Главная Статьи Профессиональные публикации врачей Педиатрия

Вакцинация детей с особенностями в состоянии здоровья

Вакцинопрофилактика является узаконенной государственной политикой борьбы с инфекционными заболеваниями, личное мнение медицинского работника не может распространяться среди пациентов. Вакцинация является добровольной и проводится с согласия родителей (опекунов) ребёнка, самого пациента (старше 14 лет).

Врачи всех специальностей обязаны соблюдать противопоказания к прививкам, утверждёнными приказом МЗ РФ №229 и наставлениями к вакцинным препаратам.

Чаще всего своевременную иммунизацию не получают из-за медицинских освобождений или отказов родителей дети с поражением нервной системы, аллергическими заболеваниями и реакциями, и хроническими процессами, связанными с патологией других органов и систем.

Необходимо проводить систематический анализ привитости и причин непривитости детей с хронической патологией с оценкой обоснованности медицинских освобождений. Медицинские работники должны быть обеспечены своевременной информацией об эпидемической ситуации по управляемым инфекциям, об изменениях в основных документах, регламентирующих вакцинопрофилактику.

Основными моментами, позволяющими безопасно вакцинировать детей в рамках календаря прививок и предупредить развитие осложнений, являются:

• соблюдение техники вакцинации, особенно при одномоментном использовании необходимых ребёнку вакцин;
• учёт предшествующих реакций ребёнка на вакцинные препараты;
• знание анамнеза ребёнка и семьи;
• срок последнего обострения хронического процесса, его тяжесть, применяемая терапия, длительность ремиссии, её клинико-лабораторное подтверждение;
• учёт эпидемического анамнеза в семье и организованном коллективе, который посещает ребёнок;
• обязательный осмотр и термометрия перед прививкой;
• согласие на проведение прививок.

Родители имеют право получить от медицинских работников полную и объективную информацию о необходимости и возможности проведения вакцинопрофилактики, поствакцинальных осложнениях, а также последствиях отказа от вакцинации.

Перед проведением иммунизации медицинский работник может использовать помимо обязательных и другие различные методы опроса, например:

Анкета вакцинирующегося:

• не болен ли Ваш ребёнок сегодня;
• не принимает ли стероидные препараты, цитостатики или курс лучевой терапии;
• нет ли у ребёнка (или в семье) онкологических заболеваний, иммунодефицитного заболевания;
• была ли раньше реакция на данную вакцину и какая;
• не было ли у ребёнка судорог;
• не было ли тяжёлых аллергических реакций на перепелиные, куриные яйца, дрожжи или антибиотики;
• не получал ли гамма-глобулин или переливание крови;
• согласны ли Вы на проведение прививки.

Данная анкета может быть и формой информированного согласия на вакцинацию.

Дети должны иммунизироваться планово, не дожидаясь экстренной ситуации, когда вакцинация проводится по эпидемическим показаниям, так как формирование полноценного иммунитета у большинства пациентов с аллергическим заболеваниями и поражениями нервной системы происходит только после введения полного первичного комплекса прививок. Сроки иммунизации после начала ремиссии, выбор вакцинирующего препарата, возможность совмещения вакцин определяется основным заболеванием ребёнка. До вакцинации целесообразна консультация специалиста для подтверждения стадии ремиссии. До и после прививки для оценки адекватности проводившейся терапии и решения вопроса о необходимости её изменения при последующих прививках, возможно провести лабораторный контроль основных показателей заболевания.

Вакцинация по эпидемической ситуации может быть проведена в отсутствие ремиссии основного заболевания при продолжающейся активной терапии.

Арсенал используемых вакцин велик. Огромное значение имеет создание комбинированных или ассоциированных вакцин, что особенно важно для снижения инъекционной нагрузки у детей. Одновременное введение нескольких антигенов для организма - привычная ситуация и сочетанная иммунизация не сопровождается угнетением иммунного ответа к какому-либо из антигенов, не происходит и потенцирования реактогенности. Мнение о том, что вакцины «аллергизируют» правомерно лишь в отношении некоторых содержащихся в них субстанций. Риск этого можно свести к минимуму, используя для специфической иммунопрофилактики комбинированные вакцины. Также можно применять и вакцины, не содержащие консерванта (Энджерикс, н-р). Одним из перспективных направлений в плане создания безопасных, но эффективных вакцин является и генно-инженерная или рекомбинантная технология.

