Med74.RU – медицинский портал Челябинска Полная версия

Медицинская энциклопедия

Гипертиреоз

Гипертиреоз - синдром, обусловленный избытком тиреоид-ных гормонов в крови.

Этиология

  • Зоб диффузный токсический (болезнь Грейвса) - наиболее частая причина гипертиреоза
  • Зоб узловой токсический (болезнь Пламмера) наблюдают реже, чем болезнь Грейвса, и обычно у более пожилых лиц
  • Подострый тиреоидит (тиреоидит де Кервёна) способен вызвать преходящий гипертиреоз
  • Искусственный гипертиреоз может быть следствием бесконтрольного приёма тиреоидных гормонов
  • Редкие причины гипертиреоза:
  • Опухоли гипофиза с избыточной секрецией ТТГ (например, синдром Труэлля-Жюнё. или гипертиреоз акромегалоидный с гиперостозом - сочетание диффузного гиперостоза свода черепа, акромегалии и признаков гиперфункции щитовидной железы, обусловленное увеличенной секрецией аденогипофизом СТГ и ТТГ)
  • Тератомы яичников, вырабатывающие тиреоидные гормоны (струма яичника)
  • Гиперпродукция гормонов щитовидной железой после избыточного введения в организм йода (синдром йод-базедов).

    Патогенез

  • Тиреоидине гормоны увеличивают потребление кислорода тканями, повышая образование тепла и энергетический обмен
  • Повышается чувствительность тканей к катехоламинам и симпатической стимуляции
  • Увеличивается превращение андрогенов в эстрогены в тканях и возрастает содержание циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, что повышает соотношение эстрогенов к андрогенам. Эти гормональные изменения могут вызвать гине-комастию у мужчин
  • Быстрое разрушение кортизола под влиянием тиреоидных гормонов обусловливает клиническую картину гипокор-тицизма (обратимая надпочечниковая недостаточность).

    Факторы риска

  • Отягощённый семейный анамнез
  • Женский пол
  • Аутоиммунные заболевания.

    Клиническая картина

  • Изменения метаболизма
  • Наблюдают повышение основного обмена и снижение веса, несмотря на хороший аппетит и достаточный приём пищи
  • Потливость и непереносимость тепла отражают наличие повышенного теплообразования
  • Нередко - обратимая гипергликемия.
  • Увеличение щитовидной железы
  • При диффузном токсическом зобе увеличение равномерное, над железой может выслушиваться сосудистый шум
  • При узловом токсическом зобе обычно выявляют один или несколько узелков. Различают 5 степеней увеличения щитовидной железы
  • I - железа не визуализируется при осмотре, пальпируется перешеек
  • II - железа визуализируется при глотании, пальпируются боковые доли
  • III - железа визуализируется при осмотре
  • IV - визуализируется зоб, изменена конфигурации шеи
  • V - зоб гигантских размеров.
  • Сердечно-сосудистые эффекты:
  • ЧСС увеличивается; возникает стойкая синусовая тахикардия с частотой 120 в мин и более (не исчезающая во время сна и плохо поддающаяся лечению сердечными гликозидами) - больной ощущает сердцебиения в области шеи, головы и живота
  • Другие аритмии вследствие увеличения возбудимости миокарда, например, мерцание и трепетание предсердий
  • Тенденция к повышению систолического АД и снижению диастолического АД (большое пульсовое давление)
  • Симптомы хронической сердечной недостаточности.
  • Симптомы со стороны ЖКТ
  • Повышенный аппетит
  • Запоры или диарея
  • Приступы болей в животе
  • Возможна рвота
  • В тяжёлых случаях - обратимое поражение печени (увеличение размеров, болезненность, возможна желтуха).
  • Изменения кожи и волос. Кожа тёплая и влажная вследствие вазодилатации периферических сосудов и повышенного потоотделения. Характерны тонкие, шелковистые волосы, возможна ранняя седина.
  • Воздействие на ЦНС. Эмоциональная лабильность, беспокойство и мелкоразмашистый тремор.
  • Расстройства половой сферы
  • У женщин - нарушение менструального цикла (вплоть до аменореи)
  • У мужчин - снижение потенции, возможна гинекомастия.
  • Мышечная слабость и утомляемость (вследствие сопутствующего гипокортицизма).
  • Офтальмопатия - аутоиммунное поражение глаз (как правило, двустороннее), обусловленное образованием специфических иммуноглобулинов и характеризующееся отёком пери-орбитальных тканей
  • Гневный взгляда отставание века (т.е. медленное закрытие верхнего века при движении глаз вниз с обнажением склеры между веком и роговицей) отмечают при любой форме гипертиреоза
  • Истинный тиреотоксический экзофтальм наблюдают только при диффузном токсическом зобе (примерно в 50% случаев) как следствие мукоидной и клеточной инфильтрации внеглазных мышц
  • Отмечают конъюнктивит и воспаление окружающих тканей. Больной может предъявлять жалобы на слезотечение, раздражение глаз, боль и удвоение предметов.
  • Претибиальная микседема (в 3-4% случаев) - одно- или двустороннее чётко очерченное уплотнение багрово-синюшного цвета на переднемедиальных поверхностях голеней.

