Показания к применению компрессионного остеосинтеза при артродезе коленного и голеностопного суставов

!

Н. А. Полляк МУЗ Городская клиническая больница № 9, г. Челябинск

В 1878 г. Альберт (Albert) произвел операцию артродеза коленного сустава. Несмотря на всю ее нефизиологичность, к этой операции приходится прибегать и в наше время, когда достигнуты большие успехи в оперативной и протезной технике. Действительно, ведь ничто не гарантирует излечения и восстановления статики при туберкулезном поражении сустава, кроме его резекции и стабилизации в функционально выгодном положении.

При паралитической разболтанности коленного и голеностопного суставов имеется возможность восстановления статики с помощью ортопедических аппаратов. Последние далеки от совершенства, а поэтому больные практически стремятся от них избавиться, предпочитая иметь стабильную опорную конечность.

Многолетние наблюдения показали, что после стабилизации коленного или голеностопного сустава больные начинают передвигаться значительно лучше, чем при пользовании аппаратом. Видимо, даже самый легкий аппарат затрудняет функцию резко ослабленных мышц конечности.

По Г. И. Турнеру, «анкилоз в выгодном для функции положении является единственной задачей, к которой можно и должно стремиться».

По вопросу о характере вмешательства на суставе, о возрастной границе в литературе имеются разноречивые указания. М. И. Куслик считал, что артродезировать коленный сустав в детском возрасте нельзя. Голеностопный сустав можно артродезировать с 10-12-летнего возраста.

Т. С. Зацепин высказывался о возможности стабилизации суставов начиная с 12-летнего возраста.

Д. А. Иващенко предлагал производить артродез в показанных случаях с 8-летнего возраста. Такого же мнения придерживались Р. Р. Вреден, М. О. Фридлянд, Л. И. Шулутко и другие. Г. И. Турнер, Т. П. Краснобаев рекомендуют производить артродезирование суставов в возрасте 14-15 лет.

М. И. Куслик, возражая против артродеза коленного сустава у детей, указывает, что операция осуществляется в зоне наиболее активного роста конечности в длину, а это может привести к значительному отставанию конечности в росте. Отвергается эта операция и потому, что обычно дети, которым предстоит замыкание сустава, выбирают себе сидячие профессии, а сидеть с прямой ногой неудобно.

Мы в своей многолетней практике придерживаемся точки зрения Г. И. Турнера и считаем, что в показанных случаях стабилизировать суставы нижней конечности можно начиная с 14-15 летнего возраста. Нам представляется, что иметь опорную конечность значительно удобней, чем пользоваться громоздким, порой очень тяжелым аппаратом.

Что касается щажения психики больного ребенка, то избавление его от далеко несовершенного аппарата действует весьма благотворно, так как ребенок, освободившись от аппарата, значительно сближается со сверстниками.

Опасения некоторых авторов о неудобстве при сидячей работе в связи с несгибающимся коленным суставом, по нашему мнению, оправданы только отчасти. Известно, что приспособляемость детского организма колоссальна, и дети, в раннем возрасте подвергшиеся операции, быстро приспосабливаются к сидячему труду.

Наблюдая в течение длительного периода наших больных, подвергшихся оперативному замыканию коленного или голеностопного сустава, мы отметили, что создание артродеза в функционально выгодном положении предупреждает развитие вторичных деформаций, растяжения мышечного и связочного аппарата. Нагрузка конечности после операции способствует улучшению трофики.

Мышцы, находившиеся в состоянии резко выраженного пареза, нередко начинают функционировать.

Большинство методов артродеза суставов основано на резекции суставных концов, что, естественно, приводит к укорочению конечности. Для возможного уменьшения укорочения конечности при артродезировании суставов предложено множество модификаций этой операции.

Так, Ф. Р. Богданов и И. А. Голяницкий в разное время предложили производить так называемый артродез с удлинением, закладывая между бедром и большеберцовой костью после экономной резекции костную пластинку.

Б. Бойчев предложил заполнять зияющую щель после произведенной резекции кусочками кости в виде дощечек, Б. Конфорти - артродезировать коленный сустав путем z-образной остеотомии через коленный сустав, нижний метафиз бедра и верхний метафиз большеберцовой кости с последующим растяжением.

Г. И. Турнер с целью избежать укорочения конечности при артродезе коленного сустава предложил замыкать последний с помощью освеженного надколенника, уложенного в выемку на бедре и большеберцовой кости.

Мильграм (Milgram) в 1935 г., Ф. Г. Гусева в 1950 г., М. Г. Григорьев в 1959 г. сообщают об оригинальной методике артродеза коленного сустава с помощью цилиндрической фрезы. По этой же методике М. Г. Григорьев артродезировал и голеностопный сустав. Использование для артродеза цилиндрической фрезы полностью исключает дополнительное укорочение конечности во время операции.

