 |
|
Med74.RU в цифрах
Ежедневная 15000-ая аудитория уникальных посетителей и 15 лет продуктивной работы.
Мнения о нас:
|
Скидки на лечение
Акции медцентров
|
Применение системной энзимотерапии в детской гастроэнтерологииТ. Ю. Бандурина, ГУ НИИ питания РАМН, Москва, Г. Ю. Кнорринг, МАПО, Санкт-Петербург Доктор.Ру Медицинский журнал специальный выпуск 2007г. С.42-49 Cерьезной проблемой современной педиатрии является все возрастающее количество применяемых химиопрепаратов, которые наряду с лечебным эффектом оказывают целый ряд побочных действий. Поэтому важной задачей педиатрии является поиск новых, высокоэффективных методов лечения, обладающих хорошей переносимостью, незначительными побочными эффектами при длительном приеме и снижающих лекарственную нагрузку на детский организм. Этим требованиям в полной мере удовлетворяет метод системной энзимотерапии (СЭТ), внедренный в клиническую практику более 45 лет назад М. Вольфом и К. Рансбергером. СЭТ - метод лечения и профилактики, основанный на кооперативном терапевтическом воздействии целенаправленно составленных смесей гидролитических энзимов растительного и животного происхождения, которые воздействуют на основные физиологические и патофизиологические процессы. Энзимы (ферменты) являются основой жизнедеятельности организма и принимают участие практически во всех биологических процессах, осуществляя каталитическую и регуляторную функции. Сниженная активность энзимов часто приводит к озникновению острых и хронических заболеваний. Основным препаратом СЭТ в педиатрии является вобэнзим, который доказал высокую эффективность, безопасность и хорошую переносимость, что соответствует современным клиническим требованиям. Вобэнзим представляет собой комбинацию энзимов растительного (бромелаин, папаин) и животного (трипсин, химотрипсин, амилаза, липаза) происхождения с рутином. Поступая в организм, энзимы всасываются в тонкой кишке путем резорбции интактных молекул и, попадая в кровоток, связываются с транспортными белками крови. Находясь в комплексе с белками крови, энзимы оказываются защищенными от распознавания гуморальными и клеточными компонентами иммунной системы, поэтому даже при длительном применении они не проявляют антигенных свойств. Мигрируя по сосудистому руслу, энзимы накапливаются в зоне патологического процесса независимо от его локализации в организме ребенка. Описаны следующие фармакологические эффекты вобэнзима:
Совокупность указанных свойств позволяет достичь целого ряда клинических эффектов, из которых важнейшими являются оптимизация течения воспалительного процесса, улучшение реологических свойств крови, периферического кровообращения и микроциркуляции, активизация иммунитета, повышение эффективности антибактериальной и гормональной терапии и др. [11, 17]. Указанные свойства опосредованы описанным выше взаимодействием с транспортными белками плазмы крови, в первую очередь с альфа-2-макроглобулином. В тонкой кишке резорбируется лишь часть энзимов; невсосавшиеся компоненты вобэнзима продолжают транзит по кишечнику, осуществляя переваривание пищи и ряд других полезных функций. По суммарной переваривающей активности вобэнзим уступает современным высокодозированным ферментным препаратам на основе панкреатина, однако совокупная протеолитическая активность превосходит стандартные препараты [21]. Это связано с наличием в его составе помимо известных и широко применяемых трипсина и химотрипсина еще и растительных протеиназ бромелаина и папаина. Описано кооперативное действие компонентов вобэнзима: предварительная обработка белка трипсином увеличивает протеолитическую активность папаина в 300 раз. Папаин и бромелаин, являясь мощными протеиназами, обеспечивают глубокое расщепление белков и протеинсодержащих фрагментов - липопротеидов и гликопротеидов, ускоряя физиологическую деградацию пищевых субстратов. Растительные протеазы имеют более широкий рН-диапазон действия, чем животные и эндогенные протеиназы. Растительные протениазы не подвержены влиянию ингибиторов трипсина. Отмечена относительная селективность