    Лабораторная диагностика

  • Повышение концентрации в сыворотке общих Т4 и Т3
  • Увеличение поглощения Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой (снижение при подостром тиреоидите и синдроме йод-базедов)
  • Уровень ТТГ сыворотки низкий (высокий при гипофизарном происхождении гипертиреоза)
  • Гипохолестеринемия
  • Умеренная гипергликемия.
  • Препараты, влияющие на результаты

  • Андрогены
  • Эстрогены
  • Гепарин
  • Соединения, содержащие йод
  • Фенитоин (дифенин)
  • Рифампин
  • Салицилаты.

    Дифференциальный диагноз

  • Ревматический миокардит
  • Туберкулёзная интоксикация.

    ЛЕЧЕНИЕ

    Диета.

    Достаточное содержание белков, жиров и углеводов, восполнение недостатка витаминов (фрукты, овощи) и минеральных солей (молоко и молочнокислые продукты как источник солей Са). Ограничивают продукты и блюда, возбуждающие ССС и ЦНС (крепкий чай, кофе, шоколад, пряности). Лекарственная терапия

    Препараты выбора

  • Начальное лечение проводят до клинического улучшения (достижения эутиреоидного состояния).
  • Метимазол (мерказолил) - 15-60 мг/сут в 1-2 приёма, детям 20-30 мг/сут в 3 приёма (детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут).
  • Пропилтиоурацил (пропицил) - взрослым 100-900 мг/сут внутрь в 3 приёма (беременным не более 300 мг/сут); предпочтителен у пожилых, при заболеваниях сердца, тиреоток-сических кризах, у беременных и кормящих женщин; детям: старше 10 лет 50-100 мг/сут в 3 приёма или 5-7 мг/кг/сут; от 6 до 10 лет 50-150 мг/сут в 3 приёма или 5-7 мг/кг/сут.
  • Метимазол (мерказолил) - взрослым 15-60 мг 1 р/сут, детям от 6 до 10 лет 0,4 мг/кг 1 р/сут.
  • Поддерживающее лечение проводят в течение 1 года и более
  • Мерказолил - взрослым 5-30 мг/сут ежедневно (беременным не более 20 мг/сут), детям 0,2 мг/кг/сут ежедневно
  • Пропилтиоурацил - взрослым 50-600 мг/сут в 2 приёма, детям 50 мг 2 р/сут (или 1 /2-1/3 начальной дозы).
  • Лечение тиреотоксического криза (с. 413).
  • Дополнительные препараты
  • Радиоактивный йод (Ш1) предпочтителен при узловом токсическом зобе, а также при диффузном токсическом зобе у больных старше 40 лет
  • Про-пранолол (анаприлин) 40-240 мг/сут внутрь ежедневно до снижения концентрации тиреоидных гормонов (для ослабления симптомов - снижения тахикардии и АД).
  • Противопоказания
  • Радиоактивный йод - беременность, кормление грудью, детский возраст
  • Пропранолол - сердечная недостаточность, бронхиальная астма, хронический бронхит, беременность, гипогликемия.
  • Меры предосторожности
  • Мерказолил и Пропилтиоурацил могут вызвать дерматит, агранулоцитоз (менее вероятен при применении мерказолила менее 40 мг/сут) или оказать гепатотоксическое действие. Следует предупредить пациента о необходимости немедленного прекращения приёма препарата при возникновении лихорадки, болей в горле или язв в полости рта. Лечение возобновляют только после нормализации количества лейкоцитов крови
  • При лечении радиоактивным йодом часто развивается гипотире-оз; при назначении беременным у плода возможны гипотиреоз или нарушение развития
  • При применении препаратов йода возможно развитие тиреоидита, конъюнктивита, кожных сыпей, а также синдрома йод-базедов.
  • Лекарственное взаимодействие
  • Препараты йода, калия йодид ослабляют действие антитиреоидных препаратов
  • Мерказолил и про-пилтиоурацил могут изменить эффективность пероральных антикоагулянтов
  • По мере развития эффекта антитиреоидных препаратов возможно повышение концентрации дигитоксина и дигоксина в плазме крови. Альтернативные препараты. Йоподат натрия (билимин) 500 мг внутрь 4 р/сут.Хирургическое лечение. Метод выбора - двусторонняя субтотальная резекция щитовидной железы (тиреоидэктомия) после приведения больных в эутиреоидное состояние (см. выше)
  • Показания
  • Увеличение щитовидной железы IV-V степени
  • Безуспешность медикаментозной терапии (не достигнута ремиссия в течение 1 года лечения у взрослого или 3 мес у ребёнка
  • Аллергическая реакция на антитирео-идные препараты
  • Противопоказания к лечению радиоактивным йодом (у женщин детородного возраста, в связи с возможным тератогенным или канцерогенным эффектом радиоактивного йода)
  • Преимущества операции
  • Быстрый эффект
  • Высока вероятность успеха; большинство больных излечивается полностью
  • Значительно реже, чем после лечения радиоактивным йодом, развиваются осложнения
  • Недостатки операции
  • Больного необходимо госпитализировать
  • Анестезия и само оперативное вмешательство имеют определённый риск осложнений.

