 |
|
Med74.RU в цифрах
Ежедневная 15000-ая аудитория уникальных посетителей и 15 лет продуктивной работы.
Мнения о нас:
|
Скидки на лечение
Акции медцентров
|
Улучшение качества жизни инвалидов войн и лиц пожилого и старческого возраста после эндопротезирования тазобедренного суставаВ. А. Жирное, Л. Г. Буканова, Н. В. Мельничук, Ж. О. Юшковская Российский НИИ травматологии и ортопедии им. Р. Р. Вредена, г. Санкт-Петербург Если вопросы оперативной техники тазобедренного сустава более или менее уже решены, то в вопросах реабилитации этих больных еще далеко не все так однозначно. Так, по ежегодным статистическим данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации из общего числа инвалидов с заболеваниями опорно-двигательной системы почти 50% (по К. И. Шапиро, 1992 - 47,2%) составляют инвалиды с патологией крупных суставов конечностей, в том числе тазобедренных суставов. В настоящем сообщении мы обобщили некоторые особенности восстановительного лечения инвалидов войн и лиц пожилого и старческого возраста после эндо-протезирования тазобедренного сустава с использованием методов и средств физиотерапии и лечебной физкультуры на базе Республиканского центра эндопротезирования крупных суставов. К сожалению, в последние годы все чаще приходится сталкиваться с таким положением, когда больные по тем или иным причинам не получают полноценного восстановительного лечения после операции и выписываются домой с весьма скудными рекомендациями. Обоснования не проводить восстановительное лечение находятся «убедительные»: и будто бы электропроцедуры проводить при наличии металлоконструкций нельзя, и тепло-, водо-, грязелечение не стоит использовать, а если человек пожилого или старческого возраста, то ему вообще все противопоказано. Наш опыт убедительно говорит о том, что имеющийся у нас арсенал средств и методов физио-функционального лечения крайне необходим таким пациентам. Он позволяет значительно быстрее активизировать их, улучшить трофику тканей, укрепить не только мышцы конечностей, но и защитные силы организма, поднять психоэмоциональный статус, что, в конечном итоге, значительно увеличивает шансы больного на благоприятный исход. На сегодняшний день вопрос о показаниях и противопоказаниях к проведению физиопроцедур чаще всего решается в пользу пациента, поскольку, с одной стороны, появляются новые виды физических факторов, и показания к физиолечению постоянно расширяются. С другой стороны, разрабатываются новые, так называемые щадящие методики, не вызывающие побочных действий, и поэтому противопоказания все больше и больше сужаются. Таким образом, то, что вчера еще было противопоказанным, сегодня уже таковым не является. Кроме того, сейчас уже точно доказано, что наличие современных металлоконструкций (не-корродирующих, амагнитных) в зоне воздействия физических факторов, в том числе электрических и магнитных полей, не является противопоказанием к физиопроцедурам (кроме ультразвука и индуктотермии - см. ниже), если соблюдать некоторые особенности методик, а именно:
Кроме этого проводим, по возможности, процедуры для улучшения трофики тканей и укрепления мышц «здоровой» конечности, на которую после опе¬рации на некоторое время будет приходиться повышенная нагрузка. Для этого мы проводим:
При двухсторонних дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренных, а зачастую и коленных суставов, желательно для предупреждения возможной декомпенсации со стороны контр-алатеральной конечности провести полноценный курс комплексного консервативного восстановительного (в данном случае - профилактического) лечения этой патологии с использованием имеющегося в данном учреждении арсенала средств физиофункционального лечения. Следует позаботиться перед операцией, особенно у ослабленных пациентов, о повышении защитных сил организма для уменьшения риска возникновения послеоперационных осложнений, прежде всего воспалительного характера. Весь курс послеоперационного восстановительного лечения в соответствии со стоящими задачами мы разделяем на 2 периода. Их, в свою очередь, подразделяем на 5 двигательных режимов, которые мы