Медицинская энциклопедия
Пневмония бактериальная
Бактериальная пневмония - острый или хронический воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей бактериальной этиологии. Инфекция может быть внебольничной или госпитальной (у больных, находившихся в стационаре по крайней мере в течение 72 ч).
Частота
236,2 случая на 100000 подростков 15-17 лет 522,8 случая на 100 000 населения до 14 лет Внебольничная пневмония -1200 случаев на 100 000 населения в год Госпитальная пневмония -800 случаев на 100000 госпитализаций в год. Преобладающий возраст - моложе 20 и старше 60 лет. Преобладающий пол - мужской.
Этиология
Streptococcus pneumoniae - наиболее часто Наето-philus influenzae Staphylococcus aureus Moraxellacatarrhalis(Bran-hamella catarrhalis) Pseudomonas aeruginosa E. coll Анаэробные микроорганизмы Атипичные пневмонии (с. 687).Факторы риска
Недавно перенесённая ОРВИ Почечная недостаточность Сердечно-сосудистые заболевания ХОЗЛ Иммуноде-фицитные состояния: сахарный диабет, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования Факторы риска госпитальной пневмонии ИВЛ Ранний послеоперационный период Дисбак-териоз Факторы риска аспирационной пневмонии Нарушения сознания Судорожные припадки Заболевания ЦНС Общий наркоз Рефлюкс-эзофагит Дисбактериоз. Патогенез. Пути проникновения инфекции - гематогенный и брон-хогенный (аспирация из ротоглотки, вдыхание инфицированного воздуха). Бронхогенный путь инфицирования ведёт к образованию перибронхиальных инфильтратов, гематогенный - к развитию интерсти-циальных очагов воспаления.
Патоморфология. Сегментарное, долевое или многоочаговое пе-рибронхиальное уплотнение со стадиями красного (внутриальвеоляр-ная экссудация и диапедез эритроцитов), а затем серого (фиброзная организация внутриальвеолярного экссудата) опеченения.
Клиническая картина
Жалобы Кашель со слизисто-гнойной (иногда - ржавой) мокротой Боли в груди при дыхании (при сопутствующем плеврите). Интоксикационный синдром Лихорадка Тахикардия Тахипноэ Гипергидроз Миалгии Головные боли. Данные объективного исследования Цианоз Перкуссия: притупление перкуторного звука, обусловленное инфильтратом или плевритом Аускультация Высокотональные хрипы в конце выдоха, обусловленные заполнением альвеол жидкостью Низкотональные хрипы в начале или середине вдоха, обусловленные наличием секрета в воздухоносных путях Ослабление дыхания над зоной скопления плеврального выпота Шум трения плевры при сухом плеврите. Нарушение сознания (в тяжёлых случаях, например дезориентация и беспокойство) и менингеальные знаки. Изменения со стороны ЖКТ Боли в животе Анорексия. Лабораторные исследования
Лейкоцитоз со сдвигом лейкофор-мулы влево Гипонатриемия Повышение уровня трансаминаз Бактериологическое исследование крови для выявления возбудителя (положительный результат у 20-30% пациентов с внебольничной пневмонией, особенно до начала антибактериальной терапии) Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мокроты с окрашиванием её по Грому Бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоальвеолярном лаваже и плевроцен-тезе Исследование иммунного статуса у лиц с предполагаемым иммунодефицитом. Специальные исследования
Рентгенография органов грудной клетки На обзорной рентгенограмме - участки инфильтрации лёгочной ткани различной формы, размеров и локализации Рентгенограммы при положении больного лёжа - для выявления эмпиемы или плеврита КГ лёгких проводят при подозрении на деструкцию или новообразование Бронхоскопия - при подозрении на опухоль, кровотечение, при затяжном течении Исследование ФВД - для дифференциальной диагностики с синдромом респираторного дистресса.
Дифференциальный диагноз
Пневмонии небактериальной этиологии (вирусные, грибковые, вызванные простейшими) Туберкулёз Инфаркт лёгкого Облитерирующий бронхиолит Контузия лёгких Лёгочные васкулиты Острый саркоидоз Гиперчувствительный пневмонит. ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В
Ограничение углеводов до 200-250 r/сут, поваренной соли до 4-6 г/сут и увеличение продуктов, богатых солями кальция (молочные продукты) Введение достаточного количества витамина С и жидкости (1 500-1 700 мл/сут) Необходимо насыщение диеты продуктами, богатыми витамином Р (черноплодная рябина, шиповник, чёрная смородина, лимоны) Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мясо, рыба, дрожжи, отвар из пшеничных отрубей), препятствует подавлению антибиотиками микрофлоры кишечника Продукты, богатые никотиновой кислотой Витамин А и (3-каротин (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендуют фруктовые и овощные соки Пища назначается в измельчённом и жидком виде, приём пищи 6-7 р/сут Энергетическая ценность от 1 600 ккал/сут с повышением по мере выздоровления до 2 800 ккал/сут. Тактика ведения
Показания к госпитализации Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 3 сут, длительное сохранение интоксикационного синдрома Возраст младше 16 или старше 60 лет Поражение 2 и более сегментов лёгкого Неудовлетворительные бытовые условия Подозрение на деструкцию лёгких Наличие сопутствующих заболеваний бронхолёгочной или сердечно-сосудистой системы, недостаточность кровообращения Па и выше, сахарный диабет, тиреотоксикоз Антибактериальную терапию проводят с момента постановки диагноза, но после бактериоскопи-ческого и бактериологического исследования мокроты. Примечание. При температуре тела ниже 38 °С в течение 24-48 ч, стабилизации клинической картины, тенденции к нормализации анализа крови, а также отсутствии нарушений всасывания в ЖКТ можно перейти с парентерального пути введения антибиотика на пероральный.