    Наблюдение

  • Функциональные тесты щитовидной железы следует проводить 2 р/год
  • Общий анализ крови и функциональные пробы печени
  • После проведения терапии радиоактивным йодом необходимо контролировать функцию щитовидной железы через 5 нед, 12 нед, 6 мес и затем при эутиреоид-ном состоянии - ежегодно.

    Осложнения

  • Тиреотоксический криз, гипопаратиреоз, повреждение возвратного гортанного нерва и гипотиреоз при субтотальной резекции щитовидной железы t Снижение остроты зрения и лагофтальм вследствие тяжёлой офтальмопатии
  • Поражение сердца в пожилом возрасте.

    Беременность

  • Лечение проводят малыми дозами мерказолила из-за повышенного риска самопроизвольных абортов и преждевременных родов
  • Гипертиреоз часто развивается во время беременности и рецидивирует после родов
  • Терапия радиоактивным йодом абсолютно противопоказана.

    Синоним. Гипертиреоидизм
    См. также Зоб диффузный токсический, Зоб узловой токсический, Криз тиреотоксический 

    Примечания

  • В отличие от США, в России хирургическое лечение гипертиреоза применяют достаточно широко. Операции показаны, в частности, из-за онкологической настороженности больным с узловым или диффузным токсическим зобом, а также в случае диффузного токсического зоба, не излеченого антитиреоидными препаратами в течение 4-6 мес. Частота злокачественных новообразований щитовидной железы со времени чернобыльской катастрофы значительно возросла: опухоли обнаруживают у 8-10% больных, перенёсших операцию на щитовидной железе
  • Показания к операциям на щитовидной железе значительно изменились со времён первых подобных вмешательств (предложил Кдхер в конце XIX столетия; в России НИ Пирогов в 1849 г. впервые выполнил хирургическое вмешательство по поводу зоба). Первоначально оперативное вмешательство применяли для ликвидации синдрома сдавления при гигантских эндемических зобах, при лечении тиреотоксикоза и злокачественных новообразований щитовидной железы.


  • Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.

     

    Copyright © 2005-2020 Med74.RU Челябинск

    Яндекс.Метрика
     
    ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА