К вопросу о диагностике и лечении компрессионных переломов тел позвонков у детей

!

Н. А. Боев МУЗ Городская клиническая больница № 9, г. Челябинск

Компрессионные переломы тел позвонков в детском возрасте являются относительно частым видом травм, и в настоящее время отмечается тенденция к их увеличению. При этом причины могут быть самые различные: гиподинамия и бытовые условия, экологические факторы, а также улучшение диагностики.

Особую значимость имеют экологические факторы, влияющие на прочность позвонков, в результате чего возникает несоответствие степени травмы и повреждения позвонков. Необходимо отметить, что эластичность позвоночно-дискового комплекса в целом у детей часто предохраняет позвонки от тяжелых повреждений.
Для диагностики компрессионных переломов тел позвонков у детей большое значение имеет выяснение обстоятельства травмы. Наиболее частой причиной возникновения компрессионных переломов тел грудных позвонков у детей является форсированное сгибание туловища или в
результате внешнего воздействия, или при падении на спину. Так, при анализе 52 случаев неосложненных компрессионных переломов тел позвонков у детей, по данным нашей больницы, причина падения с различной высоты: II этажа здания, дерева, перекладины, качелей встретились в 28 (53,8%) случаях; форсированное сгибание позвоночника во время борьбы, выполнении кувырков - 6 (11,5%); паде¬ние на спину во время бега, прыжков - 11 (22%); ДТП - 7 (12,7%).

По возрасту дети распределились следующим образом: от 3 до 7 лет - 5 детей, от 5 до 10 лет - 18, от 10 до 15 лет - 29. Мальчиков было 28, девочек - 24.

При падении на ноги или ягодицы страдают тела нижнегрудных и поясничных позвонков, при падении вниз головой - тела шейных и верхнегрудных позвонков. Здесь необходимо отметить, что в последнее время значительно возросло количество детей с компрессионными переломами, возникающими в результате минимальной травмы (падение на спину на ровном месте, кувырок и др.), при этом повреждаются тела нескольких позвонков, как смежных, так и через один или несколько сегментов.

По виду травматизма первое место занимает уличная травма - 29 случаев, затем бытовая - 7, спортивная - 6, школьная - 5, прочие - 5.

Сразу после травмы все дети жалуются на боли в области повреждения, интенсивность которых нарастает при нагрузке на позвоночник. У детей часто возникают иррадиирущие боли: при травме верхнегрудного отдела боли возникают в шейном отделе, при травме среднегрудного отдела - в грудной клетке, при травме поясничного отдела - в животе.

Интенсивность и длительность болей часто не соответствуют тяжести анатомического повреждения. Часто боли носят кратковременный характер и исчезают через несколько дней после травмы, даже в наблюдениях, когда не проводилось соответствующего лечения. Однако в последнем случае ноющие боли и неприятные ощущения в спине, которые усиливаются при статистической нагрузке и при выполнении физической работы, возобновляются спустя несколько недель.

Среди клинических признаков компрессионного перелома тела позвонка у детей наиболее характерными являются: напряжение паравертебральных мышц в месте повреждения, болезненность при пальпации и перкуссии остистых отростков поврежденных позвонков, боли в месте перелома при осевой нагрузке, ограничение подвижности позвоночника. Необходимо отметить, что клинические проявления компрессионного перелома тел позвонков у детей даже в первые сутки после травмы не всегда достаточно выражены.

Основным, наиболее информативным методом обследования, позволяющим установить наличие компрессионного перелома, является рентгенографический. Рентгенограммы выполняются с центрацией на предполагаемое место повреждения в двух проекциях - переднезадней и боковой. Признаками компрессионного перелома на переднезадних спондилограммах являются: углубление талии тела позвонка, боковая клиновидность и расширение тени тела позвонка; на боковых спондилограммах - клиновидная деформация тела различной степени выраженности, ступенеобразная деформация замыкательных пластинок, сползание замыкательной пластинки с образованием клиновидного выступа на вентральной поверхности позвонка, уплотнение костной структуры тела позвонка, расширение межпозвонкового пространства, а у детей младшего возраста - асимметричное расположение или отсутствие центральной сосудистой щели при ее наличии у смежных позвонков.

