Медицинская энциклопедия
Опухоль, стадии
Стадия злокачественного роста - прогностически важное понятие, отражающее конкретные степени злокачественности и агрессивности опухоли. Определение стадии новообразованиявключает оценку его размера, степени поражения регионарных лимфатических узлов, наличия или отсутствия отдалённых метастазов.
Цели
Оценка прогноза. Стадия опухоли играет существенную роль при оценке прогноза. Все используемые в настоящее время классификации опухолей указывают на самый благоприятный прогноз в 1 стадии заболевания. В последующих стадиях прогноз прогрессивно и значительно ухудшается Выбор оптимального лечения. Распределение всех солидных опухолей по стадиям основано, главным образом, на анатомическом размере новообразования; определение стадии болезни играет решающую роль в выборе последовательности местного, регионарного и системного подходов к лечению, а также при составлении плана комбинированной терапии Классификация. Определение стадии обеспечивает единую систему классификации опухолей, что облегчает анализ данных в клинической литературе. Классификация TNM. Основа при определении стадий для всех солидных опухолей - анатомический размер новообразования. Различия в биологии опухолей препятствуют созданию универсальной классификации, применимой для всех видов новообразований. Система TNM принята Международным противораковым союзом и основана на трёх обязательных критериях: Т (tumor) - распространение первичной опухоли; N (nodulus) - состояние регионарных, а при некоторой локализации и юкстарегионарных лимфатических узлов; М (metastasis) - наличие или отсутствие отдалённых метастазов. К этим компонентам добавляют цифры, указывающие на распространённость злокачественного процесса.
Т - первичная опухоль; T.s - преинвазионная карцинома (carcinoma in situ); T0 - первичная опухоль не определяется; Т,, Т2, Т3, Т4 - увеличение (разрастание) первичной опухоли различных степеней; Тх - размеры и местное распространение первичной опухоли не поддаются оценке. N - регионарные лимфатические узлы: N0 - признаки метастатического поражения лимфатических узлов отсутствуют, N, N2, N3 - степени поражения метастазами регионарных лимфатических узлов, N4 - метастазы в юкстарегионарных лимфатических узлах, Nx - состояние лимфатических узлов не определяется. М - отдалённые метастазы: М0 - признаки отдалённых метастазов отсутствуют; Mj - наличие отдалённых метастазов. Показатель М, может быть дополнен в зависимости от локализации метастазов следующими символами: лёгкие - PUL; кости - OSS; печень - HEP; головной мозг. - BRA; лимфатические узлы -LYM; костный мозг - MYL; плевра - PLE, кожа - SKI; глаз -EYE; метастазы в другие органы - ОТН; Мх - отдалённые метастазы не поддаются оценке.
Группировка в стадии. Определение стадии необходимо для выбора адекватного лечения и оценки прогноза. Позволяет представить результаты в стандартизованной форме, что даёт возможность интерпретировать заключения, касающиеся лечебных процедур и их результатов
Стадия 0: T.s, N0, M0 Стадия 1: Т,, N0, М0 Стадия 2: Т2 или Т,, N0, М0 Стадия 3: Т,_3, NH2, M0 Стадия 4: любая Т и любые N при наличии М,.
Патогистологическая классификация pTNM
рТ - первичная опухоль: рТ. - преинвазионная карцинома (carcinoma in situ); pT0pT0 - при гистологическом исследовании признаки первичной опухоли не обнаружены; рТ(, рТ2, рТ3, рТ4 - степени распространения первичной опухоли, установленные во время хирургического вмешательства и гистологического исследования препарата; рТ, - степень инвазии опухоли не определяется во время операции и при гистологическом исследовании. pN - регионарные лимфатические узлы: pN0 - инвазия регионарных лимфатических узлов отсутствует; pN(, pN2, pN3 - степени инвазии регионарных лимфатических узлов; pN4 - инвазия юкстарегионарных лимфатических узлов; pNx - степень инвазии не поддаётся оценке. рМ - отдалённые метастазы: рМ0 - отдалённые метастазы отсутствуют; рМ, - имеются отдалённые метастазы; рМх - отдалённые метастазы не поддаются определению. Дополнительные символы TNM G - степень дифференцировки опухолевых клеток: G, - высокая; 02 - средняя; G3 - низкодифференцированная или недифференцированная опухоль; G,. - степень дифференцировки не поддаётся оценке. L - инвазия лимфатических сосудов: L0 - нет признаков инвазии; Ц - инвазия поверхностных лимфатических сосудов; L2 -инвазия глубоких лимфатических сосудов; Ц - инвазия лимфатических сосудов не установлена. V - инвазия вен: V0 - вены не содержат опухолевых клеток; V, -опухолевые клетки обнаружены в близлежащих венах; V2 - опухолевые клетки обнаружены в отдалённых венах; Vx - инвазия вен не поддаётся оценке. г - рецидив (ставят перед соответствующим обозначением). Р - глубина прорастания опухоли в стенку кишки (определяют при гистологическом исследовании операционного препарата): Р, -опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку кишки; Р2 -опухоль инфильтрирует подслизистую оболочку, но не инфильтрирует мышечную оболочку кишки; Р3 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку прямой кишки (без поражения серозной оболочки); Р4 - опухоль прорастает все оболочки стенки кишки и выходит за её пределы. Клиническая классификация включает все имеющиеся данные, в т.ч. результаты диагностики, полученные до начала лечения с помощью физикальных методов, рентгенографии и МРТ, лабораторных тестов, эндоскопии, биопсии и других инвазивных и неинвазивных методов. Методы исследования выбирают в соответствии с течением опухолевого заболевания и особенностями клинических проявлений. Для устранения ошибок при определении стадии Американский Противораковый Союз выделил в классификации следующие 3 уровня (типа).