вобэнзима в отношении микрофлоры кишечника: он лишает питания условно патогенные и патогенные микробы - аумиксотрофы, в то время как неприхотливые компоненты нормальной микробиоценотической системы кишечника (например, микробы-сахаролитики) не нуждаются в белках для своей жизнедеятельности [16]. Таким образом, сочетание нескольких фармакологических эффектов, реализующихся как на уровне желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), так и на системном, организменном уровне, делают вобэнзим весьма перспективным в лечении ряда патологических состояний в детской гастроэнтерологии. Пищевая аллергия Распространенность аллергических заболеваний, разнообразие пищевых аллергенов и вариантов аллергического ответа делают эту проблему чрезвычайно актуальной. Диагностика, лечение, способы профилактики данного заболевания находятся на стыке аллергологии и гастроэнтерологии [1, 2]. Частота выявления пищевой аллергии, по сведениям различных авторов, колеблется от 1 до 40-45%, в среднем составляя 2-5% у взрослых и 5-12% у детей. Нормальное переваривание и всасывание пищевых продуктов обеспечивается состоянием нейроэндокринной системы, строением и функцией ЖКТ, гепатобилиарной системы, составом и объемом пищеварительных соков, составом микрофлоры кишечника, состоянием местного иммунитета слизистой кишечника (лимфоидная ткань, секреторные иммуноглобулины и т.д.) и другими факторами [3, 5, 13, 19]. Именно недостаточная зрелость иммунной системы и защитной функции кишечной стенки обусловливает более частое развитие пищевой аллергии у детей [8, 14, 15]. Еще одним фактором является наличие в составе некоторых пищевых продуктов ингибиторов трипсина, которые содержатся в сое, бобовых, куриных яйцах (овомукоид) и ряде других продуктов. Блокирование трипсина - ключевого фермента поджелудочной железы - приводит к резкому снижению общей протеолитической активности секрета поджелудочной железы. Частичный (незавершенный) протеолиз приводит к образованию большого количества непредсказуемых белковых фрагментов, способных быть аллергенами [3]. При пищевой аллергии значительно снизить антигенную нагрузку на организм пациента позволяют ферментные препараты. Ферменты нормализуют процессы переваривания, уменьшают поступление аллергенов из кишечника, разрывая тем самым «порочный круг» и значительно ослабляя выраженность аллергического процесса. С другой стороны, они снижают нагрузку на поджелудочную железу, способствуя восстановительным процессам в ней (Бельмер С.В., 2003). Вобэнзим является высокоэффективным и безопасным препаратом, который используют для лечения пищевой аллергии. Его применение позволяет значительно ослабить проявления заболевания, тяжесть аллергического процесса, в т.ч. и на коже, а также улучшить процессы пищеварения. Мощное протеолитическое действие протеиназ вобэнзима обеспечивает глубокое расщепление белков, липопротеидов, гликопротеидов, что значительно снижает антигенную нагрузку на детский организм. Растительные энзимы - бромелаин и папаин - не подвержены инактивирующему влиянию ингибиторов трипсина, что делает вобэнзим препаратом выбора при лечении пищевой аллергии. Немаловажным свойством вобэнзима является его иммуномодулирующее действие: восстановление функциональной активности макрофагов, участвующих в защите организма, снижение чрезмерного иммунного ответа, уменьшение воспаления. Большое значение для лечения аллергии имеют такие системные эффекты вобэнзима, как противоспалительный и противоотечный. Описано также противозудное действие препарата, что имеет особое значение при атопических процессах у детей [9, 11]. Применение вобэнзима обеспечивает патогенетическое воздействие на ЖКТ, значимо ускоряет купирование основных симптомов и хорошо переносится больными. Атопический дерматит Атопический дерматит (АД) тесно примыкает по своим патогенетическим механизмам к проблеме пищевой аллергии. Показано, что нарушения переваривания и всасывания играют важную роль в развитии и поддержании активности АД [10, 22]. Это позволяет использовать вобэнзим в терапевтических