учитываем при проведении ЛФК (см. табл. 1). Из физиотерапевтических воздействий с целью профилактики ранних послеоперационных осложнений с 1-2-го дня после операции мы назначаем на область раны 3-5 процедур УВЧ- или магнитотерапии, которые оказывают противовоспалительное, противоотечное и обезболивающее действие. Обычно лечение проводим в палате с помощью переносных аппаратов без снятия повязки (она должна быть сухой, особенно при УВЧ-терапии). Учитывая наличие эндопротеза, применяем продольную методику, при которой электроды-излучатели располагаем таким образом, чтобы силовые линии электрического или магнитного поля проходили вдоль металлической конструкции. При наличии противопоказаний к этим процедурам можно провести с той же целью УФО области швов (например, во время перевязок). Таблица№1
Для профилактики пневмонии проводим вибромассаж грудной клетки, при рефлекторной задержке мочеиспускания - 1-3 процедуры электростимуляции мочевого пузыря. Для повышения защитных сил организма применяем иммуномодулирующие методики: общие УФО, ДМВ- или УВЧ-терапию на область надпочечников. С целью укрепления мышц широко применяется миоэлектростимуляция ягодичных мышц, мышц бедра (четырехглавой и отводящих), при необходимости - мышц голени. МЭС на здоровой ноге начинаем на 3-5 день после операции, на оперированной - после снятия швов. Наиболее эффективна активно-пассивная методика, при которой больной принимает активное участие в процедуре, сокращая дополнительно (или пытаясь сократить) волевым усилием стимулируемую мышцу одновременно с подачей электрических импульсов. Эта методика позволяет мобилизовать центральную нервную систему и тем самым усилить весь комплекс обменно-трофических процессов, направленных на обеспечение работающих мышц. В большой степени способствует реабилитации больных после операции массаж. Начинаем с массажа неоперированной конечности (с 3-5-х суток). Он особенно показан при двусторонних дегенеративно-дистрофических изменениях в тазобедренных суставах, когда увеличение нагрузки на контралатеральную ногу может быстро привести к декомпенсации и нарушению ее опороспособности. С конца 2-й - начала 3-й недели (обычно после снятия швов) одновременно с МЭС назначаем массаж оперированной конечности, при этом используем щадящие, негрубые массажные приемы, которые не должны вызывать у пациента неприятных ощущений. Для улучшения трофики тканей в области оперативного вмешательства через 2-3 недели после него (при отсутствии воспалительных явлений) можно назначить магнитолазерную терапию, а также инфракрасное излучение. Через 4-5 недель после операции назначаем (если нет противопоказаний) более энергичные процедуры: тепловые и водолечебные - озокеритовые или парафиновые аппликации, лечебные ванны (жемчужные, кислородные и др.) и подводный душ-массаж. Следует отметить, что некоторые травматологи-ортопеды избегают назначать тепловые процедуры на область оперативного вмешательства, полагая, что теплоносители (озокерито-парафиновые смеси, лечебные грязи и др.) могут вызвать перегрев эндопротеза и, следовательно, привести к ожогу кости или к расширению (увеличению размеров) конструкции с развитием в последующем нестабильной фиксации и, как следствие, - к расшатыванию его. Конечно же, эти опасения хирургов напрасны, поскольку ничего подобного при теплолечении не происходит, т. к. при аппликациях теплоносителей система гомеостаза и терморегуляции не позволяет температуре МК увеличиваться более чем на несколько десятых градуса. Однако этого нельзя сказать в случае с индуктотермией. Во время этой процедуры при определенных условиях (значительная дозировка, длительное воздействие, направление силовых линий поперек конструкции) энергия излучения, концентрируясь в области металла, действительно может привести к значительному нагреву его (на несколько десятков градусов). Это, в свою очередь, может вызвать резорбцию прилежащего слоя костной ткани, а это почти неизбежно приведет к нестабильной фиксации, т. е. к расшатыванию эндопротеза. Поэтому из всего арсенала лечебных физических факторов индуктотермию и ультразвук