Как любому иммунобиологическому препарату, вакцинам свойственна реактогенность, т.е. развитие более или менее выраженных расстройств здоровья, но в современных вакцинах она сведена к минимуму, а более серьёзные расстройства (осложнения) наблюдаются очень редко.

Аттенуированные антигены живых вакцин размножаются в организме привитого, воспроизводят в ослабленном виде инфекционный процесс и способны вызвать вакцинассоциированные заболевания, поэтому живые вакцины противопоказаны детям с тяжёлыми иммунодефицитными состояниями.

Несмотря на различия в методах получения, реактогенности, иммуногенности неживых вакцин, их объединяет отсутствие живого микроорганизма. Как правило, эти вакцины содержат стабилизаторы и адъювант, оказывающий иммуностимулирующий эффект на антителообразование.

При вакцинации детей с особенностями в состоянии здоровья следует подумать и о выборе вакцины, оценить возможное влияние на организм, какие ответные реакции у детей с разным состоянием здоровья они могут вызвать. Такие дети в нашем лечебно-профилактическом учреждении (ЛПУ) предварительно за 10-14 дней до планируемой прививки направляются в кабинет иммунопрофилактики, а при необходимости на иммунологическую комиссию, созданную при ЛПУ, в состав которой входят и невролог, и иммунолог-аллерголог. По показаниям таким детям проводятся дополнительные консультации специалистов и клинико-лабораторные обследования. Это относится и к детям в возрасте двух месяцев, то есть за месяц до начала вакцинального комплекса.

У большинства здоровых детей вакцинальный процесс протекает бессимптомно, однако, в ряде случаев, возможны общие или местные нормальные реакции. При возникновении заболевания в поствакцинальном периоде первоочередной задачей является исключение патологического процесса, не связанного с прививкой, так как это позволяет начать своевременное лечение, а в дальнейшем определяет тактику иммунизации.

Учитывая данные исследования многих авторов о патогенетическом значении иммунологических реакций в развитии и обострении неврологических заболеваний, на протяжении многих лет высказывались опасения, что иммунизация детей с поражением ЦНС может оказывать негативное воздействие на течение основного заболевания. Исследования ФГУ НИИДИ Росздрава, посвящённые вакцинации детей с поражением нервной системы, показали её безопасность и иммунологическую эффективность. Об этом свидетельствуют наблюдения, проведённые у 299 детей с патологией ЦНС.

В нашем лечебно-профилактическом учреждении было проведено наблюдение (2008-2009 гг.) за привитыми детьми в возрасте от трёх до семи месяцев с патологией нервной системы и не имеющими таковой. Целью наблюдения было определено наличие различных реакций организма ребёнка в послепрививочном периоде.

Характеристика вакцинального АКДС/АаКДС процесса у детей с различным состоянием здоровья

Как следует из таблицы, общее число неблагоприятных событий в поствакцинальном периоде у здоровых детей и детей с неврологической симптоматикой составило 9 (21,43%) и 9 (23,7%) соответственно, то есть приблизительно одинаково.

При последующем наблюдении неврологами пациентов контрольной группы не было отмечено отрицательной динамики по основному заболеванию ни в одном случае.

Соотношение наблюдаемых реакций при различной неврологической патологии в контрольной группе.

Конечно, необходимо уточнить, что не все из этих детей получали вакцину АКДС, у части детей иммунизация проводилась ацеллюлярной (бесклеточной) вакциной Инфанрикс (АаКДС). Но это указывает лишь на то, что к вакцинации детей с особенностями в состоянии здоровья нужен индивидуальный подход, тактика иммунизации в данном случае может быть иной.

Далее представлено соотношение неблагоприятных событий после проведения вакцинации по их степени тяжести у детей с неврологическими отклонениями в состоянии здоровья, где наглядно видно, что чаще наблюдалась общая лёгкая реакция, а местные и общие средней тяжести по числу возникновения идентичны друг другу.

А по разновидности наблюдаемых реакций при различных неврологических состояниях они располагаются следующим образом:

При иммунизации детей с задержкой моторного развития отмечались только местные проявления в виде гиперемии, отёков в месте инъекции, а при других состояниях значительное место занимали общие реакции в виде субфебрильной температуры тела и (или) снижения аппетита и др.

Если ребёнок получает противосудорожную, дегидратационную, сосудистую терапию, то это можно рассматривать как медикаментозную подготовку к вакцинации. Любые виды массажа, физиотерапии не препятствуют вакцинации, кроме дня проведения иммунизации.

Однако, при приёме препаратов, усиливающих судорожную готовность (актовегин, церебролизин и др.) нежелательно использовать АКДС. Детям с прогрессирующей патологией, афебрильными судорогами вместо цельноклеточной коклюшной вакцины необходимо использовать бесклеточную, при невозможности - прививать только анатоксинами. Детям с поражением ЦНС следует максимально соблюдать режим вакцинации, так как они быстрее утрачивают антитела при нарушении графика прививок. При вакцинации против вирусного гепатита В возможно использовать вакцину, не содержащую консерванта (тиомерсал) - Энджерикс.

Для детей с поражениями нервной системы гораздо опаснее инфекция, чем возможные побочные эффекты вакцинации.
При организации вакцинации детей с аллергическими заболеваниями при лёгкой форме прививки проводятся по общему плану, в ЛПУ или ДШУ. Возможно определить следующую тактику вакцинации детей с аллергопатологией: при атопическом дерматите назначают ферменты и биопрепараты за неделю до- и 7-14 дней после прививки (в зависимости от используемой вакцины); назначение антигистаминных препаратов 2-3 поколения; гипоаллергенный быт и диета (не вводить прикормы 5-7 дней до и после прививок); детей с сезонной аллергией не прививают в момент цветения.

Детям с аллергическими заболеваниями, прежде всего, с бронхиальной астмой, следует рекомендовать дополнительное введение вакцин против гемофильной и пневмококковой инфекций, а также сезонную профилактику против гриппа.

При иммунизации часто болеющих детей основной проблемой является то, что ребёнок болеет практически ежемесячно и из-за временных медицинских освобождений не получает своевременно прививок, нарушаются схемы введения вакцин. Это делает его уязвимым для инфекционных заболеваний. Кроме того, если ребёнок заболевает какой-либо инфекцией сразу после проведённой прививки, у врача и родителей создаётся ложное впечатление, что имеет место поствакцинальное осложнение, а это настраивает против прививок, и ребёнка начинают освобождать от вакцинации. В этом случае в ЛПУ для профилактики инфицирования после прививки одномоментно с вакцинацией или предварительно использовались различные бактериальные иммуномодуляторы (бронхомунал, рибомунил, имудон, ИРС-19 и др.), назначение которых не требует предварительного иммунологического обследования:

• рибомунил - со дня вакцинации 750мг ежедневно 1 раз в день, натощак 10 дней подряд;
• ИРС-19 ингаляционно 3 раза в день по 1 дозе в каждый носовой ход в течение месяца со дня вакцинации;
• деринат 0,25% р-р, интраназально, по 1 капле 3 раза в день в течение 10 дней со дня вакцинации.

Помимо плановых профилактических прививок таким детям следует рекомендовать иммунизацию против гриппа, гепатита А, гемофильной и пневмококковой инфекций (иммунизация против гемофильной и пневмококковой инфекций предупреждает бронхолёгочные заболевания и поражения ЛОР-органов, к которым склонны эти дети).

В нашем ЛПУ для иммунизации детей с отклонениями в состоянии здоровья, при нарушении графика иммунизации по тем или иным причинам, в том числе при ранее имеющих место отказах, активно используются методы альтернативной вакцинопрофилактики с применением комбинированных вакцин зарубежного производства, ацеллюлярной вакцины и др.

В настоящее время сохраняются эпидемические обоснования для широкой иммунизации, включающей вакцинацию нездоровых детей.

Автор: Гурская Л.А., педиатр кабинета иммунопрофилактики Детской городской поликлиники №14