Биопсийная. Получение ткани для гистологического изучения обязательно. Поэтому при диагностике и лечении рака всегда проводят биопсию. Существует несколько типов биопсий. Аспирационная. В опухоль вводят тонкую иглу, клетки засасывают и помещают на предметные стёкла. Пункционная. В опухоль вводят толстую иглу и берут столбик ткани. Поскольку при пункционной биопсии берут гораздо больше ткани, чем при аспирационной, то более вероятны осложнения (например, кровотечение), но образец больше и диагноз точнее. Инцизионная. Удаляют поверхностную или доступную часть опухоли. Проводят с целью постановки диагноза перед началом лечения. Эксцизионная. Полностью удаляют небольшую отдельную опухоль без широкого поля здоровых тканей; применяют, когда локальное удаление не осложнит лечение. Патогистологическая (постхирургическая) классификация основана на данных, полученных до начала лечения, но дополненных сведениями, полученными при хирургическом вмешательстве и исследовании операционного материала.Повторная классификация применяется для оценки опухоли перед дополнительным лечением, если предшествующая терапия была неэффективна. ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ
Доброкачественные опухоли средостения обнаруживают чаще, чем злокачественные (4:1). Среди доброкачественных опухолей наиболее часты тератомы и невриномы, а среди злокачественных - опухоли лимфоидной ткани. В переднем средостении опухоли регистрируют в 2 раза чаще, чем в заднем.
Классификация
Доброкачественные опухоли Тимомы Тератомы Нейрогенные опухоли (невриномы) Соединительнотканные опухоли (липомы, хондромы) Сосудистые опухоли (гемангионы) Б-ронхогенные кисты Перикардиальные кисты Злокачественные опухоли Лимфомы Герминомы Нейробластомы. Опухоли переднего средостения
Дермоидные кисты (тератомы) Частота. Тератомы чаще выявляют у подростков. В 80% случаев эти опухоли доброкачественные Этиология. Тератомы исходят из того же эмбрионального глоточного кармана, что и вилочковая железа (III-IV пары) Патологическая анатомия. В состав тератомы входят производные всех зародышевых листков, включая элементы эктодермального, энтодермального и мезодермального происхождения Диагноз. Тератомы диагностируют рентгенографически. На снимках они выглядят как гладкостенные кисты или плотные гомогенные тени, часто с кальцинированными стенками. Внутри опухоли можно обнаружить самые различные структуры (например, зубы). До развития инфекционных осложнений или злокачественных изменений эти кисты обычно бессимптомны Лечение: торакотомия, полное удаление опухоли. Тимомы (опухоли вилочковой железы) Частота. Среди опухолей передневерхнего отдела средостения, поражающих взрослых, тимомы обнаруживают чаще всего. Тимомы могут возникать в любом возрасте, чаш.е в 50-60 лет. Около 40-50% больных с тимомами имеют сопутствующую тяжёлую псевдопаралитическую миастению Патологическая анатомия Опухоли тимуса по клеточной природе могут быть лимфоидными, эпителиальными, веретеноклеточными или смешанными 2/3 типом расценивают как доброкачественные; из них 10% представлено простыми кистами При эпителиальных тимомах прогноз неблагоприятный, при веретено-клеточных тимомах - значительно лучше Легче всего отличить доброкачественную опухоль от злокачественной по её наклонности к поражению смежных тканей. Доброкачественные опухоли инкапсулированы. Злокачественные опухоли инвазивны, они прорастают в близлежащие органы или плевральные полости. Отдалённое метастазирование возникает относительно редко Диагноз У большинства пациентов с тимомами симптоматики нет; опухоль обнаруживают случайно при рентгенографии органов грудной клетки. Появление симптоматики обусловлено инвазией злокачественной опухоли. Возникают боль в груди, одышка и синдром верхней полой вены Помогают диагностике аномалии, выявленные при рентгенографии, КТ или МРТ органов грудной клетки; сопутствующая тяжёлая псевдопаралитическая миастения. При таких обстоятельствах необходимо исследовать средостение на наличие опухоли тимуса. Наибольшую помощь оказывает боковая рентгенография органов грудной клетки, поскольку в прямой проекции небольшие опухоли могут быть скрыты в тени больших сосудов Хирургическое лечение. Большинство опухолей тимуса удаляют через срединный стернотомический доступ (возможна торакотомия) Тимомы, не сопровождаемые тяжёлой миастенией: необходимы обследование средостения и удаление опухоли Доброкачественные