коленного сустава. IVст. хондропатии является показанием к костно-хрящевой мозаичной пластике или дебридменту. Промывание сустава во время артроскопии даёт уменьшение болевого синдрома за счёт расправления суставной сумки и, тем самым, мобилизацию и вымывание хрящевого детрита и мелких свободных внутрисуставных тел.
Таблица 2
Распределение оперированных пациентов в зависимости от стадии заболевания
с учётом возраста и пола
| Гонартроз I ст. | 20-29 лет | 30-39 лет | 40-49лет | 50-59 лет | 60-69 лет | 70-79 лет |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Мужчины | 1 | 2 | 2 | 1 | ||
| Женщины | 1 | 1 | 1 | 1 | ||
| Гонартроз II ст. | 20-29 лет | 30-39 лет | 40-49 лет | 50-59 лет | 60-69 лет | 70-79 лет |
| Мужчины | 5 | 13 | 5 | 1 | ||
| Женщины | 3 | 12 | 15 | 4 | 2 | |
| Гонартроз III ст. | 20-29 лет | 30-39 лет | 40-49 лет | 50-59 лет | 60-69 лет | 70-79 лет |
| Мужчины | 1 | 2 | 5 | 4 | 2 |
|
| Женщины | 1 | 7 | 9 | 5 | ||
| Всего в данной возрастной категории: | 3 | 13 | 34 | 33 | 16 | 7 |
| Всего: | 106 человек | |||||
Для оценки результатов используются как объективные данные, полученные в результате рентгенологического исследования и артроскопии, так и данные, полученные в результате использования опросной системы. Положительный результат лечения получен у 94% пациентов.
Таким образом, артроскопия является не только лечебным, но и важным диагностическим мероприятием, которое определяет выбор хирургической тактики у конкретного пациента. Кроме того, артроскопия, являясь достаточно малоинвазивным методом, позволяет максимально сократить количество послеоперационных осложнений, а в ряде случаев и полностью их избежать.
Литература:
- Сборник материалов зимнего всероссийского симпозиума «Коленный и плечевой сустав -
XXI век». Министерство здравоохранения России, Российская медицинская академия пос¬
ледипломного образования, Москва 6-7 декабря 2000 г. - Диспансерный контроль за больными деформирующим гонартрозом (Г. М. Дубровин,
П. В. Ковалёв, Н. В. Стороженко, С. Н. Тихоненков) // Вестник травматологии и ортопедии
им. Приорова. 2001. № 3. - Морфологические изменения при гонартрозе у лиц пожилого и старческого возраста
(Н. М. Леонова, Н. И. Гапонова, Е. В. Виноградова, А. В. Королёв) // Клиническая геронто¬
логия. 2003. № 6. - Артроскопия (В. Н. Левенец, В. В. Пляцко) - Киев: Наукова думка, 1991.