применять на область расположения МК не следует. В случаях возникновения послеоперационных осложнений физиотерапия носит симптоматический характер, а процедуры подбираются с учетом возникших осложнений. Так, при наличии болевого синдрома (боли в области операции невоспалительного характера, иррадиирующие боли по ходу нервных стволов) некоторое облегчение могут принести такие процедуры, как диадинамотерапия, амплипульстерапия (СМТ) или электрофорез обезболивающих средств (анестетиков и анальгетиков), а также магнитотерапия и СВЧ-терапия (ДМВ или СМВ). Конкретные методики определяет врач-физиотерапевт с учетом индивидуальных особенностей больного. Необходимо при этом помнить, что при наличии эндопротеза в зоне воздействия электрических или электромагнитных полей должны использоваться такие методики, при которых силовые линии этих полей должны проходить вдоль металлоконструкции, а дозировка воздействия должна быть уменьшена. При развитии пролежней или воспалительных явлений в области операционной раны в стадии инфильтрации тканей (до появления гноя) применяем УВЧ- или магнитотерапию (по продольной методике, с учетом наличия эндопротеза), а после появления гноя и образования гнойной раны - электрофорез антибиотиков с поверхностью активными веществами (для борьбы с раневой инфекций) или ферментов (для очищения раны от некротических тканей), гипербарическую оксигенацию. В стадии эпителизации раны проводим УФО раны, лазеротерапию, дарсонвализацию или аэроионизацию. Для лечения контрактуры сустава (тазобедренного, а также нередко коленного) используем теплолечение - озокеритовые, парафиновые или грязевые (последние - не ранее 4-6 месяцев после oперации) аппликации, а также электрофорез препаратов рассасывающего действия (лидазы, ронидазы, коллализина, йодистого калия, гумизоля, ФИБСа и др.). При замедленной консолидации и остеопорозе обьино назначаем тепло- и водолечение (озо-керитовые или парафиновые аппликации, лечебные ванны, подводный душ-массаж), а также ручной массаж и общие УФО. Решающее значение для восстановления нарушенных функций организма имеет лечебная физкультура. Задачами ЛФК в раннем послеоперационном периоде являются:
Для решения этих задач с первых суток после операции разрешаем больным садиться, используя надкроватную раму, выполнять дыхательные упражнения, осуществлять движения во всех суставах здоровой и голеностопном суставе больной ноги, проводить изометрические сокращения мышц бедра и ягодицы сначала на здоровой, с 3-5 дня - на оперированной стороне. После затихания болей в операционной ране (в период с 5-х по 10-е сутки) начинаем пассивные, а затем активные движения в коленном и тазобедренном суставах оперированной конечности. В это же время нужно научить больных удерживать конечность на весу, а также отводить ее. Их следует предупредить о необходимости избегать форсированного приведения и внутренней ротации ноги из-за возможности вывихивания головки эндопротеза. На 7-10-е сутки разрешаем периодически переворачиваться на живот для профилактики сгибательной контрактуры в оперированном суставе. В эти же сроки заставляем больных вставать с постели и обучаем ходьбе с помощью костылей. Основным условием обучения ходьбе с дополнительной опорой на костыли (ходунки) является сохранение равновесия стоя на здоровой ноге. Обучение предполагает строгое соблюдение «правила треугольника» (здоровая нога никогда не должна находиться на линии костылей - они либо впереди, либо позади линии, соединяющей точки опоры костылей; это обеспечивает более устойчивое равновесие, так как увеличивает площадь опоры). Большинству пожилых больных, с учетом их возрастных особенностей, разрешаем ходьбу на костылях «приставным шагом» (при выполнении шага костылями оперированная конечность выносится на линию костылей и ставится на пол без переноса на нее веса туловища, затем вес тела переносится через руки на костыли и производится приставной шаг здоровой ногой, после чего снова выполняется шаг костылями и т. д.). У пациентов, которые не могут передвигаться без нагрузки на оперированную конечность (у резко ослабленных, имеющих