Несмотря на большое количество рентгенологических признаков компрессионного перелома, в ряде случаев, особенно когда имеет место легкая травма, наступившая при нетипичных обстоятельствах, рентгенологический диагноз остается также сомнительным. Это связано как с рентгенологическими особенностями тел позвонков у детей, так и с возросшим количеством детей, имеющих диспластические и дистрофические изменения. В этом случае помощь оказывает томография, а еще лучше - магнитно-резонансная томография. Сущность метода заключается в том, что в результате травмы происходят нарушение кровообращения в костной ткани и отек костного мозга позвонка. На магнитно-резонансной томограмме мы всегда видим усиление сигнала от травмированных позвонков, которое при адекватном лечении исчезает к двум месяцам после травмы. Усиление сигнала от позвонков, имеющих даже незначительную клиновидность, расценивается как компрессионный перелом, и наоборот, отсутствие сигнала при наличии клиновидности и компрессии расценивается как диспластическая причина рентгенологических изменений. Магнитно-резонансная томография помогает нам оценить состояние межпозвонковых дисков, а также состояние позвоночного канала. Иногда усиление сигнала распространяется на соседние позвонки. В этом случае можно говорить о контузии этих позвонков или о реактивных изменениях в них. На лечебную тактику в остром периоде такие изменения не влияют, а окончательный диагноз, т. е. количество компрессированных позвонков, устанавливается после контрольной рентгенографии или магнитно-резонансной томографии. В ряде случаев используется компьютерная томография, хотя в детском возрасте желательно обходиться без данного вида исследования.

Таким образом, диагностика компрессионных переломов тел позвонков у детей должна быть направлена как на установление точной локализации травмированных позвонков и тяжести повреждения, так и на выявление патологических изменений, происходящих в травмированной костной, хрящевой и окружающих позвоночный столб мягких тканях, а также в других органах и системах пострадавшего ребенка.

Лечение во всех наблюдаемых нами случаях проводилось в условиях стационара. Назначали строгий постельный режим на щите с приподнятым головным концом, разгружая позвоночник с помощью вытяжения лямками за подмышечные впадины или на петле Глиссона. Со 2-го дня с момента поступления назначалась магнитотерапия на область поврежденных позвонков, проводился электрофорез с новокаином с целью уменьшения болевого синдрома. Начиная с 5-7 дня назначалась лечебная гимнастика, массаж мышц спины, парафинолечение. Все лечебные мероприятия производились непосредственно в палате. Средний срок лечения в стационаре составил 30 дней. К концу этого срока ребенка постепенно ставили на ноги, но обязательно в спиноразгибателе или корректоре осанки.

Необходимо отметить, что детей при отсутствии выраженного болевого синдрома очень сложно удержать на строгом постельном режиме. В случаях недисциплинированности ребенка (27% от всех наблюдений) ребенку накладывали гипсовый корсет или корсет из скотч-каста, в котором пациента выписывали на амбулаторное лечение.

В данных случаях фиксация корсетом продолжалась от 2-х до 4-х месяцев, в зависимости от степени компрессии тел позвонков и их количества. В амбулаторных условиях пациенты подлежали диспансерному наблюдению в течение года. Учебный процесс осуществлялся в индивидуальном порядке на дому в положении лежа. Рекомендовалось исключить нагрузки в положении сидя в течение 5-6 месяцев.

Через полгода пациенты, как правило, приступали к занятиям в школе с ограничением физических упражнений (бег, прыжки и т. д.) в течение года. Во всех случаях было достигнуто полное функциональное выздоровление.

Анализируя отдаленные наблюдения через 3-5 лет, необходимо отметить остающуюся клиновидную деформацию тел позвонков на спондилограммах, которая с увеличением возраста пациента увеличивается и в сроках остаточных явлений.

Таким образом, благоприятные результаты при консервативном лечении возможны при исключении осевой нагрузки на поврежденные позвонки (строгое соблюдение постельного режима, исключение осевой нагрузки в положении сидя), профилактике снижения тонуса мышц спины и нижних конечностей (массаж, ЛФК).

Версия для печати

О проекте Реклама Контакты