подходах к этой патологии. Помимо нормализации функций ЖКТ, эксплуатируются и системные эффекты вобэнзима, в первую очередь иммуномодулирующее действие. Так, отмечается восстановление иммунорегуляторного индекса, уменьшение уровня циркулирующих иммунных комплексов, активация моноцитовмакрофагов [11]. Включение вобэнзима в лечение 352 детей с АД достоверно повысило эффективность терапии по сравнению с контролем детей, получавших традиционную много компонентную терапию. Препарат ускорял редукцию кожных проявлений, положительно влиял на иммунные нарушения, а также снижал проявления дисфункции ЖКТ [11, 20]. Сократились сроки клинического выздоровления в среднем в 2 раза, увеличилась продолжительность клинической ремиссии в среднем в 2-8 раз (с 1,5-6 месяцев до 1-2 лет). Установлено, что вобэнзим обладает выраженным противозудным эффектом: на 5-10 день лечения у детей исчезает ночной зуд, на 10-14 сутки резко снижается интенсивность дневного зуда, к концу 3-й недели у всех больных зуд исчезает полностью, что подтверждается нормализацией исходно повышенного содержания эозинофилов и лимфоцитов, вплоть до нормы. Назначение вобэнзима позволяет отказаться от большинства обычно назначаемых средств (в т.ч. антигистаминных препаратов), снизить медикаментозную нагрузку на детский организм [20]. При сравнении с ферментами (мезимфорте, ликреаза), традиционно применяемыми при атопическом дерматите, вобэнзим значительно превосходит их по суммарной эффективности, сокращая сроки лечения основного заболевания, полностью устраняя явления реактивного панкреатита [6]. Вобэнзим в отличие от ликреазы в 5-6 раз быстрее снижал остроту кожного процесса и кожного зуда. На 1 неделю быстрее устранялись явления креатореи и стеатореи, полностью нормализовались структурные и секреторные показатели активности поджелудочной железы в виде уменьшения ее размеров и исчезновения отека (рис. 1). При сравнении вобэнзима (75 детей) с мезимфорте (47 детей) установлено достоверное преобладание эффекта вобэнзима в отношении динамики кожного процесса (рис. 2). У всех детей, принимавших вобэнзим, отмечена нормализация гормональной регуляции и достоверное улучшение процессов всасывания [3,5]. Включение вобэнзима позволило сократить продолжительность острого периода, предупредить развитие осложнений в виде вторичной инфекции, в 2-2,5 раза увеличить длительность ремиссии(рис. 3), а также уменьшить степень тяжести и продолжительность возникшего рецидива [12]. Лямблиоз Лямблиоз распространен повсеместно, причем зараженность детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соответствующие показатели у взрослых. Среди детей, посещающих детские коллективы (ясли, сады, школы), пораженность лямблиями составляет, по данным различных авторов, до 33%. В особую группу входят дети, у которых методом копроскопии неоднократно обнаруживаются цисты лямблий, а иммунологическое исследование (ИФА) не выявляет антител к лямблиям, то есть гуморальная защита против паразита неэффективна. Отсутствие специфических иммуноглобулинов у детей является плохим прогностическим признаком и требует от врача применения индивидуальных схем лечения, проведения иммунокоррекции, которую возможно осуществлять вобэнзимом [4]. Этот выбор обусловлен еще и тем, что у многих больных лямблиозом - и детей, и взрослых - отмечаются различные проявления синдрома мальдигестии - нарушения пищеварения в тонкой кишке. Из находившихся под наблюдением более чем 400 детей были выделены 37 таких пациентов в возрасте от 1 года, у которых в клинической картине преобладали: синдром мальдигестии и мальабсорбции с отставанием в физическом развитии (все дети), выраженный абдоминальный болевой синдром (23 ребенка). Все дети получали макмирор и метронидазол двумя повторными курсами по 10 дней и противорецидивные курсы тинидазолом. В группе детей (20), получавших вобэнзим в течение 2-3 месяцев, восстановление массы тела произошло у 17, абдоминальный болевой синдром уменьшился у 16 из 17. Количество противорецидивных курсов тинидазолом было сокращено до 2.