опухоли удаляют Злокачественные опухоли. При возможности следует удалить все области распространения опухоли. Когда инвазирующую опухоль тимуса невозможно удалить полностью или частично, прибегают к послеоперационной лучевой терапии. Химиотерапия и иммунотерапия не дают клинического эффекта Тимомы, ассоциированные с тяжёлой миастенией, следует удалять целиком вместе с остальной частью тимуса. Соединительнотканные опухоли Частота. Занимают 3 место среди опухолей средостения Патологическая анатомия. Соединительнотканные опухоли представлены фибромами, липомами, хондромами, миксомами Диагноз. Обычно у больных жалоб нет. Диагностика соединительнотканных опухолей рентгенологическая. Опухоли локализуются как в верхних, так и в нижних отделах переднего средостения. Они часто не имеют чётких границ, капсула этих опухолей выражена не во всех отделах Лечение хирургическое Прогноз благоприятный. Опухоли заднего средостения
Нейрогенные опухоли (невриномы) Частота. Занимают 2 место среди опухолей средостения. Невриномы могут быть проявлением нейрофиброматоза (болезни фон Реклингхаузена) Этиология. Опухоли развиваются из нервных элементов симпатического ствола, ветвей блуждающего нерва, оболочек мозга и межрёберных нервов. Чаще располагаются в верхнем средостении Патологическая анатомия. Шванномы, невролеммомы, ганглионевромы, нейрофибромы Диагноз. У большинства больных с невриномами жалоб нет. При росте опухоли в просвете спинномозгового канала (в виде песочных часов) возможна неврологическая симптоматика. Диагноз устанавливают рентгенологически, при помощи КТ органов грудной клетки. На снимках опухоли выглядят как округлые чётко очерченные тени, расположенные в области рёберно-позвоночного угла. Лечение хирургическое -торакотомия, удаление опухоли Прогноз благоприятный. Сосудистые опухоли Частота. Сосудистые опухоли (гемангиомы, лимфангиомы) -достаточно редкая опухолевая патология средостения. Точных данных о частоте нет Этиология. Опухоли развиваются из элементов стенки кровеносных или лимфатических сосудов Патологическая анатомия. Опухоли представлены сосудистыми образованиями. Достаточно часто происходит их злокачественная трансформация Диагноз устанавливают рентгенологически и при помощи КТ Лечение хирургическое. Бронхогенные кисты
Частота. Выявляют достаточно редко, чаще у женщин Этиология. Развиваются из смешанных зародышевых зачатков передней кишки или трахеальнои почки Патологическая анатомия. Тонкостенные образования, заполненные прозрачным (иногда слизистым) содержимым. Стенка кисты изнутри выстлана мерцательным эпителием Диагноз. Как и все опухоли средостения, диагностируют рентгенологически Лечение хирургическое. Перикардиальные кисты обнаруживают редко. Это тонкостенные образования с прозрачным содержимым, легко разрывающиеся при выделении. Изнутри кисты выстланы однослойным плоским или кубическим эпителием, располагаются в нижних отделах средостения.
Злокачественные опухоли средостения
Лимфома. У 50% больных с лимфомами (включая болезнь Ходжкена) в процесс вовлечены медиастинальные лимфатические узлы. Из них только у 5% поражение затрагивает исключительно средостение Симптомы: кашель, боль в груди, лихорадка и потеря массы тела Диагноз подтверждают рентгенографически и биопсией лимфатических узлов. Последнюю выполняют либо при медиастиноскопии, либо при передней медиастинотомии, либо при торакоскопии Хирургическое лечение не показано. Больные подлежат комбинированной химио- и лучевой терапии. Герминомы - опухоли, происходящие из эмбриональных зачатков, нормально дифференцирующихся в сперматозоиды и яйцеклетки. Эти опухоли составляют менее 1% всех опухолей средостения. Их метастазы регистрируют в лимфатических узлах, плевре, печени, костях и забрюшинном пространстве Гистологические типы Семинома Эмбриональноклеточная саркома Тератокарцинома Хориокарцинома Эндодермальная синусная опухоль Симптомы: боль в груди, кашель и осиплость голоса при поражении возвратного гортанного нерва Диагноз. Используют различные методы лучевой диагностики (рентгенография, МРТ, КТ органов грудной клетки) Хирургическое лечение. По возможности производят полное удаление опухоли Вспомогательная терапия. Семиномы очень чувствительны к облучению. При прочих клеточных типах хорошие результаты даёт химиотерапия.
Данная информация не является руководством к самостоятельному лечению. Необходима консультация врача.