Для того чтобы повысить регенераторную способность кости после резекции сустава, М. И. Куслик предлагал осуществлять синовэктомию, применять пара- и трансартикулярные ауто- и гетеротранс-плантанты, насечки на соприкасающихся освеженных костных поверхностях.

Действительно, это оправданно при артродезах с применением рутинных методов фиксации. И вместе с тем, производя такую дополнительную операцию, как синовэктомия, мы наносим тяжелую, не всегда оправданную травму больному.

Работами Ф. Р. Богданова и целым рядом других авторов доказано, что синовиальная жидкость резко замедляет регенерацию костной ткани, в то же время исследованиями Ф. Р. Богданова доказано и многое другое, что «синовэктомия является довольно грубым вмешательством, нарушающим, в первую очередь, сеть кровеносных сосудов, снабжающих эпифизы».

Производя артродез коленного и голеностопного суставов, мы также, как Г. А. Илизаров, считаем, что прибегать к синовэктомии нет никаких оснований. Плотное сопоставление освеженных суставных поверхностей с помощью аппаратов исключает возможность проникновения между костями синовиальной жидкости, что, естественно, не может не сказаться на сроках сращения.

Успех артродеза заключается в образовании костного анкилоза. Малейший размах движения при фиксации задерживает образование последнего.

В целях получения анкилоза после выполнения резекции суставных поверхностей сближают освеженные поверхности эпифизов до полного соприкосновения и после операции фиксируют гипсовой повязкой.

Сроки фиксации повязкой разными авторами определяются далеко не одинаково: от полутора - двух месяцев до полугода. Столь длительная фиксация оказывается необходимой для того, чтобы наступило сращение резецированных поверхностей, образующих сустав. Остающаяся после сопоставления костей щель иногда в силу тяжести может увеличиваться, причем даже идеально наложенная гипсовая повязка не всегда может это предотвратить.

По имеющимся в настоящее время данным (Г. А. Илизаров, К. М. Сиваш, О. Н. Гудушаури, К. Калнберз, П. Ржавина, Н. Полляк, Key Charnlley и др.), гипсовая повязка, длительное время находящаяся на конечности, резко нарушает крово- и лимфообращение, препятствует движениям смежных суставов. Это, естественно, приводит к развитию значительных мышечных атрофии, иногда плохо поддающихся разработке контрактур смежных суставов. Изменения, возникающие в суставах в связи с длительной иммобилизацией, были изучены рядом авторов (Л. П. Николаевым и О. В. Недригайловой, Muller, Gatta и многими другими). Все авторы указывают на то, что в связи с иммобилизацией в суставах возникают резко выраженные патологические изменения. Уже по истечении короткого срока развиваются миогенные контрактуры. Через 2-3 месяца наступает артроген-ная контрактура, сопровождающаяся грубыми изменениями в суставном хряще.

В повязке при наличии хотя бы минимальных движений между сопоставленными костными поверхностями нарушаются первичные костные связи. Естественно, что это препятствует процессу регенерации. И, наконец, в повязке исключается фактор полноценной осевой нагрузки конечности весом тела, что также замедляет консолидацию.

Экспериментальными исследованиями А. Г. Васильева, Г. И. Сынгаевского, X. Я. Лешиной, Bidder установлено, что появление и развитие хрящевой ткани в мозоли является признаком извращенного течения регенераторного процесса как следствия подвижности костных фрагментов.

Идея замыкания сустава с целью восстановления статики, несмотря на всю ее нефизиологич-ность, оправданна тогда, когда с уверенностью можно рассчитывать на достижение быстрого сращения. К сожалению, ни один из широко распространенных способов создания артродеза, как правило, не отвечает всем этим требованиям.
В поисках методов артродеза, обеспечивающих плотное соприкосновение опиленных суставных концов, Кей в 1932 г. предложил использовать чрескостную фиксацию. Совершенствование этой методики с применением аппаратов различных конструкций показало, что сращение в резецированном суставе наступает значительно быстрее, чем при использовании других методов фиксации конечности при артродезе сустава.
Экспериментальные исследования, проведенные в КНИИЭКОТ и Свердловском НИИТО в 1956-1960 гг. (ГА. Илизаров, В. П. Ржавина, В. И. Стецула, И. А. Стахеев), показали, что в условиях полной неподвижности к 10-14 дню после резекции сустава формируется первичное костное сращение.

Таким образом, исходя из вышесказанного, следует считать, что компрессионный артродез коленного и голеностопного суставов следует производить во всех случаях, где вообще показан артродез сустава.

Нами компрессионный остеосинтез при артродезе коленного и голеностопного суставов производился у больных, страдающих туберкулезным гонитом, деформирующим артрозом голеностопного сустава, при отсутствии эффекта от консервативной терапии, а также при паралитической разболтанности коленного или голеностопного сустава и при анкилозе сустава в порочном положении. Как и многие авторы, мы убеждены в том, что при наличии показаний для артродеза его следует выполнять только с использованием компрессионного остеосинтеза.

Версия для печати

О проекте Реклама Контакты