В группе детей (17), получивших лечение только противолямблиозными препаратами, болевой синдром уменьшился у 6 из 16, а полное восстановление массы тела произошло у 9. В этой группе потребовалось 4-6 курсов применения тинидазола. По нашему мнению, это наблюдение ярко демонстрирует сочетание эффектов вобэнзима - иммуномодулирующий у детей с исходной иммунологической недостаточностью, а также устраняющий синдром мальдигестии и мальабсорбции в качестве заместительной терапии ферментами. Применение вобэнзима позволило быстрее достичь восстановления массы тела, уменьшения болевого синдрома и сократить количество противорецидивных курсов применения тинидазола [4]. Хронический гепатит В Широкий спектр патогенетических нарушений при хроническом гепатите В диктует необходимость поиска эффективных и малотоксичных препаратов с полимодальным действием, что позволит снизить лекарственную нагрузку на функционально страдающий гепатоцит. В связи с этим в НИИ детской гастроэнтерологии Нижнего Новгорода С.В. Романовой под руководством Е.И. Шабуниной и И.А. Переслегиной были проведены исследования влияния вобэнзима на течение хронического гепатита В. Клинические наблюдения проведены за 41 ребенком в возрасте от 7 до 14 лет. У 20 из них в состав терапии был включен вобэнзим. Дети (21 ребенок), имеющие аналогичные клинико-лабораторные характеристики, составили контрольную группу и получили лечение, включавшее щадящий режим дня, диету, витамины группы В, Е, эссенциальные фосфолипиды, фолиевую кислоту, липоевую кислоту, рибоксин. Вобэнзим применяли в следующих дозах: 7 драже 3 раза в день в течение 1-го месяца с последующим снижением до 5 драже 3 раза в день в течение 2-го месяца и переходом на поддерживающую дозу (3 драже 3 раза в день в течение еще 4 месяцев). Продолжительность курса лечения составила 6 месяцев. Проведенные наблюдения показали, что у 75% детей, получавших вобэнзим, после окончания лечения наблюдалось сокращение размеров печени на 1,0-1,5 см. У 81% больных отмечалась достоверная нормализация активности АЛАТ (р < 0,05), снижался уровень глобулинов (р < 0,01), несколько уменьшилась диспротеинемия и увеличилось содержание альбумина в сыворотке крови. Установлено положительное влияние вобэнзима на иммунный статус детей с хроническим гепатитом В. У 95% больных отмечено достоверное увеличение как относительного (р < 0,001), так и абсолютного содержания Т-лимфоцитов (р < 0,05), причем уже через 1 месяц терапии. Иммунорегулирующий эффект препарата проявлялся в виде достоверного увеличения после окончания курса Т-хелперов и Т-супрессоров с нормализацией индекса регуляции (р < 0,05; р < 0,05). Наряду с этим отмечалось положительное влияние на гуморальный иммунитет с уменьшением числа В-лимфоцитов (р < 0,01) и концентрации ЦИК (р < 0,05). Нормализовался уровень IgG (р < 0,05), достоверно снизился спонтанный нейтрофильный фагоцитоз (р < 0,05), улучшились функции гранулоцитов и нормализовался индуцированный НСТ-тест (р < 0,05). Указанная позитивная динамика сопровождалась сероконверсией репликативной фазы по окончании курса лечения у 50% больных на фоне снижения титра НВsAg у 82% детей (р < 0,001). Выявлен отчетливый детоксицирующий эффект вобэнзима, который проявлялся уменьшением уровня эндогенной интоксикации по данным ОП как на клеточном, так и на организменном уровне [18] (табл. 1).
Параллельно уменьшению уровня эндо генной интоксикации данный лечебный комплекс оказывал положительное влияние на редокс-систему глутатиона. В частности, была отмечена тенденция к снижению активности ГТ на клеточном и организменном уровне, нормализация показателя ГР (р < 0,01) (рис. 4, 4а). Также было отмечено улучшение процессов ПОЛ с нормализацией уровня МДА эритроцитов к концу лечения (р < 0,05). Катамнестические наблюдения в течение 12 месяцев показали, что большинство детей, получавших вобэнзим (71%), сохраняли клинический эффект. Показатели цитолиза и мезенхимального воспаления, иммунных реакций не имели отрицательной динамики и оставались на достигнутом после лечения уровне. Стойкое улучшение клинико-биохимических и иммунных показателей было сопряжено с отсутствием ухудшения серологических параметров. Стабилизация заболевания при включении вобэнзима была отмечена в 2,7 раза чаще, чем на базисной терапии [23]. На базе Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии были проведены исследования вобэнзима при лечении синдрома мальабсорбции, в т.ч. связанном с целиакией и муковисцидозом. Помимо нормализации переваривания и всасывания, отмечено достоверное улучшение основных показателей иммунитета и ряда биохимических параметров, в т.ч. ПОЛ и уровня протеиназ сыворотки крови [7]. Таким образом, системная энзимотерапия и в частности вобэнзим являются перспективными направлениями терапии при некоторых проблемах педиатрической гастроэнтерологии. Вобэнзим позволяет проводить многоцелевую монотерапию, оказывать влияние на ключевые патофизиологические механизмы развития и хронизации заболеваний, сочетая в себе достаточную эффективность с хорошей переносимостью даже при длительном применении.
Литература:
Версия для печати |
|