сенильные изменения личности, при тяжелых последствиях перенесенного нарушения мозгового кровообращения, неврологических расстройствах), а также у больных, у которых предполагаемая продолжительность жизни не превышает пяти лет (у долгожителей, т. е. людей старше 90 лет, у пациентов с выраженной сопутствующей соматической патологией, онкологических больных), полную нагрузку на конечность разрешаем сразу после операции. Ограничение нагрузки возможно при наличии выраженных болевых ощущений в области тазобедренного сустава или бедра. Главной задачей позднего послеоперационного периода (с 3-4 недели после операции) является максимальное восстановление нарушенных травмой и операцией жизненных функций организма и подведение двигательной активности и качества жизни к преморбидному фону. В этом периоде основное внимание следует уделять обучению больного правильной ходьбе и восстановлению навыков самообслуживания. Кроме занятий лечебной физкультурой, массажем, физиопроцедурами необходимо создать особый психологический фон, который может вернуть пожилого человека к полноценной жизни. После травмы (в том числе и психологической) и серьезной операции пациенты зачастую не ходят не потому, что не могут, а из-за страха падения. Иногда приходится сталкиваться с другой проблемой: больные не хотят не только ходить, но и вообще жить. Поэтому к системе геронтологической реабилитации обязательно нужно привлекать психолога, а иной раз и психиатра, так как пожилые люди нуждаются в особом подходе, который не всегда могут обеспечить оперирующие травматологи-ортопеды. Чтобы достичь этого, после снятия швов, т. е. начиная с 3-й недели, даже при благоприятном послеоперационном течении больного желательно не выписывать домой, а продолжить восстановительное лечение для того, чтобы как можно лучше подготовить пациента к возвращению в привычную для него обстановку, к исходному уровню его активности. Мы изучили отдаленные результаты лечения (от 6 месяцев и более после эндопротезирования тазобедренного сустава) у 756 больных, у которых реабилитация проведена по вышеприведенной схеме. Инвалидов войн среди них было 68 человек (9,0%). Неудовлетворительные результаты от общего числа пролеченных больных отмечены лишь у 45 человек (6,0%), у которых после операции сохранялись боли и ограничение движений в тазобедренном суставе, поэтому они могли передвигаться только с помощью костылей либо вообще стали неподвижны. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения достигнуты у 711 человек, что составляет 94,0%, которые смогли вернуться к состоянию, близкому к преморбидному фону: уменьшение болевого синдрома, восстановление движения в суставе и расширение двигательной активности. Улучшение походки после проведенного восстановительного лечения по вышеизложенной методике привело к улучшению качества жизни этих пациентов. Таким образом, восстановительное лечение, проводимое нами на базе Республиканского центра эндопротезирования крупных суставов, позволяет быстро активизировать больного после операции по замене сустава и вернуть его в привычную для него обстановку, к исходному уровню бытовой независимости, двигательной, социальной и профессиональной активности. Поэтому каждый больной с имплантированным суставом должен быть в обязательном порядке направлен к врачу-физиотерапевту и врачу ЛФК для назначения и проведения восстановительного лечения. Только в этом случае может быть достигнута цель операции эндопротезирования (как метода выбора) - восстановление утраченной подвижности сустава и улучшение качества жизни больного. Версия для печати |
|
Восстановительное лечение при эндопротезиро-вании тазобедренного сустава, если есть возможность (например, при плановой операции), мы начинаем еще в предоперационном периоде с целью подготовки к ранней активизации после оперативного вме¬шательства, особенно если пациент пожилого или старческого возраста. Для этого мы обучаем больного правильной ходьбе с дополнительной опорой без нагрузки на оперируемую ногу (т. е. на костылях, с трос¬тью, с помощником, ходьбе по лестнице с опорой на перила и т. п.).