Лекарственная терапия
Антибактериальная терапия (первые дни заболевания до получения результатов бактериологических исследований) -эмпирическая (воздействие на предполагаемый возбудитель) При внебольничных пневмониях - натриевая соль бензил-пенициллина 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 ч, амбулаторно -аугментин, ампициллин+сульбактам При внебольничных пневмониях у пациентов молодого возраста - эритромицин по 500 мг внутрь каждые 6 ч (или спиромицин, или кларит-ромицин). Препараты резерва - производные фторхиноло-на (например, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 р/сут) или азит-ромицин по 500 мг/сут в течение 3 сут (при непереносимости эритромицина и у курильщиков для воздействия на Н. influenzae) При внебольничных пневмониях у пациентов пожилого возраста - цефалоспорины II поколения (например, цефуроксим, цефотаксим по 2 г каждые 4-6 ч), или аугментин по 375-750 мгЗ р/сут, или уназин 1,5-12 г/сут в 3-4 приёма При подозрении на аспирационную пневмонию - цефалоспорины III поколения (например, цефтази-дим по 2 г в/в каждые 8 ч, цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч) или аминогликозиды (гентамицин 1,5-2 мг/кг каждые 8 ч или 4-5 мг/кг 1 р/сут) в сочетании с метронидазолом (по 1,5 г/сут в/в капельно) При пневмониях у пациентов с иммунодефицитными состояниями (например, при сопутствующем сахарном диабете, длительном лечении глюкокор-тикоидами) - сочетание препарата из группы пенициллина и ингибитора р-лактамазы, аминогликозида и производного фторхинолона или имипенем При госпитальной пневмонии - аминогликозиды, производные фторхинолона. При предполагаемом поражении Pseudomonas aeruginosa - цефалоспорины III поколения (например, цефтазидим) или азло-циллин в сочетании с аминогликозидами. При предполагаемом поражении резистентными штаммами Staphylococcus aureus - ванкомицин по 1 г в/в каждые 12 ч. После получения результатов бактериологических исследований. При поражении пневмококками - бензилпенициллина натриевая соль 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 ч, эритромицин 500 мг каждые 6 ч, рокситромицин 150 мг 2 р/сут или ази-тромицин 500мг 1 р/сут. При резистентных штаммах -цефотаксим, цефтриаксон, тиенам или имипенем. При поражении Н. influenzae - бисептол-480 (ко-тримок-сазол по 2 таблетки каждые 12 ч. Препараты резерва: цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим 0,25-1 г в/в каждые 12 ч, цефаклор 0,5-1 г внутрь каждые 6 ч), хлорамфе-никол (левомицетин) 0,5-1 г каждые 6 ч, аугментин. При поражении Staphylococcus aureus - оксациллин 6-10 г/ сут, нафциллин), цефалоспорины I поколения или клинда-мицин по 600-800 мг в/в каждые 6-8 ч. При метициллин-резистентных штаммах - ванкомицин. При поражении Klebsiella - аминогликозиды, цефалоспорины III поколения (цефотаксим по 2 г в/в каждые 6 ч, цефтазидим по 2 г в/в каждые 8 ч; цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолона (ципрофлокса-цин по 500-750 мг 2 р/сут), имипенем по 1 г 2 р/сут. При поражении Е. coli - аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений.
Альтернативные препараты: производные фторхинолона, имипенем, хлорамфеникол (левомицетин). При поражении Pseudomonas aeruginosa - сочетание аминогликозида и карбенициллина или цефтазидима, азлоциллин, мезлоциллин или имипенем. При поражении Enterococci - сочетание ампициллина и гентамицина. При поражении Moraxella catarrhalis - цефалоспорины II поколения или аугментин, бисептол, кларитромицин. При поражении хламидиями, микоплазмами, легионеллами (с. 687). При поражении Acinetobacter - имипенем или аминогликозиды, бисептол. Отхаркивающие средства Средства, стимулирующие отхаркивание Препараты прямого действия, например калия йодид Препараты рефлекторного действия, например настой травы термопсиса, препараты из корня солодки и др. Муко-литические препараты, например ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол.Оксигенотерапия для пациентов с цианозом, гипоксией, одышкой.
Контроль эффективности лечения
Клинические показатели Лихорадка Одышка Кашель Рентгенологическая динамика (отстаёт от клинической) Бактериологическое исследование мокроты - при неэффективности лечения. Осложнения
Эмпиема плевры Абсцесс лёгкого Синдром респираторного дистресса взрослых.
Профилактика
Профилактика аспирации у лежачих больных Рациональное использование антибиотиков Ежегодная вакцинация против гриппа лиц из групп высокого риска Поливалентная пневмококковая вакцина (в России в настоящее время отсутствует) рекомендована людям старше 65 лет и детям старше 2 лет со следующими факторами риска: Дисфункция селезёнки или аспления Лимфогранулематоз Множественная миелома Цирроз печени Хронический алкоголизм Почечная недостаточность Иммунодефицит.
Возрастные особенности
Дети Преобладает очагово-сливной характер поражения Частый возбудитель - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa В клинике - острое начало; тяжёлая интоксикация на фоне слабого (или отсутствия) болевого синдрома; выраженная аускультативная картина Динамика на фоне антибактериального лечения - быстрый положительный эффект Высокая смертность у детей до 1 года Пожилые и старики: заболеваемость и смертность повышены в возрасте старше 70 лет, особенно при сопутствующей патологии или наличии факторов риска.
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.
